Течение и исходы увеита у больных анкилозирующим спондилитом

Воспаление увеального тракта глаза как самое частое внескелетное проявление анкилозирующего спондилита. Взаимоотношения увеита и спондилоартрита. Обзор литературы по указанной в теме проблеме. Ссобенности клинической картины и течения увеита при анкилозирующем спондилите и выявить частоту осложнений, влияющих на зрение. Результаты проведенных исследований.

Годзенко А.А.¹, Бочкова А.Г.², Румянцева О.А.², Разумова И.Ю.³, Бадокин В.В.¹, Эрдес Ш.Ф.^{2, 1}ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия; ²ФГБНУ Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия; ³ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» , Москва, Россия.

Воспаление увеального тракта глаза – увеит – является самым частым внескелетным проявлением анкилозирующего спондилита (АС). Он развивается примерно у 20–40% больных АС [1–3]. Взаимоотношения между АС и увеитом вызывали интерес многих исследователей с тех пор, как V. Wright [4] и J. Moll была сформулировна концепция спондилоартритов (СпА). Как известно, АС – одно из многих заболеваний, характеризующихся сочетанием увеита и артрита, и природа такого сочетания остается не вполне понятной. По мнению T. Feltkamp и соавт. [2], в основе развития увеита и артрита при АС и других СпА лежат некоторые общие морфологические признаки передней камеры глаза и сустава. Эмбриологически и передняя камера глаза, и сустав развиваются как полые образования из мезенхимальной ткани, выстланные фибробластами и дендритными макрофагами. И сустав, и глаз характеризуются наличием неваскуляризированных тканей (хрусталик, роговица, хрящ), депонирующих антигены, которые располагаются рядом с густо васкуляризированными тканями (увеальный тракт, синовия), легко подвергающимися воспалению. Структуры глаза и сустава имеют в своем составе коллаген 2-го типа, аггрекан, гиалуроновую кислоту. Сосуды увеального тракта образуют густую сеть с медленным кровотоком, что создает условия для развития воспалительных процессов разного происхождения.

Тесная ассоциация АС, острого переднего увеита (ОПУ) и антигена гистосовместимости HLA-В27 была выявлена D. Brewerton и соавт. [5] в 1974 г. Сегодня известно достаточно много об HLA-В27, который рассматривается практически как необходимый компонент для развития этих заболеваний. Однако механизм, путем которого он реализует предрасположенность к увеиту и спондилиту, до настоящего времени не расшифрован и представляется преимущественно в виде гипотез [6, 7].

Одна из таких гипотез высказана J. Rosenbaum [7]: HLAB27, имея в своей структуре последовательности аминокислот, идентичные некоторым грамотрицательным бактериям, в том числе клебсиеллам, способен влиять на микробиоценоз кишечника человека, что может изменять иммунный ответ организма.

Известно, что пациенты с АС, имевшие хотя бы одну атаку увеита в течение болезни, HLA-В27-позитивны и, возможно, гомозиготны по HLA-В27-антигену [8, 9]. При этом ассоциация ОПУ с АС более тесная, чем с HLA-

В27: по данным S. van der Linden и соавт. [10] , увеит чаще встречается у больных АС с клинически манифестным заболеванием, чем у В27-позитивных родственников с субклиническим сакроилиитом или без него.

Несмотря на тесную взаимосвязь АС и увеита, периодически возникает вопрос о нозологической самостоятельности этих заболеваний [2]. Хорошо известно, что воспаление глаз у пациентов с АС может протекать независимо от поражения скелета и не всегда коррелирует с тяжестью суставного процесса. Атака увеита может развиться на фоне стабилизации суставного процесса или задолго до начала АС. Напротив, у пациентов с тяжелым поражением опорно-двигательного аппарата нередко отмечается единственный эпизод увеита. Косвенным свидетельством в пользу нозологического различия этих заболеваний может служить также разное воздействие ингибиторов ФНОα на спондилит и увеит при АС: препараты, эффективно влияющие на артрит и спондилит, не всегда улучшают течение увеита, а в отдельных случаях даже вызывают обострение или развитие увеита de novo [11, 12].

