Характер и частота развития акушерских и антенатальных осложнений у женщин с многоплодной беременностью. Результаты проведенных исследований.
А.Н. Рыбалка, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; А.Ф. Новицкая; Н.С. Демидова; И.А. Хомуленко, к.м.н., доцент; И.М. Шлапак, к.м.н., доцент Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Крымского государ ственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского
Многоплодная беременность остается одной из наиболее сложных проблем современного акушерства в связи с высокой частотой осложнений у матери, плода и новорожденного [1, 2, 6, 7, 9]. Она приобретает особую актуальность вследствие ежегодного увеличения числа многоплодных беременностей, обусловленных широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия [4, 5, 8, 10].
Цель исследования состояла в изучении характера и частоты развития акушерских и антенатальных осложнений у женщин с многоплодной беременностью.
Материал и методы исследования
Были обследованы 184 женщины с многоплодной беременностью – 176 (95,65%) с двойней и 8 (4,35%) с тройней – родившие в клиническом родильном доме № 2 г. Симферополя с 2001 по 2007 г. У 153 (83,15%) из них многоплодная беременность наступила самостоятельно, у 31 (16,85%) – в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, в т.ч. экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 22 (70,97%) случаях, стимуляции овуляции – в 8 (25,81%), внутриматочной инсеминации спермой мужа – в 1 (3,22%).
Изучены общий, соматический, акушерско-гинекологический анамнезы, течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плодов при многоплодии. Применены клинические, лабораторные и статистические методы исследования.
Результаты и их обсуждение
По возрастным категориям исследуемые разделились следующим образом. В возрасте до 20 лет было 11 (5,99%) женщин, 21-25 лет – 66 (35,86%), 26-30 лет – 52 (28,26%), 31-35 лет – 34 (18,48%), 36-40 лет – 19 (10,33%),старше 41 года – 2 (1,08%). Наибольшее количество беременных с многоплодием были в возрасте 21-30 лет – 118 (64,13%). В городе проживало 124 женщины (67,39%), в селах – 60 (32,61%).
Соматический анамнез был отягощен у 128 беременных (69,57%). Из них страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы 65 (21,2%) пациенток: гипертонической болезнью – 7, вегетососудистой дистонией – 19, нейроциркуляторной дистонией – 5, дисметаболической кардиомиопатией – 4, нарушениями ритма сердца – 3, врожденным пороком сердца – 1. Эндокринную патологию определили у 51 (27,72%) пациентки: ожирение у 21, диффузный эутиреоидный зоб у 27, аутоиммунный тиреоидит у 1, гипотиреоз – у 1, сахарный диабет 1-го типа – у 1. Заболевания глаз (миопию, астигматизм) выявили у 40 (21,74%) беременных, желудочно-кишечного тракта (гастрит, дискинезию, язвенную болезнь) – у 17 (9,24%), почек (пиелонефрит) – у 24 (13,04%), хронический тонзиллит – у 12 (6,52%), варикозную болезнь – у 7 (3,8%). Инфекционные заболевания обнаружены у 7 (3,8%) беременных: ВИЧ – у 4 (в т.ч. у 3 – впервые диагностированный при этой беременности), гепатит С – у 2, сифилис – у 1.
Прооперированы по поводу аппендицита 20 (10,87%) женщин, хирургического перитонита – 2 (1,09%), внутрибрюшного кровотечения в связи с травмой органов брюшной полости – 3 (1,63%).
Все выявленные заболевания были в стадии компенсации и не приводили к существенному изменению общего состояния беременных.
Отягощенный гинекологический анамнез имели 104 (56,52%) женщины: эрозия шейки матки ранее диагностирована у 55, хронические воспалительные заболевания придатков матки – у 29, миома матки – у 5, кисты яичников – у 9 (у 7 проводили их хирургическое лечение, у 2 – гормональную терапию), синдром поликистозных яичников – у 8, нарушение овариально-менструального цикла – у 2 и по одному случаю – полип цервикального канала и бартолинит.
Бесплодием страдали 33 (17,93%) обследованных: первичным – 19 (10,32%), вторичным – 14 (7,61%). Длительность бесплодия колебалась от 1,5 до 17 лет (до 5 лет – в 15 случаях, 6-10 лет – в 10, более 10 лет – в 8). Причины бесплодия были таковы: трубно-перитонеальные – у 12 женщин; эндокринные – у 13; иммунологические – у 1; идиопатические – у 3; сочетанные – у 2. Мужской фактор как причина бесплодия выявлен в двух случаях.
