Терапия

Тактика лечения больных с обострениями хронического обструктивного заболевания легких

Термин «хроническое обструктивное заболевание легких»: описание, эволюция. Причины обострений. Тактика лечения и анализ препаратов.

Сидоров Д.Ю., Харьковская медицинская академия последипломного образования 1(1) 2009 / В фокусе внимания

Термин «хроническое обструктивное заболевание легких» (ХОЗЛ) появился около 30 лет назад и был пред­ложен для обозначения медленно прогрессирующей и необратимой обструкции дыхательных путей, в основе которой лежат сужение бронхов за счет воспаления и потери эластического каркаса легких за счет эмфиземы. В большинстве случаев практически невозможно опре­делить конкретный вклад хронического бронхита и эм­физемы у отдельного пациента. ХОЗЛ занимает одно из лидирующих мест среди всех причин смерти в промыш­ленно развитых странах. Смертность от ХОЗЛ растет во всем мире, и ожидается, что к 2020 году она достигнет 6 миллионов человек в год.

Развитие ХОЗЛ связано с нарушением нормальных механизмов защиты легких и репарации, действием поллютантов. Ведущая роль в патогенезе ХОЗЛ принад­лежит воспалению, дисбалансу протеаз и антипротеаз и оксидативному стрессу. Морфологические изменения при ХОЗЛ, лежащие в основе функциональных наруше­ний, затрагивают центральные и периферические дыха­тельные пути, легочную паренхиму и сосудистую систе­му. На каждой стадии определяются характерные изме­нения: катаральное воспаление, гипертрофия и гипер­плазия желез подслизистого слоя, гиперсекреция сли­зи. По мере истощения местных ингибиторов проте­аз и под влиянием нейтрофильных протеаз, разрушаю­щих эластическую строму легких, развивается эмфизе­ма, изменяется механика дыхания и формируется экс­пираторный коллапс, являющийся важнейшей причи­ной необратимой бронхиальной обструкции. Повреж­дение слизистой бронхов, развитие бронхоэктазов, воз­душных ловушек, нарушение мукоцилиарного и альве­олярного клиренса является непосредственной причи­ной колонизации нижних дыхательных путей патоген­ной микрофлорой.

У 70 % больных развивается легочное сердце, воз­никают множественные спайки в плевральных поло­стях вплоть до полной облитерации. Буллезные эмфи­земы сдавливают окружающие альвеолы, еще более уменьшая емкость легкого и увеличивая угрозу пневмо­торакса. В периоды обострения при участии ассоциа­ций бактериальных возбудителей возникают фиброзно­гнойные плевриты и абсцессы легких. Причиной смер­ти при ХОЗЛ являются легочно-сердечная недостаточ­ность, хроническая дыхательная недостаточность, гной­ная интоксикация, коллапс легких при пневмотораксах.

Обострение ХОЗЛ — наиболее частая причина об­ращения пациентов за медицинской помощью [1]. В на­стоящее время обострение ХОЗЛ определяют как отно­сительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение со­стояния больного, по своей тяжести выходящее за пре­делы обычной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее из­менения обычной терапии [2]. Тяжесть обострения за­болевания может значительно варьировать: от легкой, при которой достаточна терапия в домашних условиях, до тяжелой, жизнеугрожающей дыхательной недоста­точности, требующей искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В среднем в течение года возникает 1-2 обостре­ния, каждое из которых продолжается приблизительно 12 дней [3]. Общая летальность при обострении ХОЗЛ достигает 5 %.

Обострения являются основной причиной смерт­ности, летальности, госпитализации [2, 4], нарушения качества жизни [5] больных ХОЗЛ. У пациентов с часты­ми обострениями было отмечено повышение уров­ня цитокинов, что приводило к усилению активности воспалительного процесса и увеличивало риск раз­вития повторных обострений [6]. Повторные обостре­ния приводят к значительному снижению объема фор­сированного выдоха за первую секунду (ОФВ1), более длительным и частым госпитализациям, более выра­женным и стойким симптомам, более тяжелому тече­нию обострений [7]. Патологический круг замыкает­ся, и последующие обострения связаны с повышени­ем риска смертельного исхода [8]. Летальность при острой дыхательной недостаточности (ОДН) варьиру­ет от 10 до 29 %, а у больных, нуждающихся в искус­ственной вентиляции легких, — от 32 до 57 %. Смерт­ность после обострения ХОЗЛ с ОДН в течение года до­стигает 40 % [9]. Снижение частоты обострений и го­спитализаций приводит к замедлению прогрессирова­ния заболевания [10-13].

