Течение и исходы беременности при консервативной и хирургической коррекции истмико-цервикальной недостаточности

Оценка эффективности хирургической и нехирургической профилактики преждевременных родов при ИЦН проведен, анализ течения и исходов одноплодных беременностей. Результаты проведенных исследований.

А.Ю. Журавлев

УЗ «Витебский городской клинический родильный дом №1», г. Витебск

С целью оценки эффективности хирургической и нехирургической профилактики преждевременных родов при ИЦН проведен анализ течения и исхо- дов одноплодных беременностей у 84 пациенток. В первую группу вошли 46 беременных, которым была  выполнена  хирургическая  коррекция  ИЦН (всем пациенткам был наложен круговой шов на шейку матки) в сроках до 22 недель гестации. Во вторую – 38 беременных, которым в сроках геста- ции до 22 недель для профилактики невынашива- ния беременности был введен акушерс-кий раз- гружающий пессарий. Проведенный анализ пока- зал,  что  при  хирургическом  методе  коррекции ИЦН в 2 раза чаще наблюдалась угроза прерыва- ния беременности и фетоплацентарная недоста- точность. Экстренное оперативное родоразреше- ние при применении акушерского разгружающего пессария требовалось в 2,5 раза реже, чем   при хирургической  коррекции  ИЦН.  Частота  прежде- временных родов при применении хирургического метода  коррекции  ИЦН  составила  26,1%,  при применении акушерского пессария – 18,4%. Все преждевременные роды при применении акушер- ского разгружающего пессария произошли в ин- тервале 34-37 недель гестации, тогда как при хи- рургической коррекции ИЦН 5 из 12 (41,7%) слу- чаев  преждевременных родов произошли до 34 недель.

 Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение акушерского разгружающего пессария   для   профилактики   преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности более эффективно, чем традиционный хирургиче- ский метод профилактики преждевременных родов при данной патологии.

Преждевременные роды – один из самых важных вопросов охраны здоровья матери и ребенка, так как недоношенность определяет уровень перина- тальной заболеваемости и смертности. На долю недоношенных детей приходится до 70% ранней неонатальной    смертности    и    65-75%    детской смертности. Мертворождаемость при преждевре- менных родах в 8–13 раз выше, чем при родах в срок  [6,  9,  10].  Огромное  социальное  значение приобретает проблема преждевременных родов, учитывая высокую стоимость выхаживания недо- ношенных детей. По данным J. Rodowski (2000 г.) ежегодная стоимость выхаживания детей низкой массы тела – 6 биллионов долларов США, что со- ставляет 10% от всех затрат на детство и 35% всех  затрат  на  новорожденных.  Средняя  стои- мость выхаживания ребенка массой 500 г. – более 150 000 долларов США, и только 44% из этих де- тей выживают. При массе ребенка 1251–1500 г. стоимость   выхаживания   составляет   приблизительно 30 000 долларов США и выживаемость –97% [9].

За последние 30 лет в мире достигнуты большие успехи  в  выхаживании  недоношенных  детей,  в результате этого значительно снижена младенче- ская смертность, ближайшая и отдаленная забо- леваемость, но частота преждевременных родов в последние годы не снижается, а напротив, уве- личивается,  особенно  в  развитых  странах.  По данным K. Damus (2000 г.), в США за последние 10 лет частота преждевременных родов возросла с 10 до 11,5%. Это обусловлено увеличением частоты  многоплодных  беременностей  после  про- грамм ЭКО и других методов стимуляции овуляции, а так же более широким распространением вредных привычек.

Одной      частых     причин      спонтанных     преж- девременных                  родов  является                 истмико-церви- кальная недостаточность (ИЦН). Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани и беременностей после ЭКО неизбежно приведет к увеличению  частоты  функциональной  несостоя- тельности шейки матки [1, 6, 9]. Высокая частота клинической  манифестации                      несостоятельности шейки матки в сроки, превышающие оптимальные для хирургической коррекции, и осложнения, ти- пичные  для  любого  хирургического  вмешательства,  диктуют  необходимость  поиска  эффективных   методов   профилактики   прежде-временных родов при данной патологии [2, 5].

