Акушерство и гинекология

Сучасні уявлення про багатоводдя (Огляд літератури)

Сучасні уявлення про багатоводдя

Багатоводдя: причини, патогенез, терапія та профілактика. Функції плідних оболонок.

В.В. Машківська, Відділкова лікарня, м. Коростень Жіночий лікар №2 2006, стор.27

Багатоводдя (hydramnion, polyhydramnion) форма акушерської патології, яка характеризується збільшенням об’єму амніотичної рідини більше 1500 мл [18].

Частота багатоводдя коливається від 0,13 до 3% [5, 9].

Амніотична рідина (АР) являється біологічно активним середовищем, яка оточує плід і виконує на протязі всієї вагітності та пологів різноманітні функції. Навколоплідні води захищають внутрішньоутробного «пацієнта» від механічних, хімічних та інфекційних впливів, захищають ембріон і плід від безпосереднього контакту з внутрішньою поверхнею плідного мішка [20].

Об’єм навколоплідних вод залежить від маси плода та розмірів плаценти. Так, до 8 тижня вагітності він складає 5-10 мл, до 10-ї досягає 30 мл. В ранні терміни вагітності кількість АР збільшується на 25 мл за 7 днів, в період з 16-го по 28-й тиждень на 50 мл за 7 днів. До 30-37 тижня об’єм вод складає 500-1000 мл, досягаючи максимального (1 — 1,5 л) до 38-го тижня. До кінця вагітності об’єм АР може знижуватися до 600 мл, зменшуючись щотижня приблизно на 145 мл [20].

Біохімічний склад АР відносно постійний. Спостерігаються незначні коливання концентрації мінеральних і органічних компонентів в залежності від терміну вагітності та стану плода. Навколоплідні води мають слабко лужну або близьку до нейтральної реакцію. При доношеній вагітності рН навколоплідних вод складає 6,98 7,23. До складу АР входять білки, ліпіди, вуглеводи, калій, натрій, кальцій, мікроелементи, сечовина, сечова кислота, гормони (хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген, естріол, прогестерон, кортикостероїди), ферменти (термостабільна лужна фосфатаза, окситоциназа, лактат- і сукцинатдегідрогеназа), біологічно активні речовини (катехоламіни, гістамін, серотонін), фактори, які впливають на систему згортання крові (тромбопластин, фібринолізин), групові антигени крові плода [20].

Значну роль в забезпеченні гомеостазу функціональної системи мати-плацента-плід відіграє амніон, який має складну морфологічну структуру [1]. Його обоонка складається з епітелію, базальної мембрани, компактного шару фібробластів, колагенових волокон і клітин Кащенко-Гофбауера, шару цитотрофобласту та прилягаючої decidua parietalis [12].

Функції плідних оболонок [20]:

  1. продукція компонентів АР за рахунок секреції амніального епітелію, який виділяє білки, ліпіди та глікопротеїди;

  2. секреція гормонів — кортикотропінрілізинг гормону, плацентарного лактогену (з їх дифузією в амніотичну порожнину), пролактину, релаксину;

  1. транспорт різноманітних речовин. На ступінь проникності плідних оболонок і швидкість переходу через них, впливає молекулярна маса речовини. Високомолекулярні масою 8000 і більше) речовини проникають через оболонки легше та швидше.

Таким чином, параплацентарний обмін речовин, в основному, визначається структурою плідних оболонок і фізикохімічними властивостями речовин, які циркулюють між матір’ю та плодом. Він підкорений фізичним законам (осмос, дифузія, градієнт концентрації, біоелектрична активність та ін.) і забезпечує постійність складу навколоплідних вод і гомеостазу плода.

Патогенез. Вирішальна роль у розвитку багатоводдя належить плаценті та плідним оболонкам. Навколоплідні води повністю оновлюються кожні три години [10]. Їх інтенсивний обмін і складність хімічного складу забезпечують, поряд з плацентою, нормальний внутрішньоутробний розвиток плода. Механізм обміну АР до кінця не вивчено. Згідно сучасних уявлень, в ІІ триместрі вагітності головною складовою навколоплідних вод є транссудат материнської плазми, який проникає через плаценту [19]. В ІІІ триместрі важливе значення має діурез плода, який складає до кінця вагітності 500 600 мл на добу [24]. Клітини амніону, пуповина та легені плода також приймають участь в утворенні навколоплідних вод [28]. Основна кількість рідини видаляється із амніотичної порожнини параплацентарним шляхом. Води, що містять продукти метаболізму, проникають через стінку амніону, міжклітинні простори та кровоносні судини гладкого хоріону в decidua parietalis, а потім до венозної системи вагітної [7]. Стінки амніону та гладкого хоріону функціонально являють собою єдине ціле і називаються амніохоріальною мембраною [21]. Плід заковтує до 400 мл навколоплідних вод, що являється важливою частиною метаболізму [28].