Признаками обострения являются прогрессирова­ние одышки, усиление кашля, увеличение продукции мокроты и изменение ее характера (повышение гной- ности мокроты), а также развитие и усугубление сим­птомов, отражающих общее самочувствие, снижение толерантности к физической нагрузке. Среди причин обострения ХОЗЛ принято выделять инфекционные и неинфекционные. Примерное их соотношение пред­ставлено на рис. 1.

4

Неинфекционные причины обострения ХОЗЛ: пол- лютанты (диоксид азота, диоксид серы, озон, твердые частицы); лекарственные средства (Р-адреноблокаторы, седативные, снотворные); сердечная недостаточность и нарушения сердечного ритма; пневмоторакс и другие. Иногда причину обострения ХОЗЛ установить не удает­ся.

Инфекции бронхиального дерева традиционно рас­сматриваются как ведущая причина обострения ХОЗЛ [15]. Бактериальные патогены выявляются у 50-60 % больных. Вирусная этиология может быть причиной до 30 % всех обострений. Однако трудности идентифика­ции вирусов и Chlamydophila pneumoniae чаще всего и вызывают проблемы при установлении причины обо­стрения. Наиболее полезную информацию получают в исследованиях, в которых для забора микробиологиче­ского материала используют методику защищенной ще­точной биопсии, исключающую контаминацию бронхи­ального секрета патогенами верхних дыхательных пу­тей.

Подтверждением роли инфекции при обостре­нии ХОЗЛ может быть внутриклеточное выявление Haemophilus influenzae в бронхиальных биоптатах (87 %), тогда как при ремиссии данный микроорганизм об­наруживается внутриклеточно в 33 % случаев, а у здо­ровых лиц вообще не определяется. В то же время при использовании традиционных микробиологических методов Haemophilus influenzae обнаруживалась в ниж­них отделах респираторного тракта только у 7 % паци­ентов с обострением [16]. Частота обнаружения гра- мотрицательных микроорганизмов у больных с ОДН и ИВЛ составила 29 % (Pseudomonas aeruginosa). Четы­рехкратное увеличение титра антител к Mycoplasma pneumoniae выявлялось в 6-8,7 % случаев. При прове­дении обычного микробиологического исследования выявленные микроорганизмы одного вида расценива­ются как идентичные, хотя микробная популяция при ХОЗЛ является генетически гетерогенной.

При обследовании больных с обострениями ХОЗЛ чаще всего выявляются Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis, кото­рые способны вырабатывать субстанции, вызывающие мукоцилиарную дисфункцию, а Haemophilus influenzae оказывает прямое повреждающее действие на эпите­лий воздухоносных путей [9]. Реже причиной инфекци­онного процесса могут быть другие пиогенные бакте­рии: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, пред­ставители семейства Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae и Legionella spp., а также вирусная инфек­ция [17].

При обострении ХОЗЛ в мокроте и бронхоальвео­лярных смывах обнаруживают палочкоядерные ней- трофилы, доля которых возрастает до 95 %. Просветы бронхов заполняются большим количеством мокроты, содержащей нейтрофилы и некротизированные клет­ки эпителия. Доля нейтрофилов увеличивается и в тол­ще эпителия, и в собственной пластинке слизистой обо­лочки. Тяжесть обострения ХОЗЛ значительно варьиру­ет и прямо пропорциональна тяжести течения заболе­вания [18].

Роль бактерий в прогрессировании ХОЗЛ нашла от­ражение в гипотезе «порочного круга», согласно кото­рой повреждение дыхательных путей развивается в результате хронической инфекции и колонизации, со­провождающихся постоянной продукцией провоспа- лительных медиаторов (интерлейкин-6 и -8, фактор не­кроза опухолей а, лейкотриен В4). Продуцируемые бак­териями протеазы и активные соединения кислорода вызывают повреждение эпителия, разрушение антител, компонентов Т-рецепторов комплемента, нарушают фа­гоцитоз и мукоцилиарный клиренс, способствуют при­току нейтрофилов и слизеобразованию, что приводит к снижению бронхиальной проходимости [19].

