Тазовая боль: диагностические и терапевтические аспекты

Хроническая тазовая боль, боль внизу живота, гинекологические патологии, сексуальные расстройства, психогенная боль

Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая 10-я пациентка, обращающаяся к гинекологу [7]. ХТБ является показанием для выполнения до 40% лапароскопий и 10–15% гистерэктомий, проводимых ежегодно в США [8].

Формирование хронического болевого синдрома происходит при отсутствии своевременного и достаточного купирования острой боли. В этом случае происходит снижение порога болевой чувствительности, активируется ноцицепторная система. Ноцицепторные рецепторы представляют собой свободные периферические окончания чувствительных волокон по типу миелинизированных волокон А-типа и немиелинизированных С-волокон. За счет увеличения продукции фактора роста нервов происходит увеличение количества рецепторов, аффилированных с демиелинизированными С-волокнами, передающих хронические болевые импульсы, происходит периферическая сенсибилизация.

Сексуальные расстройства при хронической тазовой боли

Женщины с ХТБ-синдромом преимущественно обращаются за помощью к гинекологам. Наряду с рутинным обследованием на инфекции, исключением органической патологии воспалительных процессов необходимо проведение скрининга психического состояния и сексуального здоровья женщин [11, 23]. Использование специальных самоопросников, психометрических шкал позволяет легко без временных затрат провести первичную оценку аффективного состояния и сексуальной функции пациенток. Для скрининга лучше использовать наиболее широко применяемые валидные анкеты, например: «Шкала Бека для самооценки тяжести депрессии», «Шкала реактивной и личностной тревожности Спилбергера», «Индекс женской сексуальной функции». Результаты шкал легко оценить с помощью прилагаемых ключей, что позволяет включать их использование в общемедицинскую практику. Важно отметить, что применение опросников не является методом диагностики психических расстройств, они ни в коей мере не заменяют клиническую беседу специалиста, но позволяют получить первое впечатление и определиться с дальнейшей лечебной тактикой.

Клинические решения на основе доказательной медицины

При выраженной аффективной патологии необходима консультация пациенток с психиатром или психотерапевтом, которые после оценки психического статуса в результате клинического обследования определяют лечение. Психотропное лечение клинически выраженных аффективных нарушений проводится в виде монотерапии антидепрессантами либо в сочетании с транквилизаторами и нейролептиками [24]. Учитывая суицидальный риск, присущий пациенткам с депрессивными расстройствами, нередко их лечение проводится в стационаре, так как известно, что при эффективном лечении тяжелых депрессий на определенном этапе может возрастать опасность суицидальных действий. Кроме собственно антидепрессивного действия, антидепрессанты оказывают антиноцицептивный эффект за счет потенцирования действия экзогенных или эндогенных аналгезирующих веществ (опиатных пептидов и др.) и собственного аналгезирующего эффекта [25]. Анальгетический эффект наблюдается при применении трициклических антидепрессантов (амитриптилин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетин, сертралин, флувоксамин и др.), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, велнафаксин, милнаципран), специфических серотонинергических препаратов (тразодон) и др. Применение антидепрессантов в общемедицинской практике ограничено многочисленными нежелательными эффектами, особенно трициклические антидепрессанты [26].

На сексуальную функцию антидепрессанты оказывают, как правило, угнетающий эффект, за исключением тразодона, который как раз рекомендован для лечения нарушений либидо и эректильной функции у мужчин [27]. Однако влияние тразодона на сексуальную функцию женщин не изучено. При субклинических и легких депрессивных состояниях пациенткам с ХТБ показана психотерапия [28]. Она купирует фиксированные реакции тревоги, оказывает воздействие на астению, страх, ипохондрию, депрессию, а также функциональные вегетативные расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем, сопровождающих основное заболевание.

Важным лечебным эффектом психотерапевтического воздействия является формирование у пациенток активного отношения к нарушению здоровья, стремления к его преодолению, восстановление положительного восприятия жизни, семьи и общества. При ХТБ применяются такие методы психотерапии, как гипносуггестивная психотерапия, аутогенная тренировка, музыкотерапия, личностно-ориентированная терапия, нейролингвистическое программирование, телесно-ориентированная терапия, групповая терапия, однако наиболее эффективны терапевтические модели в рамках когнитивно-бихевиорального подхода [29]. В последние годы широко внедряются в клиническую практику методики, основанные на принципе биологической обратной связи (biofeedback therapy) [30].

Хроническая тазовая боль: психосоматические аспекты

Учитывая многофакторность формирования ХТБ, ее гетерогенность, наличие сопутствующих психических расстройств, трудности достижения терапевтического эффекта, мультидисциплинарный подход при лечении пациенток, страдающих этим заболеванием, с включением психотерапевтической помощи, является весьма обоснованным [31].