Різка активація транспорту АР відбувається двома шляхами: через оболонки та по розширеним міжклітинним каналам (як в епітелії амніону, так і в шарі цитотрофобласту) [12]. Разом з тим, значення мають потовщення та ущільнення компактного шару за рахунок приросту фібробластів і колагенових волокон. Це призводить до часткового блокування резорбції води та сечовини, сприяючи збільшенню об’єму навколоплідних вод [7, 12].

До можливих причин багатоводдя відносяться [18]:

  • захворювання матері — вірусні і/або бактеріальні інфекції (10-16% випадків [7], цукровий діабет, вади серця та ін.;

  • ускладнення вагітності — ізосерологічна несумісність крові матері та плода за резусактором, гестози, трансфузійний синдром при багатоплодді;

  • первинна патологія структури плаценти (хоріонангіома);

  • вади розвитку різних органів та систем (шлунково- кишкового тракту, центральної нервової, дихальної, серцево-судинної, сечостатевої) у плода, хромосомні аномалії, неопластичні процеси плода;

  • ідіопатичне багатоводдя.

За даними Н.Г. Кошелєвої, М.А. Ярцевої [9] причиною багатоводдя інфекційного ґенезу вважають у 42% випадків урогенітальну, у 24,4% генітальну інфекції, в 15% пієлонефрит і в 5,2% безсимптомну бактеріурію.

Багатоводдя являється одним із характерних клінічних проявів синдрому інфекції навколоплідних вод. Останній зустрічається в 2,8 10% всіх пологів і являється однією з причин відносно високої перинатальної захворюваності та смертності [25]. Даний синдром може бути одним із клінічних ознак внутрішньоутробної інфекції (ВУІ). За даними Z. Dong та співавт. [26] серед збудників антенатальних інфекції переважають мікоплазми (17–50%) і віруси (вірус простого герпесу 7–47%, цитомегаловірус 28–91,6%, ентеровіруси 8–17%), а інтранатальних хламідії (2– 25%), стрептокок групи В (3–12%), лістерії (1–9%), умовно- патогенні мікроорганізми (9–14,7%).

При змішаній інфекції захворюваність новонароджених досягає 50–100% [4]. Виділена група бактерій (TORTH), які викликають ураження центральної нервової системи. Абревіатура TORTH означає: toxoplasmosis токсоплазмоз, others — інші інфекції (викликані безумовними збудниками сифілісу, хламідіозу, ентеровірусних інфекції, гепатитів А і В, гонореї, лістеріозу, вірогідними кіру, епідемічного паротиту та гіпотетичними вірусами грипу А, лімфоцитарного хоріоменінгіту, папіломи людини), rubeola — краснуха, cytomagalia — цитомегаловірусна інфекція, herpes — герпевірусна інфекція. При наявності навіть однієї інфекції із групи TORTH у матері та відсутності адекватної терапії, до 50% новонароджених мають різні пошкодження: ВУІ, гіпотрофію, вроджені каліцтва, порушення мозкового кровообігу і т.і. [17]. Розрізняють ВУІ та інфікування, при яких зараження плода та новонародженого відбувається в антенатальному періоді або під час пологів. Внутрішньоутробне інфікування не має клінічних проявів і не завжди призводить до розвитку ВУІ. Частота народження дітей з ВУІ складає, за даними різних авторів, від 10 до 58% [13]. Навіть в тих випадках, коли обстеження не виявляє у вагітної носійства TORTH-інфекції, а в подальшому в новонародженого відсутні ознаки внутрішньоутробного інфікування, деякі дослідники пов’язують значне накопичення навколоплідних вод з опортуністичною інфекцією [7].