Согласно гипотезе «подъема-падения» [20], инфек­ционное обострение ХОЗЛ представляет собой воспа­лительный процесс дыхательных путей, вызываемый микроорганизмами, концентрация которых превыша­ет определенный количественный порог. При достиже­нии порогового количества микроорганизмов проис­ходит клиническая манифестация обострения. У боль­ных с наличием многих модифицирующих факторов количество бактерий, вызывающих обострение, может быть невелико и не достигать критического порога. Та­кие обострения с низкой бактериальной нагрузкой про­текают как слизистые с низкой вероятностью инфекци­онной природы. С другой стороны, при отсутствии мо­дифицирующих факторов для появления клинических симптомов обострения требуется значительно боль­шее количество микроорганизмов. При этом проявля­ется типичная картина бактериальной инфекции. Ко­личественная гипотеза позволяет понять клиническое значение бактериальной инфекции в частоте возникно­вения и характере обострений, различный ответ на ан- тибиотикотерапию, качество ремиссий и степень риска рецидивов. Более продолжительные ремиссии отмече­ны у больных, у которых удалось добиться полной эра- дикации этиологически значимого микроорганизма. Согласно гипотезе, при полной эрадикации возбудите­ля требуется больше времени для достижения порого­вой микробной нагрузки и порога клинической мани­фестации. В случае неполной эрадикации антибиоти- котерапия лишь уменьшает микробную нагрузку ниже порога клинической манифестации, однако ремиссии в этих случаях нестойкие и непродолжительные.

Возможные причины обострений ХОЗЛ:

  • инфекции;
  • сердечная недостаточность, аритмии;
  • тромбоэмболия ветвей легочной артерии, спонтан­ный пневмоторакс;
  • неконтролируемая кислородотерапия;
  • лекарственные средства — седативные, диуретики;
  • хирургические операции;
  • метаболические нарушения;
  • аспирация.

При любом обострении развиваются перибронхи- альные рентгенонегативные микропневмонии. Это, в свою очередь, усиливает бронхиальную обструкцию за счет выраженного полнокровия сосудов. Обструкция просвета бронхиол приводит к развитию воздушных ловушек вне зоны эмфиземы. Может также развиваться очаговая или очагово-сливная пневмония, захватываю­щая значительные объемы легочной ткани, что приво­дит к усилению дыхательной недостаточности. Пневмо­ния может быть причиной 23-36 % случаев ОДН у боль­ных с обострениями ХОЗЛ [21, 22]. Несмотря на то что ХОЗЛ является наиболее частой фоновой патологией у пациентов с тяжелым течением внебольничных пнев­моний [23, 24], данные о микробном спектре возбудите­лей пневмоний остаются скудными и противоречивыми [25]. У таких больных выше число осложнений, особен­но септических, выше летальность [26].

Наиболее универсально обострение ХОЗЛ харак­теризует определение N. Anthonisen et а1. [27], которое основано на трех кардинальных признаках заболевания: усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиле­ние гнойности мокроты. Согласно этому определению, об обострении ХОЗЛ свидетельствует наличие хотя бы одного из перечисленных симптомов. Дополнительными признаками являются: инфекция верхних дыхательных путей на протяжении последних 5 дней, лихорадка без других видимых причин, нарастание числа свистящих хрипов, усиление кашля и повышение частоты дыхатель­ных движений (ЧДД) или частоты сердечных сокращений на 20 %. Наличие комбинации кардинальных признаков позволяет определить и тип течения обострения ХОЗЛ:

  • тип I (тяжелое обострение): имеются 3 кардиналь­ных признака;
  • тип II (средней тяжести): имеются 2 из 3 кардиналь­ных признаков;
  • тип III (легкое обострение): имеется 1 из 3 карди­нальных признаков.