Интересные данные, касающиеся взаимоотношения увеита и спондилоартрита (СпА), опубликованы J. Kezic и соавт. [13]. Исследование проведено на экспериментальной модели, полученной путем иммунизации мышей человеческим аггреканом, G1-домен которого, как было установлено ранее, является аутоантигеном при АС [14]. У иммунизированных животных наряду с артритом и спондилитом развивался увеит. В этом же эксперименте было показано, что Th1-зависимый цитокин интерферон γ (ИФНγ) выполняет противоположную функцию по отношению к увеиту и артриту: отсутствие этого цитокина существенно ухудшало течение увеита, но при этом уменьшало выраженность артрита и спондилита. Это исследование подтверждает мнение о том, что, несмотря на сочетание увеита и СпА при АС, воспаление в этих структурах опосредуется разными медиаторами [7]. Поэтому вопрос, является ли увеит внескелетным проявлением АС или самостоятельным HLA-В27-ассоцированным заболеванием, которое может сочетаться с АС или другим заболеванием из круга СпА (как, впрочем, и представляли основоположники концепции СпА J. Moll и V. Wright [15]), по-видимому, следует считать открытым.

Классические представления об увеите при АС характеризуют его как острый односторонний процесс, затрагивающий преимущественно передние отделы глаза (иридоциклит). Одновременное поражение глаз бывает редко, а поочередное, напротив, характерно для АС [16, 17]. Изолированное поражение задних отделов глаза (сетчатка, хориоид) не свойственно АС, однако в отдельных случаях воспаление, дебютируя как иридоциклит, может охватывать задние отделы глаза, трансформируясь в панувеит [18, 19].

Клинически увеит при АС проявляется болью в глазу, фотофобией, слезотечением, затуманиванием зрения [1]. Частый симптом – инъецирование конъюнктивы, чаще перикорнеальное (застой в сосудах в области корнеосклерального соединения; рис. 1). При биомикроскопии выявляется также опалесценция влаги передней камеры глаза вследствие наличия в ней плавающих воспалительных клеток. Клеточные элементы, склеенные фибрином, могут оседать на задней поверхности роговицы, образуя преципитаты. Из-за наличия воспалительного экссудата в передней камере глаза возникают задние синехии (склеивание зрачкового края радужки с передней капсулой хрусталика; рис. 2) и передние синехии (сращения радужки и роговицы). Воспаление высокой интенсивности сопровождается помутнением влаги передней камеры за счет множества воспалительных клеток; возможно образование гипопиона (осадка на дне с горизонтальным уровнем).

Увеит при АС отличается склонностью к рецидивированию, причем обострения у некоторых пациентов могут возникать несколько раз в год. Однако большинством авторов подчеркивается благоприятный прогноз увеита

при АС: атаки редко продолжаются более 2–3 нед, успешно контролируются местным применением противовоспалительных капель и инъекций и редко приводят к потере зрения [20, 21]. Вместе с тем в клинической практике нам неоднократно встречались случаи тяжелого, ухудшающего зрение поражения глаз у больных АС. Существует определенная часть пациентов, у которых увеит служит доминирующим клиническим проявлением, определяющим тяжесть состояния. Эти больные подвержены частым длительным атакам увеита с развитием осложнений и генерализацией глазного воспаления.

В связи с этим мы решили оценить различные аспекты увеита на собственной когорте пациентов с АС.

Цель – изучить особенности клинической картины и течения увеита при АС и выявить частоту осложнений, влияющих на зрение.