В залежності від клінічної картини, розрізняють дві форми багатоводдя: гостру та хронічну. Гостре багатоводдя зустрічається досить рідко — від 0,008 до 0,03% випадків і частіше розвивається на 16-24 тижні вагітності [9], при гострих інфекціях або загостренні хронічних, особливо вірусних або вірусно-бактеріальних [18]. При гострому багатоводді відмічають швидке збільшення розмірів живота, що не відповідає терміну вагітності, біль в поперековій області, задишку внаслідок швидкої зміни внутрішньочеревного тиску, набряки. При пальпації чітко не визначаються частини плода, погано вислуховується його серцебиття. Хронічне багатоводдя розвивається в різні терміни вагітності [9], вказані вище симптоми виражені менше і розвиваються значно повільніше, ніж при гострій формі.

Розрізняють три ступеня багатоводдя: легкий, середньої тяжкості та тяжкий, з кількістю АР відповідно до 3, від 3 до 5 і більше 5 л [20].

Ускладнення перебігу вагітності та пологів при багатоводді. Частота раннього токсикозу складає 36% [5], гестозу від 20 [7] до 35,7% [3]. Відзначена також велика частота загрози переривання вагітності — 42,3% [6] та передчасних пологів 20,2% [3], плацентарної недостатності 52% [14]. За даними Н.Г. Кошелевої, М.А. Ярцевої [9], підвищена рухливість плода часто призводить до його поперечного положення (6,5%) або до тазового передлежання (4,9%). Прогресуюче багатоводдя, при якому матка досягає дуже великих розмірів, сприяє розвитку дихальної недостатності у вагітних [24].

Перебіг вагітності та пологів нерідко (від 15 до 29,7%) ускладнюється передчасним або раннім вилиттям навколоплідних вод і, як наслідок, випадінням петель пуповини або дрібних частин плода [3, 9]. Частота слабкості пологової діяльності коливається від 16 до 26% [7, 9], передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти складає 14% [5]. Серйозним ускладненням багатоводдя є кровотеча в післяпологовому та ранньому післяпологовому періодах (при гострому багатоводді — 41,3%, при хронічному — 6,2%), його основною причиною являється атонія або гіпотонія матки (65,6%), а також часткове щільне прикріплення плаценти (21,9%) [7]. У зв’язку із збільшенням акушерської патології зростає частота оперативних втручань — від 17,8 [3] до 27,8% [9].

Серед ускладнень у плода часто (до 42%) зустрічаються хронічна гіпоксія та синдром затримки внутрішньоутробного розвитку [27]. Багатоводдя являється одним із маркерів вад розвитку плода [10] (13,7 — 26,7% [7, 33]). Найчастіше виявляються вади розвитку центральної нервової системи: аненцефалія (21%), спиномозкова грижа, гідроцефалія [31]. Вважається, що при аненцефалії знижується синтез антидіуретичного гормону в зв’язку з агенезією гіпофіза, що призводить до поліурії і, як наслідок, до надлишкової продукції навколоплідних вод [2, 10]. При багатоводді часто зустрічаються атрезія верхнього відділу шлунково-кишкового тракту, полікістоз нирок, легень плода, макроглосія, косолапість. Підвищене накопичення навколоплідних вод відбувається при багатьох хромосомних аномаліях, в тому числі при синдромі Дауна [15]. За даними Є.Н. Кондратьєвої [7], причиною антета інтранатальної смерті плода у більшості (18,7%) випадків є його асфіксія. Внаслідок підвищеної рухливості плода часто відбувається обвиття його пуповиною.

До 26% новонароджених, які народилися у матерів з багатоводдям, схильні до пневмонії через внутрішньоутробне інфікування та аспіраційний синдром [7]. Спостерігається зростання числа дітей, які мають низьку вагу (32%), як за рахунок передчасного переривання вагітності, так і за рахунок гіпотрофії плода [7, 27].

Під час діагностики багатоводдя важливими є огляд і клініко-лабораторне обстеження вагітної. Під час огляду відзначають швидке збільшення матки, яке не відповідає терміну вагітності. Матка напружена, тугоеластичної або щільної консистенції (при тяжкому ступені багатоводдя). Пальпація частин плода утруднена, часто відмічається неправильне положення плода, серцебиття глухе. При вагінальному дослідженні під час пологів, звертає увагу різке напруження плідного міхура як під час, так і поза переймами.