Терапия данного состояния остается одной из самых сложных проблем современной медицины, и ее методы несовершенны. Задачами терапии обострения ХОЗЛ яв­ляются:

  • выяснение и устранение причин обострения;
  • снижение нагрузки на аппарат дыхания (повышение проходимости дыхательных путей);
  • повышение силы и выносливости дыхательной мускулатуры;
  • мобилизация и удаление бронхиального секрета.

В терапии обострений ХОЗЛ в настоящее время ис­пользуется ряд мероприятий, включающий антибиоти- котерапию, кислородотерапию, бронходилатацию, при­менение системных и ингаляционных глюкокортикосте­роидов, респираторную поддержку. Терапия обостре­ний должна осуществляться длительно и не прекра­щаться после выписки больного из стационара. Это свя­зано с тем, что функция внешнего дыхания восстанавли­вается очень медленно.

Выбор лечебной тактики основывается на оценке тя­жести состояния пациента. Прежде всего, необходимо выявить показания для госпитализации больных [16, 28]:

  • значительное усиление интенсивности симптомов;
  • обострение у больного с крайне тяжелой стадией ХОЗЛ;
  • появление новых симптомов;
  • неэффективность амбулаторного лечения;
  • тяжелые сопутствующие заболевания;
  • возникновение или декомпенсация легочного серд­ца;
  • впервые возникшие аритмии;
  • диагностические трудности; пожилой возраст;
  • недостаточные ресурсы для терапии в домашних условиях.

Тяжелое обострение и обострение у больных с тя­желыми стадиями ХОЗЛ сопряжено с развитием острой дыхательной недостаточности, что требует экстренной госпитализации в отделение интенсивной терапии. По­казаниями для интенсивной терапии являются: тяжелое некупирующееся диспноэ, нарушения сознания, перси- стирующая или прогрессирующая гипоксемия (РаО[1] < 50 мм рт.ст.), и/или нарастающая гиперкапния (РаСО2 > 70 мм рт.ст.), и/или выраженный респираторный ацидоз (pH < 7,3).

Антибиотикотерапию следует расценивать как спо­соб не только купирования текущего обострения, но и профилактики последующих обострений ХОЗЛ.

Необходимо прежде всего определить показания к назначению антибактериального препарата. Появление или усиление гнойности мокроты наряду с увеличени­ем ее количества, а также признаков дыхательной недо­статочности свидетельствуют о высокой бактериальной нагрузке, превышающей порог клинической манифеста­ции обострения, и позволяют расценить данную ситуа­цию как инфекционное обострение ХОЗЛ. Диагностика инфекционного обострения, отвечающая критериям N. Anthonisen et а1., является основанием для назначения антибактериального препарата при I и II типах, с обяза­тельным присутствием гнойной мокроты. У больных с тя­желым обострением ХОЗЛ и острой дыхательной недо­статочностью, получавших респираторную поддержку, антибиотикотерапия офлоксацином [29] снижала леталь­ность (4 % против 22 % в группе плацебо) и длительность госпитализации (14,9 против 24,5 суток).

Таким образом, антибактериальная терапия показа­на больным, у которых обострения ХОЗЛ соответствуют [30, 31]:

  • критериям Anthonisen;
  • критериям P. Ball: наличие 4 обострений в тече­ние последнего года и/или наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний;
  • критериям острой дыхательной недостаточности;
  • критериям тяжелой степени бронхиальной об­струкции (ОФВ1 < 35 %).

Принципиально важной целью антибиотикотерапии является эрадикация возбудителя. Такой подход отве­чает количественной концепции подъема-падения, со­гласно которой степень эрадикации этиологически зна­чимых микроорганизмов определяет продолжитель­ность ремиссии и сроки наступления последующего ре­цидива.

Основные антибактериальные препараты, применя­емые при обострениях ХОЗЛ [16]:

  • р-лактам или р-лактам + ингибитор р-лактамаз;
  • макролиды;
  • фторхинолоны II генерации и респираторные фторхинолоны;
  • цефалоспорины II и III генераций;
  • тетрациклины (доксициклин).

Важным шагом в ведении больных ХОЗЛ являет­ся выбор оптимального антибактериального препара­та. При этом следует ориентироваться на спектр основ­ных возбудителей, тяжесть обострения, вероятность ре­гиональной резистентности, безопасность антибакте­риального препарата, удобство его применения, стои­мостные показатели.

Одним из основных критериев выбора первона­чального антибактериального препарата является зна­ние спектра основных микроорганизмов в развитии обострений и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клиниче­ской ситуации. Антибиотикотерапия обострений ХОЗЛ носит эмпирический характер с учетом ориентировоч­ной этиологической диагностики, основанной на кли­нической ситуации. При этом не существует ни одного антибиотика, который действовал бы на весь спектр по­тенциальных возбудителей при обострении ХОЗЛ.

При выборе антибиотика ориентируются на следую­щие его характеристики:

  • высокая активность против большинства наибо­лее частых и наиболее вероятных микроорганизмов- возбудителей;
  • хорошая пенетрация в слизистую бронхов и брон­хиальный секрет;
  • низкая токсичность, низкая частота развития по­бочных эффектов;
  • простота приема;
  • оптимальное соотношение «цена/качество».

Амоксициллин/клавуланат является наиболее под­ходящим антибактериальным препаратом для лече­ния обострений ХОЗЛ у большинства пациентов и ре­комендован экспертами ВОЗ. Преимущества защищен­ного амоксициллина заключаются в том, что он эф­фективен против наиболее частых возбудителей обо­стрений ХОЗЛ: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, в том числе выраба­тывающих р-лактамазы. Амоксициллин/клавуланат яв­ляется препаратом выбора у больных с I, II или III типа­ми обострения ХОЗЛ и ОФВ1 выше 30 % от должного, у лиц до 65 лет, с частотой обострений до 4 раз в год. Длительность приема этого антибактериального пре­парата составляет 7-10 дней, по 625 мг каждые 8 часов (или по 875 мг 2 раза в сутки). Недостатком всего клас­са р-лактамных антибиотиков является субоптимальная легочная фармакокинетика: невысокие концентрации в тканях и жидкостях [32].

У большинства больных эффективны макроли- ды, несмотря на возрастающую резистентность к ним Streptococcus pneumoniae и низкую природную чув­ствительность Haemophilus influenzae. Данный эффект может быть частично обусловлен противовоспалитель­ной активностью макролидов. Новый макролидный 16-членный антибиотик джозамицин отличается зна­чительно меньшим индуцированием резистентности стрептококков и является препаратом выбора при ин­фицировании хламидиями, микоплазмой, легионелла- ми. Устойчивость Streptococcus pneumoniae к азитро- мицину и кларитромицину, по данным Российского ис­следования ПеГАС-1, составила 6 % [33]. По данным дру­гого исследования PROTEKT, устойчивость Haemophilus influenzae к азитромицину и кларитромицину составила 0,2 и 0,5 % соответственно, однако отмечена тенденция к увеличению доли Haemophilus influenzae с промежу­точной чувствительностью к кларитромицину [34].

Джозамицин индуцирует значительно меньшую ре­зистентность и проявляет высокую активность в отно­шении стрептококков. При этом для препарата харак­терна высокая степень проникновения в ткань легких. В исследовании [35] клиническая эффективность джо- замицина составила 95,2 %, и у 95,2 % пациентов от­мечена эрадикация возбудителя. Макролиды показа­ны к применению в тех же группах больных, что и амок­сициллин/клавуланат, и являются препаратами выбо­ра при подозрении на инфицирование Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae. Длительность лечения кларитромицином составляет 10-14 дней, по 500-1000 мг 2 раза в день; азитромицином — 3-5 дней.

Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) высокоэффективны в отношении основных возбудителей при обострениях ХОЗЛ. Дли­тельный период полувыведения и постантибиотиче- ский эффект делает возможным их назначение 1 раз в сутки. Очень важным аспектом терапии является бы­страя бактериальная эрадикация и вследствие этого — быстрый клинический эффект [36-38].

Больным с частыми обострениями (не реже 4 раз в год), низким ОФВ1 (< 30 %), неоднократно принимавшим антибиотики в течение года, а также принимающим глю­кокортикостероиды, с низким питательным статусом и наличием бронхоэктазов, т.е. когда причиной обостре­ния может быть Pseudomonas aeruginosa [39], рекомен­дуется парентеральное назначение ципрофлоксацина, цефтриаксона в сочетании с аминогликозидом.

Доксициклин назначается по 100 мг каждые 12 ча­сов в случае невозможности применения амоксицил- лин/клавуланата, макролидов или фторхинолонов.

Длительность антибиотикотерапии у стационарных больных не должна быть менее 7-10 дней.

10-20 % больных не отвечают на антибиотикотера- пию, что требует выявления причин и поиска методов коррекции [20]. Основными причинами могут быть:

  • выбор неадекватного антибактериального препа­рата;
  • наличие резистентных штаммов основных возбуди­телей;
  • наличие новых штаммов основных возбудителей;
  • наличие более редких возбудителей;
  • небактериальная (вирусная) этиология обострения ХОЗЛ;
  • высокая частота обострений за предыдущий год;
  • некомплайентность больных ХОЗЛ.

Лечение обострений ХОЗЛ предполагает также ис­пользование бронходилататоров, восстановление му­коцилиарного клиренса (при обострении ХОЗЛ гипер­продукция мокроты и изменение ее реологических свойств могут быть результатом воздействия этиологи­ческого фактора обострения или следствием измене­ния дыхательного паттерна), респираторную поддерж­ку, применение методов физической терапии (массаж, постуральный дренаж, вибрация грудной клетки, каш- левая техника), дополнительное питание (энтераль­ное или парентеральное). Кроме основных медикамен­тозных средств, применяемых для купирования обо­стрений ХОЗЛ, больным данной категории назначают­ся также дополнительные: для профилактики венозно­го тромбоэмболизма — низкомолекулярный гепарин или фондапаринукс, для предупреждения стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений — ингибито­ры протонной помпы или Н2-блокаторы.

Прежде чем начать ингаляционную терапию, необ­ходимо выяснить, какое лечение принимает больной и правильно ли он пользуется ингаляторами для базис­ной терапии.

Несмотря на то что ХОЗЛ характеризуется необра­тимостью бронхиальной обструкции, бронходилатато- ры являются препаратами первой линии в терапии обо­стрения. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей приводит к уменьшению сопротив­ления, работы дыхательной мускулатуры, снижению ди­намической бронхиальной гиперинфляции и улучше­нию клинического состояния. Некоторые бронходила- таторы обладают положительными внелегочными эф­фектами. Использование бронходилататоров предпо­лагает увеличение доз и частоты введения. Существую­щий ряд различных доставочных устройств для ингаля­ционной терапии позволяет оптимизировать лечение больных путем индивидуального подбора типа инга­лятора с учетом возраста пациента, сопутствующей па­тологии, тяжести состояния [40]. При тяжелых обостре­ниях и у пожилых больных предпочтение должно быть отдано небулайзерной терапии. Режимы дозирования бронходилататоров представлены в табл. 1.

5

Вопрос о применении теофиллинов короткого дей­ствия для купирования обострений ХОЗЛ является предметом дискуссии. Это обусловлено большим по­тенциалом побочных эффектов. Для уменьшения по­следних следует строго соблюдать схему дозирования препарата. Во-первых, короткодействующие теофилли- ны (в Украине — эуфиллин) следует применять в случае отсутствия эффекта от ингаляционных бронходилатато­ров. Во-вторых, препарат должен вводиться только вну­тривенно капельно. Следует также обеспечить монито- рирование уровня концентрации препарата в плазме. Введение препарата противопоказано больным, полу­чающим пролонгированный теофиллин. Рекомендует­ся введение эуфиллина в суточной дозе 0,75-1,5 г, при этом доза делится на ударную (240-250 мг) и поддержи­вающую (0,25—0,9 мкг/час) [41].

Назначение системных глюкокортикостероидов при обострениях ХОЗЛ основано на принципах доказатель­ной медицины. При обострении выявляется увеличение эозинофилов в слизистой бронхов и повышение уров­ня интерлейкина-6. Воспалительный процесс при обо­стрении, таким образом, может быть подавлен кортико­стероидами, в противоположность стабильной фазе за­болевания. Терапия системными глюкокортикостерои­дами должна назначаться всем госпитализированным больным в дозе, эквивалентной 30-40 мг преднизоло- на, на протяжении 10-14 дней.

Кислородотерапия и респираторная поддержка является приоритетным направлением терапии ОДН на фоне ХОЗЛ. Цель кислородотерапии — поддержа­ние РаО2 в пределах 60-65 мм рт.ст. и SaO2 — 90-92 %. У больных ХОЗЛ значительно повышен риск развития кислород-индуцированной гиперкапнии, особенно при выраженной гипоксемии (РаО2 < 49 мм рт.ст.) и респи­раторном ацидозе (pH < 7,35). Для снижения риска ги- перкапнии Е^М. СатрЬеИ предложил концепцию кон­тролируемой оксигенотерапии, суть которой заключа­ется в строгом количественном учете подаваемого кис­лорода.

Через 30-60 минут от начала (или изменения режи­ма) кислородотерапии необходимо проведение анали­за газов крови и определение рН. Маска Вентури — бо­лее предпочтительный способ доставки кислорода, чем носовые канюли, так как позволяет обеспечить более точную дозировку газа. В среднем кислородотерапия с FiO2 (насыщение кислорода во вдыхаемом воздухе) 24 % повышает Ра02 на 10 мм рт.ст. При наличии пневмо­нии или интерстициального отека легких может потре­боваться назначение более высоких фракций О2, что связано с появлением внутрилегочного шунтирования. При развитии кислород-индуцированной гиперкапнии не следует прекращать кислородотерапию, так как сни­жение парциального давления кислорода будет проис­ходить быстрее, чем СО2. В этом случае следует прово­дить мероприятия по улучшению бронхиальной прохо­димости.

В связи с физическими свойствами гелия, плотность которого меньше, чем кислорода и воздуха, дыхание смесью гелия и кислорода (гелиокс) позволяет поддер­живать ламинарность потока при значительном повы­шении его скорости, что позволяет снизить сопротивле­ние потоку в дыхательных путях и риск развития утом­ления дыхательной мускулатуры. Терапия гелиоксом рассматривается как метод стартовой терапии в наибо­лее уязвимый период.

Кислородотерапия сопровождается респиратор­ной поддержкой — ИВЛ или неинвазивной вентиляци­ей легких (НВЛ). Преимуществами НВЛ являются боль­шая комфортность процедуры для больного, чем ИВЛ, возможность незамедлительного прерывания и возоб­новления процедуры, возможность применения это­го метода не только в условиях реанимационного отде­ления. НВЛ часто сочетают с положительным давлени­ем на выдохе. Преимущество НВЛ на ранних этапах го­спитального лечения доказано в многоцентровых ран­домизированных исследованиях. Показаниями к прове­дению НВЛ являются:

  • выраженная одышка в покое;
  • ЧДД более 25 в минуту, участие в дыхании вспо­могательной дыхательной мускулатуры, парадоксаль­ное дыхание;
  • РаС02 > 45 мм рт.ст., рН < 7,35, Ра02^Ю2 < 200 мм рт.ст.

Однако имеются состояния, при которых НВЛ проти­вопоказана. К ним относятся: остановка дыхания; неста­бильная гемодинамика; невозможность обеспечить за­щиту дыхательных путей; избыточная бронхиальная се­креция; нарушения сознания и неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом; травмы, ожоги, анатомические дефекты, препятствующие на­ложению маски. В подобных случаях, а также при оста­новке дыхания, выраженной гипоксии и ацидозе неза­медлительно приступают к инвазивной респираторной поддержке (ИВЛ). Основными задачами респираторной поддержки являются: коррекция нарушенного газооб­мена, разгрузка и восстановление функции дыхатель­ной мускулатуры, возможность купирования причины, вызвавшей ОДН.

Использование традиционного контролируемого режима ИВЛ рекомендовано в течение 24 часов — вре­мени, необходимого для разрешения утомления ды­хательных мышц. После этого показан перевод боль­ного на вспомогательные режимы. У больных ХОЗЛ чаще применяют следующие режимы: вспомогательно­контролируемый; поддержка давлением — самостоя­тельно или в комбинации с синхронизированной пере­межающейся принудительной вентиляцией.

Отлучение от ИВЛ — наиболее сложный процесс у больных ХОЗЛ. Тем не менее он должен начинаться как можно раньше. К наиболее эффективным методам отно­сят метод спонтанного дыхания через Т-трубку, венти­ляцию в режиме поддержки давлением и НВЛ. Необхо­дим учет следующих факторов: избегать алкалемии; из­бегать чрезмерной седации больного; необходимо ми­нимизировать работу дыхательного аппарата во время процесса отлучения.

Кроме основных медикаментозных средств, при­меняемых для купирования обострений ХОЗЛ, боль­ным данной категории назначаются также дополни­тельные. Для профилактики венозного тромбоэмбо- лизма предпочтительнее использовать низкомолеку­лярный гепарин. Для предупреждения стрессовых язв и желудочно-кишечных кровотечений — сукральфат или Н2-блокаторы. Используются также методы физиче­ской терапии (массаж, постуральный дренаж, вибрация грудной клетки) и дополнительное питание (энтераль­ное или парентеральное).

Критерии выписки больных из стационара:

  • стабильное состояние не менее 12 часов;
  • стабильные показатели газового состава крови не менее 12 часов;
  • уменьшение потребности в р2-агонистах (не чаще чем каждые 4 часа);
  • пациент способен передвигаться по палате, при­нимать пищу, спать без частых ночных пробуждений от одышки;
  • имеются условия для дальнейшего наблюдения и лечения дома, в том числе пациент и члены семьи, осу­ществляющие уход, обучены приемам амбулаторной те­рапии.

В дальнейшем больной должен находиться под при­стальным вниманием врача, быть осмотрен в течение 4-6 недель, повторно обследован: ОФВ1, сатурация кис­лорода. Оценивается адаптация к повседневной жизни и потребность в длительной оксигенотерапии. Как пра­вило, если больной получал оксигенотерапию в стацио­наре, она должна быть продолжена в течение 1-3 меся­цев после выписки. В этот период к базисной добавляет­ся физическая терапия.

Таким образом, инфекции бронхиального дерева яв­ляются ведущей причиной обострений ХОЗЛ. Назначе­ние антибактериального препарата следует расцени­вать как способ не только купирования текущего обо­стрения, но и профилактики последующих обострений ХОЗЛ. Цель антибиотикотерапии заключается в эради­кации возбудителя. Эмпирическая антибактериальная терапия, назначаемая при обострениях ХОЗЛ, не явля­ется хаотическим подходом и должна быть основана на местных эпидемиологических данных о спектре возбу­дителей и их чувствительности к антибактериальному препарату. При этом не существует ни одного идеально­го препарата, который действовал бы на весь спектр по­тенциальных возбудителей. В настоящее время основ­ное значение для терапии обострений ХОЗЛ имеют ан­тимикробные препараты групп р-лактамов, макроли- дов и фторхинолонов. В большинстве случаев антибак­териальные препараты могут быть назначены перо­рально, кроме тяжелых случаев, требующих интенсив­ной терапии. Длительность терапии определяется тяже­стью состояния пациента и фармакологическими свой­ствами медикаментов.

Существенную проблему составляют рецидивы обо­стрений ХОЗЛ. Тяжесть заболевания является одной из важных причин рецидива. Связь между выраженностью бронхиальной обструкции и микробной колонизацией многие считают твердо установленной. Основные фак­торы риска рецидивирования — частые предыдущие обращения к врачу по поводу появления или усиления респираторной симптоматики, наличие сопутствующей кардиальной патологии, частые предшествующие обо­стрения, выраженность исходной одышки, выражен­ность нарушений функции внешнего дыхания, некон­тролируемая оксигенотерапия в домашних условиях. Идентификация факторов риска плохого ответа на ан- тибиотикотерапию позволяет строить программу с ис­пользованием современных антибактериальных препа­ратов и включать факторы риска рецидивов в рекомен­дации для врачей общей практики по ведению данной категории пациентов.

Профилактика обострений ХОЗЛ есть не что иное, как основная, базисная (или стратегическая) терапия, обязательно включающая вакцинопрофилактику и фи­зическую реабилитацию, основной целью которой яв­ляется сохранение качества жизни и уменьшение ско­рости снижения бронхиальной проходимости.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти