*На основании анамнеза, физикального обследования, данных ЭКГ и рентгенографии грудной клетки;
Особенности диагностики ТЭЛА:
нет симптомов, позволяющих с абсолютной уверенностью установить наличие ТЭЛА;
отсутствие каких-либо неинвазивных диагностических признаков не исключает ТЭЛА; наличие многих из них характерно не только для ТЭЛА;
при клиническом подозрении на наличие ТЭЛА диагноз устанавливается на основании комплексной оценки совокупности неинвазивных признаков в сочетании с выполнением у некоторых больных ангиографического исследования легочной артерии.
Факторы риска появления венозного тромбоза:
хирургическое вмешательство, иммобилизация, травма;
ожирение;
пожилой возраст;
прием пероральных противозачаточных препаратов;
беременность, недавние роды;
злокачественные новообразования и химиотерапия по поводу рака;
инсульт, травма спинного мозга;
постоянный катетер в центральной вене.
Симптомы заболевания:
наиболее характерны одышка (особенно у больных без заболевания сердца и легких), боль в грудной клетке (похожая на возникающую при острой ишемии миокарда, а также появляющаяся при плеврите), кашель (возможно кровохарканье), сердцебиение, в тяжелых случаях потеря сознания;
при осмотре наиболее характерны тахикардия, тахипноэ, трескучие хрипы в легких (несоответствие выраженных проявлений дыхательной недостаточности и скудной аускультативной картины в легких), IV тон и акцент II тона на легочной артерии, а также цианоз, набухание вен шеи, гипотония и шок;
учитывать наличие факторов риска венозного тромбоза и ТЭЛА в анамнезе, а также внезапность появления симптомов;
активно выявлять признаки тромбоза вен нижних конечностей (асимметричные отеки, болезненность);
учитывать случаи сердечной недостаточности или пневмонии, плохо поддающиеся активному лечению;
требуется дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда, пневмонией, застойной сердечной недостаточностью, первичной легочной гипертензией, перикардитом, бронхиальной астмой, пневмотораксом, злокачественным новообразованием в грудной полости, переломом ребер и просто беспокойством.
ЭКГ в 12 отведениях;
признаки перегрузки правого желудочка (полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса, синдром SIQIII в отсутствие QII), смещение переходной зоны до отведения V5, инверсия зубца Т в отведениях III, aVF, V1-V4, появление мерцательной аритмии);
диагностическая ценность увеличивается при наличии нескольких признаков;
необходима также для исключения острого инфаркта миокарда.
Рентгенография грудной клетки:
характерны обеднение сосудами участка легочной ткани, увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода сосуда (при массивной ТЭЛА), периферическая треугольная тень воспаления легочной ткани над диафрагмой (в более поздние сроки при инфаркте легкого), плевральный выпот;
необходима для выявления других причин ухудшения состояния.
Выявление повышенного уровня D-димера в крови:
должно проводиться с помощью моноклональных антител;
свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов (неспецифично для ТЭЛА).
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей:
позволяет надежно диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза;
нормальный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА.
Ультразвуковое исследование сердца:
выявляет признаки перегрузки правого желудочка — дилатация и асинергия правого желудочка (гипокинез свободной стенки при нормальной сократимости верхушки, патологическое движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация, расширение легочной артерии, отсутствие или уменьшение спадения нижней полой вены при вдохе;
похожие изменения возможны при первичной легочной гипертензии, инфаркте миокарда правого желудочка, кардиомиопатии, дисплазии правого желудочка;
служит для определения тяжести заболевания и его прогноза.
Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких:
в отсутствие дефектов перфузии легочной ткани практически исключает наличие ТЭЛА;
в зависимости от выраженности дефектов перфузии легочной ткани выделяют высокую і 80%), среднюю (20 — 79%) и низкую (Ј 19%) вероятность наличия ТЭЛА.
Ангиография легочной артерии:
обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА;
является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования);
необходима в лечении ряда больных с ТЭЛА.
Применение гепарина:
необходимо во всех случаях ТЭЛА при отсутствии противопоказаний к применению антикоагулянтов (при возникновении серьезного подозрения на наличие ТЭЛА следует начинать лечение параллельно с проведением диагностического обследования);
является средством вторичной профилактики (предупреждает повторные эпизоды ТЭЛА);
при использовании нефракционированного гепарина необходимо постоянное внутривенное введение — первоначально болюс в дозе 80 ед/кг, далее инфузия с начальной скоростью 18 ед/кг за 1 ч, в последующем скорость введения подбирают таким образом, чтобы обеспечить увеличение активированного частичного тромбопластинового времени в 1,5 — 2 раза от исходного (или до 50 — 90 с);
продолжать по крайней мере в течение 5 — 7 дней.
Применение непрямых антикоагулянтов:
является средством вторичной профилактики;
начинается одновременно с инфузией гепарина;
необходимо добиться значений Международного нормализованного отношения (МНО) от 2,0 до
3,0;для появления достаточного эффекта требуется 5 — 7 дней; после достижения желаемых значений МНО инфузию гепарина можно прекратить;необходимо длительное применение (от 3 до 6 — 12 мес, возможно до 3 лет и дольше).
способна уменьшить гемодинамические последствия ТЭЛА и вероятность ее повторногоТромболитическая терапия:
возникновения;используется в сочетании с инфузией гепарина;
имеется тенденция применять тромболитическую терапию при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД, а также без проведения ангиографии легочной артерии, когда наличие ТЭЛА сомнений не вызывает (клиническое подозрение в сочетании с выраженными нарушениями перфузии легочной ткани при вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии);
может быть эффективной, если симптомы заболевания появились в предшествующие 2 нед (!);
наиболее современным режимом, разрешенным к применению в США, является инфузия 100 мг тканевого активатора плазминогена в периферическую вену в течение 2 ч.
Симптоматическое лечение:
облегчить боль;
обеспечить дыхание кислородом или временную искусственную вентиляцию легких при выраженной гипоксии;
при наличии правожелудочковой недостаточности и шоке проводить инфузию прессорных аминов (препарат первого ряда — добутамин);
для уменьшения боли в грудной клетке при возникновении перикардита можно использовать нестероидные противовоспалительные препараты ;
введение жидкости может усугубить гемодинамические нарушения.
Установка фильтра в нижнюю полую вену:
относится к мерам вторичной профилактики;
показана при документированной ТЭЛА и противопоказаниях к антикоагулянтам, неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце) используется в сочетании с механическими средствами удаления тромба из легочной артерии.
Механические средства удаления тромбов из легочной артерии:
включают способы, основанные на введении катетеров в легочную артерию, а также хирургическое вмешательство при их неудаче;
могут уменьшать гемодинамические последствия ТЭЛА;
показаны при гипотонии или правожелудочковой недостаточности, если тромболитическая терапия оказалась неэффективной или противопоказана;
имеется тенденция проводить эти вмешательства при наличии гипокинеза правого желудочка даже при нормальном АД;
наилучших результатов можно добиться до развития шока.
Комментировать