Н.Н.Стеняева, И.А.Аполихина, ФГБУ научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И.Кулакова

Список литературы

1. Kirmayer LJ, Groleau D, Looper KJ et al. Explaining medically unexplained symptoms. Canadian Journal of Psychiatry 2004; 49, 663–71.
2. Katon W, Walker EA. Medically unexplained symptoms in primary care. J Clin Psych 1998; 59: 15–21.
3. Creed F, Barsky A. A systematic review of the epidemiology of somatisation disorder and hypochondriasis. J Psychosom Res 2004; 56: 391–408.
4. Guthrie E. Medically unexplained symptoms in primary care Advances in Psychiatric Treatment 2008; 14: 432–40.
5. Leiknes KA, Finset A, Moum T et al. J Psychosom Res 2007; 62: 119–28.
6. Latthe P, Latthe M, Say L et al. WHO systematic review of prevalence of chronic pelvic pain: a neglected reproductive health morbidity. BMC Public Health 2006; 6: 177–84.
7. Lescomb GH, Ling FW. Chrone pelvic pain. Med Clin North Am 1995; 9: 1411.
8. ACOG Practice Bulletin No. 51. Chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004; 103 (3): 589–605.
9. Internacional Association for the sthady of pain «Pain terms» glossary. Pain 1986; Suppl. 3: 44–8, 175–9.
10. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Initial Management of Chronic Pelvic Pain 2005; Guideline 41.
11. Яроцкая Е.Л. Современные подходы к лечению больных с тазовыми болями в клинике оперативной гинекологии. Дис. … д-ра мед. наук, 2004.
12. Nnoaham KE, Hummelshoj L, Webster P et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries. Fertil Steril 2011; 96 (2): 366–73.
13. Ter Kuile MM, Weijenborg PTM, Spinhoven P. Sexual Functioning in Women with Chronic Pelvic Pain: The Role of Anxiety and Depression J Sex Med 2010; 7: 1901–19102.
14. Fall M, Baranowski AP, Elneil S at all. Guidelines on Chronic Pelvic Pain, Евро-2008.
15. Meana M EFA: Let’s talk about sex and endometriosis New York, 2011.
16. Gatchel RJ, Turk DC. Psychological disorders and chronic pain: Cause and effect relationships. Psychological approaches to pain management: A practitioner’s handbook. New York: Guilford Press, 1996; p. 33–52.
17. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
18. Международная классификация болезней МКБ-10, класс V – Психические расстройства и расстройства поведения, блок – Расстройства настроения (аффективные расстройства).
19. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства: Учебное пособие. М., 2000.
20. Международная классификация болезней МКБ-10, класс V – Психические расстройства и расстройства поведения, блок – Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.
21. Гиндикин В.Я. Соматогенные и соматоформные психические расстройства: справочник. М.: Триада-Х, 2000.
22. Frank JE, Mistretta P, Will J. Diagnosis and treatment of female sexual dysfunction. Am Fam Physician 2009;79 (3): 180.
23. Sepulcri R de P, do Amaral VF. Depressive symptoms, anxiety, and quality of life in women with pelvic endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 142 (1): 53–6.
24. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: МИА, 1995.
25. Зотов ПБ, Уманский МС Депрессии в общемедицинской практике (клиника, диагностика, лекарственная терапия). Метод. пособие для врачей ФГОУ ВПО ТМА Росздрава, 2006.
26. Кеннеди C. Ограничения современной терапии антидепрессантами. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. М.: Медиа Сфера, 2007; 12.
27. Thomas JA Pharmacological Aspects of Erectile Dysfunction. Jap Pharmacol Society Jap J Pharmacol 2002; 89: 2: 101–12.
28. Picard-Destelan M, Rigaud J, Riant T, Labat JJ. What type of psychotherapy in the management of chronic pelvic and perineal pain? Prog Urol 2010; 20 (12): 1111–5.
29. Champaneria R, Daniels JP, Raza A et al. Psychological therapies for chronic pelvic pain: systematic review of randomized controlled trials. Acta Obstet Gynecol Scand 2012; 91 (3): 281–6.
30. Bendaña EE, Belarmino JM, Dinh JH et al. Efficacy of transvaginal biofeedback and electrical stimulation in women with urinary urgency and frequency and associated pelvic floor muscle spasm. Urol Nurs 2009; 29 (3): 171–6.
31. Meltzer-Brody S, Leserman J. Psychiatric Comorbidity in Women with Chronic Pelvic Pain. CNS Spectr 2011; pii: Meltzer-Brody.