В этой группе участниц исследования многоплодная беременность наступила после проведения ЭКО с переносом эмбрионов у 22 (70,97%) пациенток, стимуляции овуляции – у 8 (25,8%) и инсеминации спермой супруга – у 1 (3,22%). У двух пациенток беременность наступила самостоятельно после консервативного гормонального лечения. Индуцированные двойни были в 27 случаях, тройни — 3 и в 1 – четверня. В последнем случае на сроках 7-8 нед была произведена редукция двух эмбрионов, и в дальнейшем беременность пролонгировалась как двойня.
Оперативные вмешательства на органах малого таза ранее перенесли 11,41% женщин (тубэктомию – 9, резекцию яичников – 12). У 17 (80,95%) пациенток из 21 впоследствии с целью лечения бесплодия применяли вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
При изучении акушерского анамнеза выявлено, что у 70 (38,04%) обследованных эта беременность была первой. Более 7 беременностей имели 10 (5,43%) женщин. Артифициальные аборты выполняли 64 (34,78%) пациенткам, в т.ч. два и более искусственных прерыания беременности – 35 (19,02%). Самопроизвольные прерывания беременности зафиксированы у 21 (11,41%) женщины. Осложненные роды в анамнезе выявлены у 30 (16,3%) беременных, у 6 из них родоразрешение было проведено путем кесарева сечения. Перинатальные потери в анамнезе имели 8 (4,35%) лиц.
Таким образом, многоплодная беременность у большинства женщин наступила на неблагоприятном фоне, в связи с наличием экстрагенитальной и генитальной патологии.
Осложнения во время настоящей беременности возникли у 180 (97,83%) пациенток. Из них наиболее частыми были:
- угроза прерывания беременности – 69,57%;
поздние гестозы – 33,7%;
- анемия – 69,02%;
- многоводие – 20,1%;
маловодие – 7,07%.
В группе индуцированного многоплодия эти осложнения составили 77,42; 45,16; 64,52; 25,81 и 3,23% соответственно. У большинства женщин осложнения были сочетанными. Чаще всего анемия сочеталась с угрозой прерывания и гестозами (49,45%).
Угроза прерывания беременности диагностирована у 128 (69,57%) участниц: в I триместре у каждой пятой (20,65%), во II – более чем у каждой третьей (38,04%), в III – почти у каждой второй (44,57%) женщины. В трети случаев – у 58 (31,52%) беременных – симптомы прерывания возникали повторно, несмотря на проводимую сохраняющую терапию.
Поздние гестозы отмечены у 62 (33,7%) беременных: протеинурия – у 2, гипертензия – у 2, преэклампсия легкой степени – у 37, преэклампсия средней степени тяжести – у 12, тяжелая преэклампсия – у 9. На сроках до 30 нед гестоз развился у 25 (40,32%) женщин, 31-34 нед – у 27 (43,55%), после 35 нед – у 10 (16,13%).
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что поздний гестоз при многоплодии проявляется на более ранних сроках и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности.
Анемия выявлена у 127 (69,02%) беременных, в т.ч. отмечена в первой половине беременности у 19 (10,33%). Наибольшее количество случаев анемии – у 63 (34,24%) пациенток – зарегистрировано на сроках беременности 26-32 нед, т.е. в период максимального роста плодов и быстрого истощения ограниченного запаса железа в организме матери.
Патология амниона диагностирована в 50 (27,17%) случаях (многоводие – в 37, маловодие – в 13) и была обусловлена внутриутробным инфицированием у 4 (2,17%) женщин , врожденными пороками развития (ВПР) – у 7 (3,80%), фетофетальным гемотрансфузионным близнецовым синдромом – у 2 (1,09%), диабетической фетопатией – у 1 (0,54%); в остальных 36 (19,57%) случаях – плацентарной недостаточностью.
При многоплодной беременности условия внутриутробного развития плодов являются гораздо более сложными по сравнению с одноплодной беременностью.
Патология плода отмечена в 111 (60,33%) случаях; из них дистресс плода – у 23 (12,51%) женщин, синдром задержки развития плода – у 64 (34,78%), ВПР – у 24 (13,04%). Это связано с неблагоприятными условиями развития близнецов, неравномерным поступлением питательных веществ, особенно при наличии одной плаценты, и частым развитием плацентарной недостаточности [3, 6].
Плацентарная недостаточность по данным УЗИ выявлена у 53 (28,80%) беременных: преждевременное старение плаценты – у 30 (16,30%), гипо- и гиперплазия плаценты – у 23 (12,50%).
Осложненное течение многоплодной беременности, которое привело к необходимости лечения и наблюдения в условиях акушерско-гинекологического стационара, выявлено у 146 (79,35%) женщин: однократно – у 64 (34,78%), повторно – у 82 (44,57%) беременных.
Большинство женщин были первородящие – 110 (59,78%), повторнородящих было 74 (40,22%). Группу «возрастных» первородящих (36 лет и старше) составили 8 (4,35%) исследуемых, у которых многоплодная беременность наступила в результате ВРТ после длительного бесплодия.
Своевременные роды произошли у 93 (50,54%) бере менных; из них на сроке 37-38 нед – у 70 (38,04%), 39-40 нед – у 23 (12,5%). Преждевременно родила 91 (49,46%) женщина: на сроках 22-27 нед – 2 (1,09%), 28-31 нед – 15 (8,15%), 32-34 нед – 34 (18,48%), 35-36 нед – 40 (21,74%). В группе индуцированного многоплодия недонашивание составило 74,19%. В этой группе 17 (54,84%) женщин из 31 родили на сроках 32-36 нед.
Высокая частота осложнений наблюдалась и в течении многоплодных родов. Наиболее частыми были несвоевременное излитие околоплодных вод (40,22%),слабость родовой деятельности (5,43%), неправильное положение плода (53,26%), кровотечение (5,98%).
Уменьшение срока гестации обусловлено чрезмерным растяжением матки и достижением мышечными волокнами критической длины. Кроме того, выраженное перерастяжение и истончение маточной мускулатуры привело к снижению ее сократительной способности и, как следствие, к слабости родовых сил у 10 (5,43%) беременных и гипотонии матки в послеродовом периоде у 11 (5,98%).
Учитывая возникшие осложнения, в родах применяли акушерские пособия и операции: кесарево сечение – у 99 (53,8%) женщин, вакуум-экстракцию плода – у 1 (0,54%), классическое акушерское пособие при ягодичном предлежании – у 1 (0,54%), ручное отделение плаценты – у 4 (2,17%), ручной контроль полости матки – у 4 (2,17%), эпизиотомию – у 23 (12,5%).
Через естественные родовые пути роды происходили у 85 (46,2%) беременных. Следует подчеркнуть, что у всех женщин в этом случае первый плод располагался в головном предлежании. Второй плод родился в головном предлежании у 65 (35,32%) женщин, в тазовом – у 16 (8,7%). Во всех тройнях второй плод родился в головном предлежании, третий плод в головном – у 1 роженицы, в тазовом – у 2. У 1 пациентки в связи с поперечным положением 2-го плода проводили наружно-внутренний поворот плода на ножку.
Кесарево сечение проведено 99 (53,8%) женщинам по таким основным показаниям: неправильное положение плода – у 49 (26,63%), дистресс плода – у 6 (3,26%), упорная слабость родовой деятельности – у 7 (3,8%), тяжелое течение гестоза – у 4 (2,17%), рубец на матке – у 4 (2,17%), беременность после ЭКО – у 21 (11,42%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 2 (1,09%), профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции – у 2 (1,09%), дискоординация родовой деятельности – у 1 (0,54%), общеравномерносуженный таз II степени – у 1 (0,54%). У двух (1,09%) женщин кесарево сечение выполнено после рождения первого плода. У одной из них это было обусловлено лобным вставлением второго плода, а у другой – выпадением петель пуповины при ягодичном предлежании у второго плода. В группе индуцированного многоплодия абдоминальное родоразрешение составило 77,42% (24 женщины). У 21 (87,50%) участницы основным показанием к операции считалось наступление беременности после ЭКО.
Выбор метода родоразрешения при многоплодии является дискутабельным, поскольку повышение частоты оперативного родоразрешения не приводит к уменьшению перинатальных потерь [1, 2, 6, 7, 9].
Послеродовой период протекал с осложнениями у 10 (5,43%) родильниц, в т.ч. у 6 (3,26%) – после оперативного родоразрешения. Субинволюция матки диагностирована у 3 женщин (1,63%), послеродовое гипотоническое кровотечение – у 4 (2,17%), нагноение подапоневротической гематомы – у 1 (0,54%), расхождение послеоперационного шва – у 1 (0,54%) и легочная гипертензия с кровохарканьем после кесарева сечения – у 1 (0,54%) пациентки. Все возникшие осложнения диагностированы на этапе родильного дома. После проведенной терапии все родильницы в удовлетворительном состоянии выписаны домой с детьми.
У 184 женщин родилось 376 детей: недоношенных – 188 (50%), доношенных – 188 (50%); мальчиков – 195 (51,86%), девочек – 181 (48,14%); живорожденных – 364 (96,81%), мертворожденных – 12 (3,19%). Массу тела при рождении до 999 г имели 6 (1,60%) плодов, 1000-1499 г – 31 (8,24%), 1500-1999 г – 58 (15,43%), 2000-2499 г – 125 (33,24%), 2500-2999 г – 120 (31,91%), 3000- 3499 г – 33 (8,78%), более 3500 г – 3 (0,8%) детей.