Найбільш точним методом діагностики багатоводдя є ультразвукове дослідження (УЗД). Найчастіше використовується такий критерій оцінки кількості вод при УЗД, як вимірювання вертикального розміру найбільшої кишені (вільної ділянки) амніотичної порожнини [10, 11]. Відповідно до даного методу, визначення глибини найбільшої кишені амніону менше 1 см розцінюється як маловоддя, від 1 до 2 см граничне між нормою та маловоддям, від 2 до 8 см нормальна кількість вод, більше 8 см багатоводдя, яке класифікується наступним чином: помірне глибина кишені складає від 8 до 12 см, середнє від 12 до 16 см, тяжке 16 см і більше.

Більш точний ультразвуковий метод було запропоновано J. Phelan та співавт. [30]. Він полягає у визначенні індексу амніотичної рідини (ІАР). Матка умовно ділиться на чотири квадранти, в кожному з яких вимірюється глибина найбільшої вільної ділянки навколоплідних вод. Сума чотирьох значень в сантиметрах це ІАР. Середнє значення ІАР складає від 16,2+/-5,3 см. ІАР менше 5 см свідчить про маловоддя. За верхню межу норми ІАР одні автори вважають 18 см, інші — 20 см, однак більшість дослідників достовірною ознакою багатоводдя вважають ІАР більший 24 см [15].

Безпосередньо розрахувати об’єм АР дозволяє формула, яку запропонувала Є.Н. Кондратьєва та співавт. [8].

V = 14,38КТР + 30,01ДП + 19,45ДМ 540,4

при t < 28 тиж.,

V = 2027,6 (12,00КТР + 21,72ДП + 27,36ДМ)

при t > 28 тиж.,

де КТР — копчиково-тім’яний розмір плода, ДП — середній діаметр плаценти, ДМ довжина порожнини матки, V — об’єм навколоплідних вод, t — термін вагітності.

Недоліком всіх ультразвукових методів визначення об’єму навколоплідних вод є їх неточність. Достовірно оцінити ступінь багатоводдя можна, провівши інвазивне дослідження методом розведення фарбника або короткоживучого ізотопу. Згідно цієї методики в амніотичну порожнину вводять обрану речовину з послідуючим повторним забором вод і підрахунком розведення фарбника [32]. Даний метод є найбільш точним з перерахованих, але може застосовуватися тільки для наукових досліджень у зв’язку із значним ризиком для плода [15].

При УЗД можуть бути виявлені структурні дефекти плода (петрифікати в легенях і паренхіматозних органах, перивентрикулярний кальциноз та ін.), запалення та деструктивні зміни в плаценті (плацентит, кальциноз та ін.). Ехографічними маркерами ВУІ, крім багатоводдя, є наявність меконію в АР, несвоєчасне дозрівання та ознаки інфекційного ураження плаценти, вади розвитку, а також порушення дихальної та рухової активності плода [20].

За даними доплерометрії багатоводдя супроводжується зниженням кровотоку в системі мати-плацента- плід. При поєднанні багатоводдя з екстрагенітальною патологією первинно в патологічний процес утягується матково-плацентарний кровоток, а потім і плодово-плацентарний. При ідіопатичному багатоводді зміни гемодинаміки первинно виникають в плодово- плацентарній ланці [2].

У всіх вагітних з багатоводдям проводять обстеження на наявність вірусної та бактеріальної інфекції. Застосовують мікробіологічні (посів мазка з цервікального каналу, заднього склепіння піхви та АР), вірусологічні (мазок із цервікального каналу та АР методом полімеразної ланцюгової реакції на антигени вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу, хламідій, уреа та мікоплазм), імунологічні (аналіз крові, АР на наявність антитіл до IgM, IgG вірусу простого герпесу, цитомегаловірусу, хламідій, уреа- та мікоплазм) методи дослідження [20].

Виявлення при посіві АР (отриманої методом трансабдомінального амніоцентезу) етіологічно значущих мікроорганізмів в кількості, що перевищує 500 КОЕ/мл, являється критерієм мікробіологічної діагностики ВУІ [20].

Для діагностики багатоводдя інфекційного ґенезу було також запропоновано визначення в АР рівня глюкози, загального білка, ферментів (лужної фосфатази, окситоцинази, дегідрогеназ, урокінази, гістідази, амінооксидази, креатинфосфатази, ацетилхолінестерази та ін.), співвідношення мікроелементів, комплементу С3 [16], однак отримані дані являються суперечливими.

Зміни в біохімічному складі вод являються відображенням стану плода. Так, найбільш інформативними для діагностики гіпоксії плода є величини рН (менше 7,02), рСО2 (більше 7,33 кПА), рО2 (менше 10,66 кПА), концентрація калію (більше 5,5 ммоль/л), сечовини (7,5 ммоль/л) і хлоридів (більше 110 ммоль/л) [20].

Лікувально-профілактичні заходи, які застосовуються при багатоводді, різноманітні та нерідко малоефективні. Тактика ведення вагітності залежить від терміну вагітності, ґенезу багатоводдя, ступеня важкості та особливостей перебігу багатоводдя, стану плода, наявності ускладнень та ефективності проведеної терапії, а також від технічного забезпечення даного медичного закладу. При відсутності виражених порушень кровообігу та дихання у жінок допускається збереження вагітності до терміну, коли плід буде життєздатним. У випадку гострого багатоводдя, при наявних явищах наростаючої серцевої декомпенсації необхідне дострокове родорозрішення [5].

Патогенетична медикаментозна терапія багатоводдя включає антибактеріальну, дезінтоксикаційну, метаболічну, десенсибілізуючу, імунокоригуючу терапію. Більшість авторів рекомендують застосовувати інгібітор простагландин-синтетази індометацин (2,2 3 мг/кг на добу, з 24 — 25 і до 35 — 38 тижня вагітності) [22]. При застосуванні індометацину основним ускладненням з боку плода є передчасне закриття артеріального протоку. Доведено, що простагландини підтримують нормальне функціонування артеріального протоку, тому інгібітор їх синтезу може викликати спочатку звуження, а потім повне закриття артеріального протоку [10, 32]. Передчасна активація малого кола кровообігу призводить до ряду небажаних змін серцево-судинної системи плода. Виникає легенева гіпертензія, яка перешкоджає закриттю овального вікна після народження, це значно погіршує стан новонародженого. Чутливість протоку до індометацину зростає пропорційно терміну вагітності. Якщо в 26-27 тижнів вагітності ризик передчасного закриття протоку не перевищує 5%, то до 32 тижня він зростає до 50%, причому в 2/3 випадків закриття протоку відбувається в 1-шу добу після призначення індометацину [32]. Ехокардіографія дозволяє рано встановити звуження протоку та мітральну регургітацію. Ці зміни обернені при своєчасній діагностиці та зникають після відміни індометацину. Ехокардіографію плода рекомендується проводити через добу після початку лікування, а потім щотижня [15].

Деякі автори пропонують застосовувати амніоцентез, який одночасно являється і лікувальним, і діагностичним заходом, що дозволяє не тільки одно моментно видалити до 2 л вод, але й уточнити ґенез багатоводдя. Зазвичай, після терапевтичного амніоцентезу кількість вод продовжує зростати. Повторні пункції збільшують ризик внутрішньоматкового інфікування, передчасних пологів, відшарування плаценти та травмування плода. З урахуванням можливих ускладнень багаторазовий амніоцентез небажаний [29].

Описані випадки внутрішньоутробної хірургічної корекції spina bifida, внутрішньоутробного дренування плевральної порожнини у плодів з гідротораксом, пункції кісти нирки плода, після яких в частині спостережень відбувалася нормалізація кількості навколоплідних вод [10, 15].

При багатоводді необхідне бережне родорозрішення. В І періоді пологів рекомендується — амніотомія (при розкритті вічка на 3 4 см). Води випускають повільно, не витягуючи руки з піхви, для попередження випадіння петлі пуповини або ручки плода. При слабкості родових сил з обережністю призначають засоби, які стимулюють скорочувальну діяльність матки, проводять профілактику гіпоксії плода та кровотечі в послідовому та ранньому післяродовому періодах.

Профілактика багатоводдя включає наступні заходи [9]:

  • виділення вагітних групи високого ризику;

  • обстеження вагітних групи високого ризику з активним виявленням вогнищ інфекції;

  • раннє виявлення та лікування ускладнень вагітності;

  • своєчасна госпіталізація при підтвердженні наявності багатоводдя;

  • при зростанні симптомів багатоводдя та відсутності ефекту від лікування дострокове бережне родорозрішення.

