Патология системы гемостаза. Гемофилия

Терминология по теме. Клинические проявления кровоточивости. Описание. Иллюстрации.

ТЕРМИНОЛОГИЯ ПО ТЕМЕ

ГЕМОСТАЗ  – остановка кровотечения. Остановку кровотечения в соответствующей ситуации можно осуществить наложением  тугой повязки, жгута, зажимом на сосуд или перевязкой сосуда. Кровотечение может прекратиться само. Природный гемостаз может быть тромбоцитарно-сосудистым и коагуляционным.

СИСТЕМА  ГЕМОСТАЗА  это совокупность клеточных, сосудистых и плазменных факторов, обеспечивающих:
1.  свободный кровоток по всем сосудам, включая тончайшие капилляры (т.е. несвертываемость и текучесть крови),
2.  остановку кровотечения (гемостаз) при повреждении целостности сосудов путем образования тромба (это может быть тромбоцитарный белый тромб или красный сверток крови с последующей ретракцией),
3.  регенерацию тканей с восстановлением ее целостности и
4.  реканализацию тромба.

Система гемостаза – распространенное, но неудачное одностороннее название, что видно из перечня еѐ задач. Следует отметить, что первая из них – обеспечение текучести крови – является основной, а следующие (2 – 4-я) нужны лишь в случае необходимости, когда повреждаются кровеносные сосуды. Это, чаще всего, механическое повреждение, но могут быть и другие причины, например, воспаление (васкулит).

Кровь может находиться в двух состояниях: жидком (основное) и плотным в виде свѐртка или тромба (при необходимости остановки кровотечения или при заболевании). Несмотря ни на что, предложенное О.К.Гавриловым название, отражающее все основные функции системы – «Система регуляции агрегатного состояния крови (система РАСК)» – не нашло поддержки в среде ведущих специалистов.

Клинические проявления кровоточивости

КРОВОТЕЧЕНИЯ: из раны, дѐсенные, геморроидальные, маточные и др.

СИНЯК (рис.1.) – окрашивание участка кожи (пятно) кровяным пигментом, в багровый или синий цвет. Синяк отцветает через зеленый и желтый цвета довольно быстро (чуть более недели).

Рис.1. Слева – синяки от соприкосновения в кроватью, симметричные, почти на одном уровне. Справа – синяки на плечах от наложения венного жгута и манжетки при измерении АД, в локтевом сгибе –после венепункции.

 ЭКХИМОЗ (рис.2) – «обширное кровоизлияние в кожу или слизистые оболочки» (ЭСМТ, т.III.,с 308) с пропитыванием ткани кровью, имеющее объем, но без образования полости, синонимкровоподтек. Отцветание кровоподтека происходит также через зеленый (вердохромоген и биливердин) и желтый (билирубин) цвета, но очень долго (несколько недель). Судебным медикам хорошо известно, что синяк может появиться далеко внизу от места травмы: кровь пропитывает подкожную клетчатку и не только опускается под действием силы тяжести вниз, но и распространяется в стороны.

Рис.2. Экхимоз после удаления катаракты при неизвестном количестве тромбоцитов. Когда пациентку перевезли в Областную больницу, количество тромбоцитов было 1000/мкл. Кровь пропитала мягкие ткани далеко от операционного поля. На рис.2б видно прокрашивание слизистой полости рта. Рис.2в сделан через неделю после поступления в отделение. Видны участки с зелѐным и даже жѐлтым оттенком, цвет верхней губы нормализовался. В цело, операция прошла успешно, зрение на оперированный глаз хорошее.

ПЕТЕХИЯ – кровоизлияние в кожу диаметром не более двух миллиметров, не возвышающееся над уровнем окружающей кожи.

Рис.3. а петехиальная (непальпируемая) пурпура, б – сливные петехии после записи ЭКГ.

ГЕМАТОМА – это объемное напряженное болезненное кровоизлияние с образованием полости (кровяная «опухоль»).  Гематомы могут быть подкожными, подфасциальными, межмышечными, забрюшинными и др. Очень редко бывают кровоизлияния в мозг. Температура тканей над поверхностными гематомами повышена.

Рис.4. Слева – препателлярная гематома, справа – внутримышечная гематома.

ПУРПУРА – множестенная мелкая геморрагическая сыпь на коже и(или) слизистых оболочках. Различают непальпируемую петехиальную пурпуру (обычно при тромбоцитопении или тромбоцитопатии), и пальпируемую васкулитную пурпуру.

При васкулитах, вследствие воспалительного поражения кровеносных сосудов, даже при нормальном состоянии системы гемостаза, вследствие проникновения эритроцитов в окружающие ткани появляются мелкие кровоизлияния в кожу. Они имеют много особенностей:
•          геморрагическая сыпь ярко-красного цвета, она не исчезает при диаскопии, элементы сыпи могут быть различного размера от едва различимого до нескольких миллиметров,
•          сыпь вначале может быть папулезной, иногда с зудом, позднее становится геморрагической,
•          по крайней мере, некоторые элементы возвышаются над уровнем кожи,
•          высыпания симметричные, на конечностях (более выражены на стопах, голенях и бедрах, меньше на предплечьях и плечах),
•          элементы сыпи постепенно бледнеют и приобретает коричневый оттенок вследствие отложения гемосидерина,
•          они держатся неделями;
•          на фоне старой бледно-коричневой сыпи могут быть новые ярко-красные высыпания,
•          редко наблюдается появление геморрагических пузырей, которые лопаются, и под геморрагическими корочками идет медленная эпителизация.

 Рис.5. Васкулитная пурпура. Слева – у девушки с васкулитом Шѐнляйна-Геноха. Справа – паранеопластическая кожная ангиопатия при агрессивной лимфоме.

З.С.Баргкаган предложил выделять пять типов кровоточивости только по данным непосредственного исследования больного:
•          гематомный,
•          пятнисто-петехиальный,
•          смешанный,
•          васкулитно-пурпурный,
•          ангиоматозный

ГЕМАТОМНЫЙ ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ характеризуется

1) появлением после травмы гематом (см. рис.4) и гемартрозов (рис.6),

2) отсроченными длительными обильными кровотечениями после повреждения целостности ткани (резаные, рваные, колотые раны, удаление зуба, операция).

Этот тип кровоточивости наблюдается у больных гемофилией. 

Рис. 6. Гемартрозы у пациента, страдающего гемофилией.

Длительные кровотечения при гемофилии наблюдаются при повреждении кровеносных сосудов, диаметром более 100 мкм. При повреждении более мелких сосудов, в частности при проведении уколочной пробы, длительного кровотечения не бывает (рис.7), т.к. остановка кровотечения осуществляется с помощью тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

Не надо путать длительные кровотечения у гемофиликов с лабораторными тестами на кровоточивость.

Рис.7. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз без участия плазменных факторов свѐртывания, кроме фибриногена и фактора Виллебранда:  а – разрыв микрососуда, б – эластическое сужение просвета с участием эндотелина, в – адгезия тромбоцитов к субэндотелию, г – адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием тромбоцитарного белого тромба, д – реакция высвобождения, ретракция тромба, сжатие его сосудистой стенкой и остановка кровотечения.

 Рис.8. Схема адгезии и агрегации тромбоцитов. Активированные тромбоциты образуют псевдоподиеподобные выросты, которые соединяются молекулами фибриногена (отмечены красным цветом) – агрегация.  С помощью гликопротеида Ia/IIa тромбоциты прилипают к субэндотелию (непрочная связь), затем с помощью фактора фон Виллебанда происходит прочная адгезия.

В то время как тромбоцитарно-сосудистый гемостаз при гемофилии не страдает, коагуляционный гемостаз (внутренний путь активации протромбиназы) оказывается несостоятельным (рис.9). Дефицит факторов VIII, IX  или XI вызывает соответственно гемофилию А, В или С.

Заместительная терапия проводится недостающим фактором. Однако, существует альтернативный путь активации внутреннего механизма свѐртывания через фактор VII, лекарственный препарат которого, полученный инженерно-генетическим методом с  тщательной очисткой от ненужных веществ, остающихся в процессе производства, и лишѐнный вирусов, оказывается очень полезным при гемофилических кровотечениях, включая ингибиторные формы.

Следует отметить, что ПТИ и МНО при гемофилии нормальны, т.к. внешний механизм активации протромбиназы не страдает (рис.9).

 Рис.9. Схема коагуляционного гемостаза. Красным выделены факторы, дефицит которых вызывает гемофилию. Подчѐркнуты факторы протромбинового  комплекса. Голубая стрелка – альтернативный путь активации ФIX.

Таким образом, диагностика гемофилии складывается из следующих этапов:
•          Выявление гематомного тип кровоточивости.
•          Проведение простых лабораторных тестов, которые оказываются нормальными (количество тромбоцитов, ПТИ, длительность кровотечения в пробе Дьюка или его модификаций), за исключением АПТВ, которое удлинено. Но нормальное  АПТВ не исключает гемофилии.
•          Определение активности факторов VIII и IX.

В настоящее время все пациенты с гемофилией имеют (?) специальные документы, содержащие всю необходимую информацию для оказания неотложной помощи. В распоряжении врачей есть лекарственные препараты, содержащие нужный фактор. Особое внимание уделяется детям, поэтому не развиваются тяжѐлые гемартрозы с ограничением подвижности суставов (см.рис.6). Соблюдающие основные рекомендации пациенты сохраняют трудоспособность.

Nota Bene:
•       Лечение осложнений у больного гемофилией должно начинаться в первые минуты-часы после травмы
•       Остановка кровотечения или ограничение развития гематомы (гемартроза) должно осуществляться в/в вливанием  препаратов, содержащих недостающий фактор
•       Нельзя делать внутримышечные инъекции (опасность образования гематом), охлаждать суставы (деструкция хряща, остеоартроз), назначать eАКК при гематурии (возможность развития острой почечной недостаточности)
•       Нельзя давать аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты и содержащие их комплексы в любых дозах, а также назначать пенициллин и его синтетические аналоги в больших дозах (развитие тромбоцитопатии)