В состоянии асфиксии родился 71 ребенок (19,51%), т.е. каждый пятый. Нуждались в оказании первичной реанимационной помощи 139 (38,19%) детей при рождении; 130 (35,71%) из них в связи с тяжестью состояния переведены в отделение реанимации. У 65 (17,86%) новорожденных проводили продленную искусственную вентиляцию легких в связи с асфиксией и пневмопатией.
В раннем неонатальном периоде задержка внутриутробного развития диагностирована у 77 (21,15%) детей, конъюгационная гипербилирубинемия – у 79 (21,7%), синдром дыхательных расстройств – у 79 (21,7%), синдром повышенной нервнорефлекторной возбудимости – у 47 (12,91%), отек головного мозга – у 30 (8,24%), синдром вегетовисцеральных дисфункций – у 16 (4,4%), двигательно-рефлекторные нарушения – у 30 (8,24%), внутричерепные кровоизлияния – у 23 (6,32%), анемия – у 18 (4,95%), гемолитическая болезнь по системе АВО – у 6 (1,65%).
С врожденными аномалиями и пороками развития родилось 90 (23,94%) детей. Аномалии опорно- двигательного аппарата выявлены у 51 (13,56%) новорожденного (плосковальгусные стопы – у 37 [9,85%], дисплазия тазобедренного сустава – у 11 [2,93%], костно-мышечная косолапость – у 1 [0,26%], брахидактилия – у 1 [0,26%], полидактилия – у 1 [0,26%], кривошея – у 15 [4,0%]), ВПР ЦНС (анэнцефалия, гидроцефалия, spina bifida) – у 3 (0,8%), ВПР ЖКТ (атрезия тонкого кишечника, атрезия двенадцатиперстной кишки) – у 2 (0,53%), ВПР мочеполовой системы (гидронефроз, гипоспадия, гидроцеле, крипторхизм) – у 14 (3,72%), врожденный порок сердца – у 4 (1,06%), синдром Дауна – у 1 (0,27%).
Перинатальная смертность составила 53,19‰; в группе ятрогенного многоплодия – 123,08‰, т.е. в 2,3 раза выше. Антенатально погибло 12 (31,91‰) плодов, недоношенных – 10 (26,6‰), доношенных – 2 (5,31‰), из них при индуцированной многоплодной беременности – 4 (61,54‰). Основной причиной внутриутробной гибели стала хроническая внутриутробная гипоксия вследствие патологии плаценты и пуповины у 9 (75,00%) плодов, фетофетального гемотрансфузионного синдрома – у 1 (8,33%), внутриутробного инфицирования – у 1 (8,33%), ВПР, несовместимого с жизнью (анэнцефалия), – в 1 случае (8,33%).
В раннем неонатальном периоде умерло 8 (21,28‰) новорожденных: недоношенных – 7 (18,62‰), доношенных – 1 (2,66‰); из них при индуцированной беременности – 4 (61,54‰). Основные причины ранней неонатальной смерти: интранатальная асфиксия тяжелой степени – в 2 (25,0%) случаях, синдром дыхательных расстройств – в 4 (50,0%), врожденная инфекционная болезнь (внутриутробная пневмония, врожденный менингоэнцефалит) – в 2 (25,0%).
Большинство погибших плодов и новорожденных при многоплодии были недоношенные – 17 из 20 (85,0%). Однако нельзя рассматривать высокую перинатальную смертность только как следствие недоношенности, без учета влияния неблагоприятных условий внутриутробного развития [6, 7, 8].
Выписаны 255 (67,82%) детей, 101 (26,86%) ребенок был переведен на второй этап выхаживания, в т.ч. 1 (0,27%) – в хирургическое отделение по поводу высокой кишечной непроходимости в связи с атрезией двенадцатиперстной кишки.
Выводы
Многоплодная беременность является фактором высокого риска по невынашиванию, развитию позднего гестоза, анемии, многоводию, неправильному положению плода.
Беременность и роды у женщин с многоплодием протекают с многочисленными осложнениями и сопровождаются частыми акушерскими вмешательствами.
Высокий показатель патологии плода (задержка развития – 21,15%, ВПР – 23,94%) при многоплодии обусловлены плацентарными факторами.
Многоплодная беременность, наступившая в результате использования репродуктивных технологий, увеличивает перинатальные потери в 2,3 раза.
Комментировать