Разработка тактики оказания неотложной помощи при дифтерии. Практический опыт.
Комаровский Е.О.
В первом отделении областной детской инфекционной клинической больницы г. Харькова (ОДИКБ) осуществлена разработка тактики оказания неотложной помощи при дифтерии.
Во всем комплексе проблем, связанных с принятием экстренных терапевтических и организационных решений, нами выделялись три основных направления:
1.Тактика диагностического процесса с акцентом на действия в диагностически сомнительных ситуациях.
2.Тактика серотерапии.
3.Тактика фармакотерапии.
Под нашим наблюдением находилось 60 больных нуждавшихся в оказании неотложной помощи. Говоря о неотложной помощи, мы подразумеваем те клинические ситуации, при которых речь идет о распространенной дифтерии зева, всех степенях токсической дифтерии, дифтерийном крупе и сочетании последнего с дифтерией зева. Локализованные формы дифтерии любой локализации (зева, носа, глаза и т.д.) нами не рассматривались, как экстренно терапевтические.
В общее число больных вошли не только больные с дифтерией, но и дети, которым этот диагноз на момент госпитализации был установлен, но впоследствии не подтвержден. Определяя выбор тактики терапии, мы исходили из следующих теоретических положений, основанных на патогенезе дифтерийной инфекции:
1. Воздействие токсина на периферические сосуды отчетливо проявляется расстройством микрогемодинамики, что делает всасывание препаратов из мышечной ткани замедленным и неритмичным, а, следовательно, в/м введения не рациональными.
2. Во всех клинических ситуациях когда очевидны наличие экзотоксикоза и продолжение токсинообразования в/в введение противодифтерийной сыворотки (ПДС) должно рассматриваться как наиболее рациональное вне зависимости от формы заболевания.
3. Наиболее мощными препаратами, способными воздействовать на клеточную мембрану, а, следовательно, препятствовать связыванию токсина (или делать эту связь менее прочной) являются кортикостероиды.
4. В/в путь введения обуславливает с одной стороны относительно быстрое выведение ПДС почками, с другой существенно больший выход последней в ткани за счет создания пиковых концентраций.
Полученные нами результаты:
за последние три года от дифтерии погиб 1 ребенок (токсическая дифтерия II, ранний возраст, фоновая патология, не привитой, поздняя госпитализация);
тяжелые формы дифтерийного миокардита имели место лишь у двух больных;
все специфические осложнения относительно легко поддавались терапии;
неспецифические осложнения (бактериальная пневмония у детей с дифтерийным крупом) имели место у 2-х больных.
Таким образом, по уровню летальности, по количеству и по тяжести осложнений наши результаты заметно отличаются в лучшую сторону от имеющихся в специальной литературе данных. Это положение особенно актуально с учетом того факта, что соотношение локализованных форм дифтерии к токсическим и распространенным составило, ориентировочно 1:1.
Накопленный к настоящему времени опыт в/в введения сыворотки (более 7О больных) свидетельствует о его безопасности, технической простоте, хорошей переносимости детьми. К настоящему времени побочных реакций не наблюдалось.
Вышеизложенное позволяет нам рассматривать реализованную тактику терапии, как рациональную и представить ее в виде рекомендаций, заключающихся в следующем:
1. При диагностических сомнениях неотложная помощь, включая обязательную серотерапию, должна осуществляться лишь при подозрении на распространенные и токсические формы болезни.
2. Если клиническая симптоматика не позволяет однозначно определиться в диагнозе дифтерии или бактериальной ангины не следует использовать одновременно и ПДС и антибиотики. Наличие либо отсутствие эффекта от выбранного направления терапии позволяет в 90% случаев подтвердить или опровергнуть диагноз ex juvantibus.
3. Поскольку введению сыворотки обязательно предшествует взятие крови для серологического исследования (РПГА), пункция вены должна рассматриваться как наиболее целесообразный путь для введения ПДС непосредственно после забора крови.
4. Дозы сыворотки курсовые и разовые при в/в пути введения должны превышать общерекомендуемые на 50-70%.
5. Последовательность действий медицинских работников в случае принятие решения о необходимости серотерапии:
I. постановка реакции на переносимость сыворотки (классически по Безредке в соответствии с инструкцией к сыворотке);
II. констатация отсутствия гиперчувствительности;
III. венепункция, при токсических формах и крупе обеспечение постоянного венозного доступа;
IV. взятие крови для постановки РПГА (3-5 мл в сухую пробирку), при необходимости забор крови для комплекса биохимических исследований;
V. подключение системы для инфузионной терапии: физиологический раствор 10 мл/кг + гидрокортизон не менее 20 мг/кг.
VI. параллельно капельной инфузии физраствора с гидрокортизоном (оптимальная скорость 0,1-0,2 мл/кг/мин) микроструйно в резиновый переходник системы для инфузии вводится ПДС дробно по 10 тыс. ед. с 5-ти минутными интервалами между введениями и оценкой биологической пробы (обязателен(!) предварительный нагрев сыворотки до температуры тела лучший способ нагрева руки медработников).
VII. при наличии показаний (выраженность интоксикации, лихорадка, патологические потери) по окончании инфузии физраствора и введения сыворотки осуществляется стандартная дезинтоксикационная терапия (поляризующая смесь, антиагреганты, препараты кальция, аскорбиновая кислота).
VIII. при обеспечении венозного доступа стартовый антибиотик выбора пенициллин, при целесообразности приема внутрь эритромицин.
IX. при дифтерийном крупе через 1,5 3 часа после введения сыворотки отмечается нарастание обструктивной ДН за счет отхождения пленок, что обусловливает необходимость ларингоскопической санации. Недопустимо введение сыворотки на этапе ЦРБ, если после этого планируется транспортировка больного в областной центр.
X. повторные введения сыворотки обосновываются реальной клинической симптоматикой нарастанием или сохранением проявлений экзотоксикоза, лихорадкой. Повторная доза составляет, как правило 1/2 1/3 стартовой, в целом необходимо стремиться к тому, чтобы при первом введении вводилось от 60 до 100% общекурсовой дозы.
Комментировать