 Материалы и методы

С целью оценки эффективности хирургической и нехирургической     профилактики           прежде- временных родов при ИЦН проведен анализ тече- ния и исходов одноплодных беременностей у 84 пациенток. В первую группу (1 гр.) вошли 46 бе- ременных,  которым  была  выполнена  хирургиче- ская коррекция ИЦН (всем пациенткам был нало- жен круговой шов на шейку матки) в сроках до 22 недель гестации. Во вторую (2 гр.) 38 беремен- ных, которым в сроках гестации до 22 недель для профилактики невынашивания беременности был введен акушерский разгружающий пессарий. Воз- раст женщин в обеих группах колебался от 21 до 38 лет, составляя в среднем 29±3,2 в первой и 27±4,4 года во второй группе. Для 19 (41,3%) па- циенток первой группы настоящая беременность была первой, во второй группе первобеременных первородящих было 18 (47,4%). У 47 беременных обеих групп в анамнезе было 59 беременностей, из которых только 7 (14,9%) закончились срочными родами (в первой группе 4, во второй – 3). Ча- стота медицинских абортов среди пациенток с бе- ременностями в анамнезе составила 51,8% в пер- вой и до 60% – во второй группе, самопроизволь- но в различные сроки прервалось 27 беременно- стей (17 в первой, 10 во второй группе). Пациен- ток,   страдающих   привычным   невынашиванием беременности,  в  обеих  группах  не  было.  Бере- менные обеих групп имели высокий уровень раз- личной   соматической   патологии.   Преобладали нарушения жирового обмена (51,8% в первой и 60% во второй группе). Отягощен гинекологиче- ский анамнез был у 20 (41,7%) беременных 1-ой и 17 (44,7%) пациенток 2-ой группы. По структуре гинекологической патологии группы существенно не различались. Диагноз ИЦН у всех 84 беремен- ных выставлялся на основании клинических дан- ных и результатов УЗИ (аппарат Siemens Sonoline SI-250, секторальный датчик. 3,5 МГц). При УЗИ оценивали традиционные биометрические показа- тели шейки матки [7,8]. Состояние шейки матки в обеих группах до проведения коррекции ИЦН статистически   не    различалось.    В    сравниваемые группы не включались беременные с пролабиро- ванием плодного пузыря до уровня наружного зева шейки матки. Данные, полученные в результате   исследований,   подвергались   первичному   и вторичному  статистическому  анализу.  Для  этих целей использовался пакет прикладных программ Microsoft  Excel  и  пакет  прикладных  программ Statistica  6,0  (StatSoft  –  Russia,  1999),  модуль Basic Statistics/tables, nonparametrics.

Результаты исследования и их обсуждение Течение беременности при ИЦН наиболее часто осложнялось   клинически   выраженной    угрозой прерывания  беременности.  До  проведения  кор- рекции ИЦН каждая пациентка однократно была госпитализирована в стационар для терапии угро- зы невынашивания беременности. После прове- денной коррекции ИЦН частота госпитализаций по поводу угрозы прерывания беременности в срав- ниваемых группах была различной. При хирурги- ческой коррекции ИЦН она потребовалась для 29 из 46 беременных (63,0%), во второй группе ча- стота госпитализаций была достоверно ниже: 14 –36,8%  (c2-тест,  р<0,05).  Чаще,  по  сравнению  с группой  беременных,  использовавших  пессарий, при хирургической коррекции ИЦН наблюдалось мало- и многоводие. В 1 группе данное осложне- ние  было  выявлено  в  7  случаях  (15,2%),  во  2 группе у 3 (7,9%) беременных. Фетоплацентарная недостаточность развилась у 16 женщин (34,8%) при хирургической коррекции ИЦН, тогда как во 2 группе   данное   осложнение   имело   место  у  6 (15,8%)  беременных.  Одинаково  часто  течение беременности осложнилось развитием анемии (16– 34,7% в первой группе и 16 в 42,1% во второй). С высокой частотой у беременных регистрировались респираторные инфекции у 52,2% и 68,4% женщин 1 и 2 групп соответственно. Более фи- зиологичное течение беременности при нехирургической коррекции ИЦН привело к меньшей частоте госпитализаций (без учета дородовой госпи- тализации)  в  группе  женщин,  применявших акушерский разгружающий пессарий. В среднем, на каждую беременную после наложения кругового шва приходилось 4 случая стационарного лече- ния, тогда как после нехирургической коррекции ИЦН стационарное лечение требовалось практи- чески в 2 раза реже (2,1 эпизода госпитализаций на 1 женщину).