Отже, багатоводдя — це серйозне ускладнення вагітності та пологів як для матері так і для плода. Методи діагностики багатоводдя, які застосовуються в наш час, на його доклінічній стадії, являються малодостовірними, засоби профілактики та лікування вагітних з даною патологією недостатньо ефективними. Глибоке вивчення особливостей патогенезу багатоводдя з використанням нових технологій, розробка сучасних методів діагностики, профілактики та лікування дозволять знизити частоту акушерських ускладнень, а також покращити перинатальні наслідки.

Література

  1. Айламазян Э.К., Калашникова Е.П., Танаков А.И. // Акуш. и гин. — 1993. — № 5. — С. 3 — 6.

  1. Гусева О.И. // Ультразвуковая диагностика. 1996. 4. С. 5 -13.

  1. Гусева О.И. Прогностическое значение определения показателей гормональной, гемодинамической, иммунной систем фетоплацентарного комплекса при многоводии: Автореф. дис. …канд. мед. наук. — Иваново, 1992.

  1. Зубков В.В. Клинико-диагностическая характеристика пневмонии у новорожденных детей при герпес- и цитомегаловирусной инфекциях: Дис. …канд. мед. наук. — М., 1999.

  1. Каттаходжаева М.Х. Клинические особенности течения беременности, родов и морфологическое состояние плодных оболочек при многоводии: Дис. …канд. мед. наук. — Ташкент, 1983.

  1. Кондратьев А.А. Применение низкоинтенсивного инфракрасного излучения в комплексном лечении женщин с многоводием инфекционного генеза: Автореф. дис. …канд. мед. наук. Иваново, 2001.

  1. Кондратьева Е.Н. Патогенез, диагностика и профилактика осложненного течения беременности и родов при патологии околоплодной среды: Автореф. дис. …д- ра мед. Наук. — М., 1999.

  1. Кондратьева Е.Н., Семятов С.М., Гагаев Ч.Г., Ораз- мурадов В.А. // Малоинвазивная хирургия в гинекологии: Материалы научнопрактической конф. и сборов акушеров-гинекологов Моск. гарнизона, посвящ. 200-ле- тию со дня основания Моск. Медико-хирургической академии. М., 1998. С. 57.

  1. Кошелева Н.Г., Ярцева Н.А. Многоводие: причины, клиника, тактика ведения беременной, исходы для плода и новорожденного // Акушерство и гинекология. 1986. — № 3. — С. 76 — 78.

  1. Кукош М.Ю. Многоводие: этиология и диагностика. — М., 1994.

  1. Медведев М.В., Юдина Е.В. Дифференциальная ультразвуковая диагностика в акушерстве. — М., 1997.

  1. Милованов А.П. Патология системи мать- плацента-плод: Руководство для врачей. — М., 1999.

  1. Никонов А.П., Асцитурова О.Р. // Акушерство и гинекология. — 1997. — № 1. — С. 11 — 13.

  1. Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. // Акушерство и гинекология. — 1999. — № 4. — С. 46 — 50.

  1. Побединский Н.М., Ботвин М.А., Кирющенков А.П., Тетерюков К.Е., Долецкая Д.В. Многоводие: диагностика и лечение // Акушерство и гинекология. 2004. № 1. — С. 7 — 10.

  1. Радзинский В.Е., Кондратьева Е.Н., Милованов А.П. Патология околоплодной среды. — Киев, 1993.

  1. Самсыгина Г.А. // Педиатрия. — 1997. — № 5. С. 34 — 35.

  1. Степанова О.Н., Утенина Л.Т. // Труды Крым. мед. ин-та. — 1981. — Т. 88. — С. 73-75.

  1. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. — М., 1986.

  1. Ушницкая Е.К., Орджоникидзе Н.В. Современные представления о многоводии // Акушерство и гинекология. — 2004. — № 2. — С. 6 — 9.

  1. Цапок П.И., Дроздов В.Н. Околоплодные воды в системе «мать-плацента-плод». — Кемерово, 1986.

  1. Abhyankar S., Salvi V. S. // J. Postgrad. Med. — 2000. Vol. 46, N 3. — P. 176-178.

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook