Термінальні стани та серцево-легенево-мозкова реанімація

Невідкладна допомога. Стадії та етапи сердцево-легенево-мозкової реанімації. Особливості проведення реанімаційних заходів та інтенсивної терапії при деяких причинах передчасної смерті пацієнтів.

Невідкладна допомога

Для життєдіяльності організму потрібне безперерв­не надходження та споживання ним кисню та виділення вуглекислоти. Ці процеси забезпечують системи органів дихання, кровообігу під контролем центральної нерво­вої системи. Тому їх ураження призводить до смерті. Між смертю і життям існують своєрідні перехідні стани, при яких ще не наступила смерть, але вже не може бути по­вноцінного життя ( В.А. Неговський). Такі стани назива­ють термінальними.

Зупинка життєдіяльності (смерть) може виникнути раптово (при нещасних випадках) чи передбачувано, як закономірний наслідок невиліковної хвороби.

При тривалому процесі вмирання відмічаються на­ступні етапи:

Передагонія. Фізіологічні механізми життєдіяльності організму знаходяться в стані декомпенсації: централь­на нервова система пригнічена, можливий коматозний стан; діяльність серця ослаблена, пульс нитковидний, артеріальний тиск нижчий критичного ( 70 мм.рт.ст.); функції зовнішнього дихання та паренхіматозних орга­нів порушені. Передагонія триває від кількох годин до декількох днів. За цей час стан хворого ще більш погір­шується й закінчується термінальною паузою. Хворий втрачає притомність, артеріальний тиск та пульс не ви­значаються; зупиняється дихання, рефлекси відсутні.

Термінальна пауза триває до хвилини.

Агонія (боротьба). Внаслідок виснаження центрів життєдіяльності вищого порядку виходять з-під контро­лю (активізуються) бульбарні центри та ретикулярна фор­мація. У хворого відновлюється м’язовий тонус та рефлек­си, появляється зовнішнє дихання (безладне, з участю до­поміжної мускулатури). Над магістральними артеріями пальпується пульс, може відновлюватись тонус судин — систолічний артеріальний тиск зростає до 50 — 70 мм.рт.ст. Однак в цей час метаболічні порушення у клітинах орга­нізму стають незворотніми. Швидко згоряють останні за­паси енергії, акумульовані в макроергічних зв’язках, і че­рез 20-40 секунд настає клінічна смерть.

Основні ознаки клінічної смерті:

• відсутність пульсації над магістральними артеріями (со­нною та стегновою),
• стійке розширення зіниць з відсутністю фотореакції,
• відсутність самостійного дихання.

Допоміжні ознаки:

• зміна забарвлення шкіри (мертвотно-сіра чи синюшна),
• відсутність притомності,
• відсутність рефлексів та втрата м’язового тонусу.

Важливим фактором, що впливає на тривалість клі­нічної смерті є температура оточуючого середовища. При раптовій зупинці серця клінічна смерть в умовах нормотермії триває до 5 хвилин, при мінусових темпе­ратурах — до 10 і більше хвилин. Тривалий період вми­рання значно погіршує ефективність реанімації. Біоло­гічна смерть виникає тоді, коли внаслідок незворотніх змін в організмі, та насамперед, в ЦНС, повернення до життя неможливе.

Комплекс невідкладних заходів, що здійснюють хворим в стані клінічної смерті та направлений на від­новлення життєдіяльності організму і попередження не­зворотніх порушень його органів та систем, називається реанімацією. Людина, що здійснює оживлення потерпі­лого, зветься реаніматором.

Повернути хворого до повноцінного життя можна лише при кваліфікованому та послідовному проведенні комплексу реанімаційних заходів.

ПЕРША СТАДІЯ СЕРЦЕВО-ЛЕГЕНЕВО- МОЗКОВОЇ РЕАНІМАЦІЇ.

Надання першої медичної допомоги (елементарна підтрімка життєдіяльності). Вона проводиться реаніма­тором (підготовленою людиною, не обов’язково медич­ним працівником). Після констатації клінічної смерті (на що слід затрачати не більше 7 — 8 секунд) негайно прово­дять підготовчі заходи: потерпілого вкладають горілиць на тверду основу, бажано з опущеною верхньою части­ною тулуба. Не задіяний у реанімації рятівник підіймає ноги потерпілого на 50 — 60 см доверху для відтоку від них крові та збільшенння кровонаповнення серця.

Перший етап реанімації — забезпечення прохід­ності дихальних шляхів. Реаніматор здійснює потрійний засіб (за П. Сафаром):

а) відкриває рот потерпілому та пальцем, огорнутим хустинкою (марлевою салфеткою на затискачі) звільняє його від наявних стороніх тіл та рідин (блювотних мас, харкотиння, водоростей, вставних щелеп, згустків кро­ві тощо),

б) відхиляє голову максимально дозаду, підклавши під шию імпровізований валик (напр., власне передпліч­чя). При цьому в більшості потерпілих верхні дихальні шляхи вивільняються від язика та його кореня, стаючи прохід-ними,

в)  виводить нижню щелепу допереду. Прохідність верхніх дихальних шляхів відновлюється у решти ви­падків.

Другий етап реанімації — проведення штучної вентиляції легень «рот до рота». Накривши потерпіло­му рот бинтом (носовою хустинкою), реаніматор щільно охоплює губами його рот та здійснює форсований видих. Обов’язкова умова — відхилена дозаду голова потерпілого, його ніздрі затиснуті великим та вказівним пальцями (щоб повітря не верталось назад), об’єм видиху для дорослих повинен становити 800 — 1000 мл. Під час вдування повітря реаніматор краєм ока слідкує за рухами грудної клітки по­терпілого. При правильному проведенні вентиляції відбу­вається її безшумна екскурсія. Здійснивши 3 — 5 видихів, ря­тівник проводить наступний етап реанімації.

Третій етап реанімації — закритий масаж серця. Знаходячись збоку від потерпілого, реаніматор кладе китицю однієї руки на нижню третину грудини, строго посередині, так, щоб пальці були підняті вверх та розмі­щувались паралельно до ребер. Зверху він накладає ки­тицю другої руки і, ритмічно натискуючи, зміщує груди­ну в сагітальному напрямку на глибину 3 — 5 см. Часто­та натискувань — 60 у хвилину. Обов’язкова умова: при натискуванні пальці китиці слід підняти вверх для попе­редження перелому ребер, руки випрямити у ліктьових суглобах. Масаж серця, таким чином, здійснюється ма­сою тулуба реаніматора. В подальшому він проводить почергово вдування повітря та натискування на груди — ну у співвідношенні 1 : 4.

Ознаки правильного проведення реанімаційних за­ходів: звуження зіниць, нормалізація забарвлення шкіри, відчуття під пальцями артеріальної пульсації, синхронної з  масажем; іноді навіть визначається артеріальний тиск. У деяких випадках може відновитись серцева діяльність.

Ці міроприємства слід проводити до прибуття спеці­алізованої лікарської бригади.

ДРУГА СТАДІЯ РЕАНІМАЦІЇ СЕРЦЕВО- ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВОЇ РЕАНІМАЦІЇ

Надання спеціалізованої медичної допомоги (по­дальша підтримка життєдіяльності). Проводиться із застосуванням контрольно-діагностичної, лікуваль­ної апаратури та медикаментозних середників, лікаря­ми — професіоналами. Реанімаційна бригада забезпечує вже більш ефективну штучну вентиляцію легень — руч­ним портативним чи стаціонарним апаратом ШВЛ через маску, повітрепровід чи інтубаційну трубку повітряно- кисневою сумішшю. Під контролем ларінгоскопа порта­тивним чи електричним відсмоктувачем більш ефектив­но очищують дихальні шляхи. При наявності спеціаль­ного масажера можна здійснювати закритий масаж сер­ця апаратним способом.

На цій стадії почергово проводяться такі етапи реа­німації.

Перший етап — оцінка виду зупинки кровообігу. Для адекватної медикаментозної терапії потрібно діа­гностувати функціональний стан серця потерпілого. Для цього хворому підключають електрокардіограф (карді- оскоп) у другому відведенні та реєструють криву.

Існують такі види зупинки кровообігу: асистолія, фі­бриляція, «неефективне серце».

При асистолії’ на ЕКГ реєструється пряма лінія.

Фібриляція шлуночків проявляється частим хао­тичним скороченням окремих волокон міокарда висо­ко-, середньо- та дрібнохвилевої амплітуди.

«Неефективне серце» (наявність на ЕКГ шлуночко- вого комплекса з відсутністю насосної функції серця) без відповідної корекції швидко переходить у фібриля­цію, яка, в міру зниження енергетичних субстратів міо­карда, закінчується асистолією.

Другий етап — медикаментозна терапія. При всіх видах зупинки кровообігу застосовують розчини адре­наліну гідрохлориду (по 0,5 мл 0,1 % розчину), атропіну сульфату (по 0,5 мл 0,1 % розчину), натрію гідрокарба- нату (по 0,2 мл 4 % розчину на 1 кг маси тіла за хвили­ну). При наявності високохвилевої фібриляції застосову­ють розчин лідокаїну (по 0,5 мг на 1 кг маси тіла на вве­дення). При «неефективному серці’, зумовленому різ­ким зменшенням об’єму циркулюючої крові, для забез­печення насосної функції струминно внутрішньовенно чи внутрішньоартеріально вливають гемодинамічні се­редники (рефортан, стабізол, поліглюкін, реополіглю- кін), кристалоїди, глюкокортикоїди; при масивних кро­вовтратах — консервовану кров та її компоненти.

При зупинці серця, зумовленій гіперкаліємією чи гі- покальціємією (гостра та хронічна ниркова недостат­ність, гемоліз еритроцитів, масивне руйнування тка­нин, гіпопаратіреоз) слід застосовувати довенно каль­цію хлорид (по 5 — 10 мл 10 % розчину).

Медикаментозні середники вводять внутрішньовен­но, внутрішньосерцево, в просвіт трахеї, через каню- льовану артерію. Методика внутрішньосерцевого вве­дення: тонкою, довгою (7 — 10 см) голкою, приєднаною до шприца, наповненого розчинами медикаментів, про­колюють грудну клітку в 4-му міжребер’ї, по верхньо­му краю ребра, на 1,5 см зліва від грудини. Просовуючи голку в сагітальному напрямку , дещо досередини, од­ночасно відтягують поршень шприца. На глибині 4 — 5 см відчуваеться утруднення при проходженні голки (стін­ка правого шлуночка), після чого у шприц поступає ців­ка крові — ознака наявності кінчика голки у просвіті шлу­ночка. Сюди негайно впорскують середники (внутріш­ньосерцево можна вводити лише розчини адреналіну, атропіну та лідокаїну) і продовжують проводити закри­тий масаж серця.

У зв’язку з великою кількістю ускладнень внутріш- ньосерцеве введення ліків застосовують дедалі рід­ше. Значно менше ускладнень, простіше технічно та досить ефективно вводити середники внутрішньо- трахеально. При цім голкою для внутрішньом’язових ін’єкцій проколюють перстне-щитовидну зв’язку чи проміжок між кільцями трахеї та впорскують розчини адреналіну, атропіну чи лідокаїну. Ці лікарства мож­на вводити і крізь інтубаційну трубку. При проведенні вентиляції легень в цей час лікарські середники про­никають крізь альвеоли, а через 30 — 40 секунд вони поступають у просвіт вінцевих судин, здійснюючи свій вплив на міокард.

Заслуговує уваги і внутрішньоартеріальний шлях ін- фузій у хворих зі значною втратою об’єму циркулюю­чої крові (наприклад, при геморагічному шоці та «нее­фективному серці»). Струминне вливання крові та інших середників у катетеризовану артерію (наприклад, про­меневу) часто є найефективнішим міроприємчтвом для відновлення гемодинаміки.

Третій етап — електрична дефібриляція серця. Про­водять тільки хворим із фібриляцією шлуночків. Методи­ка: хворого ізолюють від металевих частин ліжка, відклю­чають контрольно-діагностичну апаратуру, заземлюють дефібрилятор. Біля нього залишається лише один реані­матор. Змастивши електроди дефібрилятора спеціаль­ною пастою чи накривши їх серветками, змоченими фізі­ологічним розчином, прикладає їх до грудної клітки в ді­лянці другого міжребер’я справа та верхівки серця (ін­ший варіант — під ліву лопатку та на верхівку серця). Його помічник по команді заряджає дефібрилятор (клавіша «заряд») до рівня 3 — 3,5 кВ (200 Дж). Реаніматор притис­кає електроди до грудної клітки пацієнта і командує: «де­фібриляція». Помічник натискає відповідну клавішу, між електродами виникає розряд, що проявляється енергій­ним скороченням поперечно-посмугованих м’язів (хво­рого «підкидає»). Після цього для зняття залишкового за­ряду пімічник натискує третю клавішу. Негайно ж продо­вжують масажувати серце; підключивши кардіомонітор або апарат ЕКГ, оцінюють ефективність виконаної дефі­бриляції. В разі необхідності дефібриляцію повторюють, щоразу підвищуючи напругу на 0,5 кВ. Такі міроприєм- ства можна здійснювати до 10 і більше разів, послідовно підвищуючи напругу та не припиняючи ШВЛ, закритого масажу серця і введення лікарських середників.

В умовах операційної іноді ефективніше проводити відкритий масаж серця. Показання: зупинка серця під час оперативного втручання на органах грудної клітки та верхнього поверху живота; тампонада серця; двобіч­ний пневмоторакс; множинні вікончасті переломи ре­бер; вроджені та набуті деформації грудної клітки, які уневможливлюють проведення ефективного закрито­го масажу. Відкритий масаж здійснюють трансторакаль- ним чи піддіафрагмальним доступом, без розкриття чи з розкриттям серцевої сорочки. Обов’язкова умова: паль­ці однієї чи обох рук при стисканні шлуночків розташо­вуються вздовж судинного пучка.

ТРЕТЯ СТАДІЯ РЕАНІМАЦІЇ СЕРЦЕВО- ЛЕГЕНЕВО-МОЗКОВОЇ РЕАНІМАЦІЇ.

Лікування хворого в післяреанімаційному періоді. Проводять хворим у спеціалізованих відділеннях інтен­сивної терапії після відновлення у них гемодинаміки.

Перший етап — оцінка стану хворого (ефективнос­ті проведення реанімаційних заходів). Забезпечують мо- ніторизацію (безперервний нагляд) роботи серця та ди­хання, вимірюють артеріальний та центральний веноз­ний тиски, оцінюють стан центральної нервової систе­ми, наявність рефлексів; забирають біологічні рідини для лабораторних досліджень. Всебічні обстеження да­ють змогу оцінити розлади гомеостазу хворого та склас­ти план його подальшої терапії.

Другий етап — відновлення свідомості. Зусилля ре­аніматорів повинні бути направлені на захист головно­го мозку від гіпоксії та попередження незворотніх змін в ЦНС. З цією метою потрібно:

• адекватно оксигенувати організм проведенням тривалої (12 — 24 год) штучної вентиляції легень в режи­мі помірної гіпервентиляції (130 — 140 % від розрахунко­вого хвилинного об’єму вентиляції),
• відновити перфузію мозку шляхом забезпечення гемодилюції (розведенням крові), переливаючи криста­лоїди до показника гематокриту 0,3 — 0.35 л/л; помірної гіпертензії (до підвищення артеріального тиску на 120 — 130 % від норми); покращення реологічних властивос­тей крові, мікроциркуляції та гепаринізації. Застосову­ють реополіглюкін, кристалоїди, курантіл (0,5 % — 2,0 в/в), компламін (15 % — 2,0 в/в) гепарин (по 5 тис. од. кожних
• години), перфторан (по 3 — 5 мл/кг маси тіла довенно). Розчини глюкози вводять обмежено, слідкуючи, щоб рі­вень глікемії був не вищим 8 ммоль/л (небезпека гіпе- росмолярного ушкодження клітин моз-ку!),
• знизити інтенсивність метаболізму ЦНС шляхом проведення краніо — церебральної гіпотермії, застосу­вання барбітуратів (тіопенталу натрію — 1% розчину по 3 — 5 мг/кг ), атарактиків (діазепаму по 0,2 мг/кг), нейро­лептиків (дроперідолу — 2,5 % розчину по 2 — 3 мл кож­них 4 години),
• застосувати антигіпоксанти: оксибутират натрію (по 20 — 40 мг/кг кожних 4 год.), цитохром С (по 0,5 мг/кг до- венно),
• проводити протинабрякову терапію: манітол ( по 1 г/кг), лазикс (по 10 мг в/в, тричі в добу), діакарб (по 250 мг двічі), дексаметазон 8 мг через 4 години),
• антиоксидантна терапія: ?-токоферолу ацетат (500 мг довенно), вітаміни групи В, аскорбінова кислота (по 5 мл 5 % розчину, тричі в добу),
• застосувати антагоністи кальцію: верапаміл (ізо- птін) по 2 мл тричі в добу, сульфат магнію (по 5 — 10 мл 25 % розчину через 4 год. внутрішньовенно, під контролем артеріального тиску та діурезу),
• гіпербарична оксигенація. Проводять, починаючи з
• — 10 доби післяреанімаційного періоду по 1 сеансу че­рез день, до 10 сеансів на лікування,
• відновна терапія: застосування ноотропілу (піраце- таму), церебролізину і аміналону (гамалону) в терапев­тичних дозах.

Третій етап — корекція розладів гомеостазу. Про­водять лікування з метою попередження пошкоджень паренхіматозних органів та відновлення їх функцій. Ко­регують порушення кислотно-основного стану та водно­солевого балансу, проводять парентеральне та енте- ральне харчування, дезінтоксикаційну та антибактері­альну терапію, інтенсивну терапію ускладнень (респі­раторного дистрес — синдрому, синдрому «шокової нир­ки»), кардіотропну та гепатопротекторну терапію, симп­томатичне та фізіотерапевтичне лікування, загальний догляд за хворими з попередженням пролежнів. Спри­ятливий перебіг післяреанімаційної хвороби супрово­джується відновленням притомності та інших функцій ЦНС. У випадку прижиттєвої загибелі мозку стан хво­рого визначається поняттям «соціальна смерть» Озна­ки прижиттєвої смерті мозку: відсутність притомності, спонтанного дихання, арефлексія, нестабільна гемоди- наміка (артеріальний тиск підтримується лише стиму­люючою терапією), прогресивне пониження температу­ри тіла, відсутність електричної активності на електро­енцефалограмі (пряма лінія, зареєстрована протягом 30 хвилин, двічі на добу), відсутність змін на ЕЕГ після вну­трішньовенного введення розчину бемегриду, негатив­на холодова проба (відсутність ністагму при введенні в зовнішній слуховий прохід 5 мл охолодженого фізіоло­гічного розчину), відсутність артеріо-венозної різниці за киснем у притікаючій та відтікаючій від мозку крові.

ОСОБЛИВОСТІ ПРОВЕДЕННЯ РЕАНІМАЦІЙНИХ ЗАХОДІВ ТА ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ПРИ ДЕЯКИХ ПРИЧИНАХ ПЕРЕДЧАСНОЇ СМЕРТІ.