Исходы беременности в обеих группах представлены в таблице 1. 

Таблица 1. Исходы беременности в зависимости от метода коррекции ИЦН

Частота преждевременных родов в группе беременных при хирургическом методе коррекции ИЦН составила 26,1% (12 из 46 беременных) статисти- чески (c2-тест) не отличалась от данного показа- теля в группе пациенток при применении акушер- ского  разгружающего пессария  18,4% (7  из 38). Все   преждевременные   роды   при   применении акушерского разгружающего пессария произошли в интервале 34-37 недель гестации, тогда как при хирургической  коррекции  ИЦН  5  из  12  (41,7%) случаев  преждевременных  родов  произошли  до 34 недель.

В большинстве случаев, 36 – 78,3% и 35 – 92,1% женщины 1 и 2 групп соответственно родоразре- шены через естественные родовые пути.  Более чем в 76,3% (28 беременных) в 1 и 82% (29 бере- менных) во 2 группах роды имели быстрое или стремительное   течение.   Частота   оперативного родоразрешения была достоверно выше (c2-тест, р<0,05) при хирургической коррекции ИЦН, как в случаях планового, так и экстренного оперативного родоразрешения (табл. 2).

 Таблица 2. Частота оперативного родоразрешения беременных при хирургической и консервативной коррекции ИЦН

Таблица 3. Исходы беременности для новорожденного при хирургической и консервативной коррекции ИЦН

Недоношенными родилось 7 детей при применении  акушерского  пессария.  Случаев  мертворож- дения и смерти детей в первые 27 суток в группе нехирургической коррекции ИЦН не было. Исходы беременности для новорожденного при хирурги- ческой и нехирургической коррекции ИЦН пред- ставлены в таблице 3.

 Таким  образом,  консервативная  коррекция  ИЦН позволяет продлить беременность до более бла- гоприятных сроков гестации,  чем хирургическая. При этом и частота, и длительность стационарно- го  лечения  пациенток с  хирургическим  методом коррекции ИЦН была почти в 3 раза больше, чем при применении акушерского разгружающего пессария.

При хирургическом методе коррекции ИЦН в 2 ра- за  чаще наблюдалась  угроза  прерывания  бере- менности и фетоплацентарная недостаточность.

Экстренное   оперативное    родоразрешение    при применении  акушерского  разгружающего  песса- рия потребовалось в 2,5 раза реже, чем  при хи- рургической коррекции ИЦН.

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что применение акушерского разгружающего пессария   для   профилактики   преждевременных родов при истмико-цервикальной недостаточности более эффективно, чем традиционный хирургиче- ский метод профилактики преждевременных ро- дов при данной патологии.

Литература

1.  Бурудули Г.М., Фролова О.Г. репродуктивные потери – Москва: «Триада-Х»,1997. – 187 с. 19

2.  Журавлев        А.Ю.        Частота        истмико–цервикальной   недостаточности   по   данным ультросонографии  в  сроках  гестации  до  20 недель. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации.: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ–Витебск, 2002. – С.87.

3.  Журавлев  А.Ю.,  Журавлев  Ю.В.,  Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невына- шивания  беременности           при      истмико– цервикальной недостаточности. // Охрана ма- теринства и детства. – 2000.– №1. – C.89-100.

4.  Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Предупреждение преждевременных родов с помощью акушерского   разгружающего  пессария.  //  Здраво- охранение. – 2004, №8 – C. 6-9.

5.  Кулаков  В.И.,  Мурашко  Л.Е.  Преждевремен- ные роды М.: Медицина, 2002. – 172 с.

6.  Ледина       А.В.,       Абуд       И.Ю.       Истмикоцервикальная  недостаточность  //  Заболева- ния шейки матки (клинические лекции). – М.: Изд-во «Медиа Сфера». – 1997. – С. 81–85.

7.  Липман А.Д., Черемных А.Ю. Ультразвуковые критерии  истмико-цервикальной  недостаточности // Акушерство и гинекология. – 1996. –№4. – С. 5 –7.

8.  Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевре- менные   роды.  Недоношенный         ребенок.         – ГЭОТАР-Медиа. 2006. – 448 с. : ил.