Материал и методы

Одномоментное исследование проведено среди пациентов с достоверным диагнозом АС, которые наблюдались в ФГБНУ НИИР им В.А. Насоновой с 2008 по 2012 г. стационарно или амбулаторно. Включено 140 пациентов, имевших хотя бы одну атаку увеита за период болезни. Все пациенты соответствовали модифицированным Нью-Йоркским критериям АС [22]. Помимо стандартного ревматологического обследования, все больные были осмотрены офтальмологом с применением биомикроскопии, офтальмоскопии, тонометрии. При необходимости пациенты консультировались в ФГБУ НИИ глазных болезней, где им проводилось более детальное обследование: компьютерная периметрия с использованием аппарата Octopus 900 Interzeag AG, ультразвуковое исследование (В-сканирование) глаз сканером Voluson 730, флюоресцентная ангиография (Retinal camera Topcon TRC 50EX) и электрофизиологическое исследование сетчатки (Super neuro electro lazer and magnetic stimulator – Krutov Lametesk).

Оценивались следующие параметры: локализация увеита, наличие осложнений, влияющих на зрение, общее количество атак увеита к моменту наблюдения, среднее число атак увеита в год, взаимосвязь между частотой обострений и осложнениями увеита, наличие у больных с увеитом других внескелетных проявлений и периферичского артрита.

Количество атак увеита к моменту наблюдения оценивалось на основании изучения медицинской документации и расспроса больных. Среднее число атак увеита в год рассчитывалось как отношение общего количества эпизодов увеита к длительности болезни для каждого пациента. В случае более двух атак в год течение увета расценивалось как часто рецидивирующее. Статистический анализ данных (вычисление средних величин, коэффициента корреляции) производился при помощи компьютерных программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0.

Результаты

В исследуемой группе больных было 98 (70%) мужчин и 42 (30%) женщины. Средняя продолжительность болезни на момент наблюдения составила 17,7±11,03 года. Дебют АС в возрасте до 16 лет отмечен у 19 (14%) пациентов, после 16 – у 121 (86%). HLA-В27 был у 135 (96%) пациентов. У 46 (32%) человек имелись другие внескелетные проявления (поражение сердца и аорты, нефрит, псориаз, энтеропатия), у 73 (52%) – периферический артрит (табл. 1).

У большинства больных в нашей группе – 81 (58%) – начало увеита отмечено в течение первых 10 лет АС. В поздние сроки болезни – после 10 лет – увеит дебютировал у 21 (15%) пациента. У 37 (26,4%) пациентов увеит развился до возникновения клинических проявлений спондилита.

У 35 (25%) человек отмечено не более двух эпизодов увеита к моменту наблюдения. Примерно такая же доля пациентов – 33 (24%) – имели более 10 атак увеита на протяжении болезни. При подсчете числа эпизодов увеита в год оказалось, что у 34 (24%) больных регистрировалось в среднем более двух эпизодов увеита в год. У 41 (29%) человека отмечены в среднем одна-две атаки увеита в год, у 65 (46%) – менее одной. У 18 (13%) пациентов было хроническое течение увеита. Воспаление глаз у этих больных персистировало >3 мес, и в период клинической ремиссии при биомикроскопии выявлялись смешанное инъецирование глазного яблока, преципитаты на эндотелии роговицы, помутнение влаги передней камеры и стекловидного тела.

При оценке локализации воспаления оказалось, что изолированный иридоциклит был у подавляющего большинства больных – 118 (84%), в то время как изолированное поражение задних отделов глаза отмечено только у двух человек, что составляет 1,5 %. Эти два пациента отличались не только нетипичным для АС поражением глаз, но и другими особенностями. У одного из них офтальмологом был диагностирован хронический хориоретинит.

У этого пациента не было HLA-В27, однако двусторонний сакроилиит 4-й стадии, воспалительная боль в спине, ограничение подвижности позвоночника, коксит, артрит суставов передней грудной стенки позволили поставить диагноз АС. У второй пациентки были выявлены HLA-В27, двусторонний сакроилиит 2-й стадии, васкулит сетчатки. При этом отмечалось малосимптомное течение АС со слабо выраженным болевым синдромом, сохранной функцией позвоночника, отсутствием других клинических проявлений АС.

Еще у 12 (8%) пациентов наблюдалось сочетанное поражение передних и задних отделов глаза – панувеит. Наряду с иридоциклитом у троих из этих пациентов выявлен экссудативный хориоретинит, у пяти – кистозный макулярный отек, у одного – геморрагический хориоретинит, у трех – ретинальный васкулит, у двух – отек зрительного нерва (нейропатия). Воспаление было односторонним у 122 (87%) больных, из них у 45 (32%) отмечалось поочередное поражение глаз (OD–OS). Двусторонний увеит (одновременное воспаление обоих глаз) отмечен у 18 (13%) человек (табл. 2).

Разнообразные осложнения увеита, сопровождающиеся нарушением зрительных функций, выявлены у 41 (29%) пациента: синехии – у 26 (18%), деструкция стекловидного тела – у 20 (14%), катаракта – у 32 (23%), постувеальная глаукома – у 13 (9%), макулопатия – у 6 (4%), лентовидная дегенерация роговицы – у 6 (4%), частичная атрофия зрительного нерва – у 3 (2%).

Полная слепота одного из глаз была у 7 пациентов. Причинами слепоты были: катаракта – у 5 человек, атрофия зрительного нерва – у 2. У 22 человек было сочетание нескольких осложнений (табл. 3).

При исследовании корреляционной связи между характером течения увеита и развитием осложнений была выявлена прямая корреляция между частотой обострений увеита и образованием синехий, катарактой, глаукомой, деструкцией стекловидного тела (табл. 4).

Обсуждение

Анализ нашей выборки позволил охарактеризовать течение и основные клинические проявления увеита у больных АС, которые в целом согласуются с известными представлениями о поражении глаз при этом заболевании [1–3]. Большая часть группы была представлена мужчинами, у которых АС начался после 16 лет. Частота HLA-В27 в нашей группе пациентов составила 97%, что превышает среднюю частоту выявления этого антигена в целом при АС (около 90%) и подтверждает тесную ассоциацию увеита при АС с HLA-В27. Увеит чаще дебютировал в первые 10 лет болезни и даже был первым симптомом АС у части больных, поэтому развитие увеита de novo у пациентов с большим стажем заболевания можно считать менее вероятным.

Около половины пациентов с увеитом имели артрит периферических суставов, что соответствует и другим данным [23]. Иные внескелетные проявления (поражение сердца и аорты, псориаз, воспаление кишечника, нефрит) выявлены примерно у 1/3 больных в нашей группе. Однако реальное число больных с сочетанием увеита и других системных проявлений могло быть больше, так как не все были детально обследованы с целью выявления патологии внутренних органов. В нашей предыдущей работе была продемонстрирована достоверная взаимосвязь между увеитом и поражением сердца и аорты при АС [24].

Преобладающим клиническим вариантом увеита у наших больных был типичный для АС иридоциклит, который наблюдался у 84% пациентов. Однако активный затяжной передний увеит может приводить к распространению воспалительной инфильтрации и вовлечению задних отделов глаза, что наблюдалось у 8% наших пациентов. Поражение задних сегментов глаза является прогностически более серьезным, чем передний увеит, поскольку затрагивает непосредственно сетчатку и зрительный нерв, повреждение которых может привести к необратимой потере зрения. Несмотря на то что в нашей группе, так же как и по данным других публикаций, задний увеит при АС отмечался у небольшого числа больных, эти пациенты заслуживают пристального внимания и требуют активного противовоспалительного лечения, в том числе с применением системных глюкокортикоидов, базисных противовоспалительных и генно-инженерных биологических.

Течение увеита при АС, по мнению большинства ревматологов и офтальмологов, благоприятно: он редко представляет серьезную угрозу зрению, не влияет на общий прогноз и тактику лечения АС. Вместе с тем рецидивирующее течение увеита, свойственное АС, можно расценивать как отягчающий прогностический фактор. В нашей группе было около 1/4 больных с частыми рецидивами увеита, перенесших более 10 атак к моменту наблюдения и более двух атак в среднем в год. У части пациентов увеит приобрел хроническое течение, при котором на протяжении длительного времени персистировали признаки воспаления в структурах глаза. Частые рецидивы и хронизация воспаления способствовали развитию таких осложнений, как катаракта, глаукома, деструкция стекловидного тела, что подтверждено прямой корреляционной связью между рецидивирующим течением и осложнениями увеита.

У 26 больных (18%) атаки увеита привели к формированию стойких синехий – сращений, образовавшихся в результате склеивания зрачкового края радужной оболочки с хрусталиком или корня радужки с роговицей, что может привести к нарушению оттока внутриглазной жидкости и повышению внутриглазного давления. Если зрачковый край радужки срастается с передней поверхностью хрусталика по всей окружности (круговая синехия), то может возникнуть бомбаж радужки. Бомбаж радужной оболочки вследствие образования круговой синехии наблюдался у 5 больных.

Нарушение оттока внутриглазной жидкости вследствие ее гиперпродукции, синехий, отека цилиарного тела, неоваскуляризации радужной оболочки и других факторов, связанных с рецидивирующим воспалением, приводит к развитию постувеальной глаукомы [1, 25]. В нашей группе больных глаукома, потребовавшая постоянной медикаментозной терапии, выявлена у 13 (9%) больных.

Частым осложнением увеита является катаракта. Она развивается как ответная реакция на воспалительный процесс и как следствие глюкокортикоидной терапии. Осложненная катаракта наблюдалась у 32 (23%) наших пациентов, 12 из них были прооперированы. Стекловидное тело при увеите часто является местом скопления воспалительных клеток и фибрина, которые проникают в него из сосудистой оболочки. Это приводит к помутнению и деструкции стекловидного тела. Деструкция стекловидного тела отмечена у 20 (14%) наших пациентов.

У 6 (4%) больных наблюдалась лентовидная дегенерация роговицы («полосчатая кератопатия»). Известно, что это осложнение свойственно ювенильному артриту, который развивается преимущественно у девочек и характеризуется полиартритом, ранним началом, наличием антинуклеарного фактора. Среди наших 6 пациентов с лентовидной кератопатией (1 женщина и 5 мужчин) 5 заболели в возрасте до 16 лет. На момент наблюдения у всех был достоверный АС.

Воспаление заднего сегмента глаза (хориоретинит) является причиной патологии как периферической, так и центральной (макулярной) области сетчатки, приводящей впоследствии к снижению, а в тяжелых случаях и к потере периферического или центрального зрения вследствие развития дистрофических изменений. Теряется способность к чтению, нарушается цветовосприятие, резко снижается зрение вдаль, сужается поле зрения. Макулопатия (воспалительные изменения в макулярной области) отмечена у 6 пациентов в нашей группе. У всех имелось воспаление заднего отдела глаза, у 1 – изолированное, у 5 – в сочетании с передним увеитом.

В патологический процесс при увеите может вовлекаться зрительный нерв как вследствие непосредственно воспаления с развитием отека диска зрительного нерва, так и в результате глаукоматозного повреждения. При этом возможна частичная или полная атрофия зрительного нерва, приводящая к слепоте. Атрофия зрительного нерва была выявлена у 3 (2%) наших пациентов, у 2 она стала причиной слепоты.

В целом осложнения увеита с повреждением различных структур глаза и снижением зрительных функций были выявлены почти у 1/3 наших пациентов, а у 7 больных рецидивирующий увеит стал причиной слепоты одного из глаз.

Таким образом, воспаление глаз – это серьезное клиническое проявление АС, существенно утяжеляющее прогноз.

Заключение

Увеит при АС характеризуется в большинстве случаев односторонним иридоциклитом (84%), началом преимущественно в первые 10 лет болезни (84,4%). В 25% случаев увеит протекает с частыми рецидивами: более двух обострений в год и более 10 на протяжении болезни. У 1/3 больных выявлены осложнения со снижением зрения, развитие которых коррелировало с частотой обострений увеита.

Рецидивирующий увеит существенно ухудшает прогноз у больных АС и требует своевременной активной терапии.