При різних причинах передчасної смерті найважли­вішими факторами танатогенезу (Танатос — бог смерті у древніх греків) виступають гіпоксія, гіперкапнія, пору­шення електролітного балансу та патологічні рефлекси. В 90 % випадків серце зупиняється в діастолі, в 10 % — у систолі. «Вхідними воротами» смерті є серце, дихальні шляхи та мозок.

Клінічна смерть у стаціонарі. Найчастіші причини первинної зупинки серця:

а)  гостра серцева недостатність (ішемічна хвороба серця, інфаркт міокарда, порушення серцевого ритму, раптова кардіальна смерть);

б)   гостра обструкція магістральних судин (тром- бемболія легеневої артерії); в) гострий значний ефіцит об’єму циркулюючої крові (синдром масивних крово­втрат, виражена гіпогідратація);

г) раптове падіння тонусу судин (гостра недостат­ність надниркових залоз, анафілактичний шок, сомато­генний колапс при гострих отруєннях, ортостатичний медикаментозний колапс).

Найчастіші причини смерті при первинній дихальній недостатності:

а) обструкція дихальних шляхів (коренем язика, блю­вотними масами, чужерідними тілами);

б) пригнічення діяльності дихального центра (нарко­тичними анальгетиками, анестетиками);

в) порушення біомеханіки дихання (судомні стани, мі- астенічний синдром, напружений пневмо-гемоторакс);

г)   рестриктивні розлади (масивні пневмонії, син­дром шокових легень, гемо- пневмоторакс).

Найчастіші причини первинної мозкової смерті:

гострі судинні ушкодження головного мозку (суба- рахноїдальні крововиливи, геморагічні, ішемічні інсуль­ти), синдром вклинення мозку.

умовах стаціонару за хворими, в яких існує загроза раптової смерті, повинен проводитись постійний нагляд (моніторизація життєвих функцій). При зсуві параметрів життєдіяльності за межі компенсації хворим проводять корегуючу інтенсивну терапію. Тому клінічна смерть, як несподіване ускладнення, в лікарні повинна бути рідкіс­ним явищем. Медичний персонал завжди повинен бути спроможним надати негайну реанімаційну допомогу.

Перелік необхідної апаратури, інструментів та ме­дикаментів для реанімації: ручний портативний дихаль­ний апарат, відсмоктувач з набором катетерів, електро­кардіограф, дефібрилятор, роторозширювач, язикотри- мач, набір лицевих масок та повітрепроводів, ларінгос- коп з інтубаційними трубками, набір голок для пункції серця та конікотомії, розчини адреналіну гідрохлориду, атропіну сульфату, гідрокарбонату натрію, лідокаїну гід­рохлориду, кортикостероїдів, гемодинамічних інфузій- них середників, одноразові системи для вливань, шпри­ци, внутрішньосудинні катетери, централізована подача кисню.

Особливості надання реанімаційної допомоги у стаціонарі.

Як правило, в лікарні хворий помирає найчастіше в ліжку. Для забезпечення твердої поверхні (лише в цім випадку масаж серця буде ефективним!) під спину хво­рого негайно підкладають спеціально заготовлений щит (бильце від функціонального ліжка), або хворого зсува­ють на край ліжка, на раму, або стягують його на підлогу.

Тривалість проведення першої стадії реанімації по­винна бути мінімальною; уже через 5 — 7 хвилин необхід­но надавати спеціалізовану медичну допомогу. Це в зна­чній мірі визначає ефективність реанімації.

При первинній зупинці кровообігу (фібриляції сер­ця), діагностованій протягом перших 20 — 30 секунд, до­цільно здійснити «прекардіальний удар» — енергійно вда­рити кулаком по середині грудини. В деяких випадках виконаний удар відновлює синусовий ритм і діяльність серця.

При обструкції верхніх дихальних шляхів (тотальний ларингоспазм, ларингостеноз, попадання у голосову щі­лину стороннього тіла) для відновлення прохідності ди­хальних шляхів іноді необхідно здійснити конікотомію або трахеостомію.

Прогноз реанімації найбільш сприятливий при пер­винній зупинці дихання, найнесприятливіший — при пер­винній мозковій