Сучасні підходи до лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при вагітності

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Симптоматика. Ингибиторы и лечение.

Ю.В. Давидова, Л.М. Булик

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) признана отдельной нозологической единицей еще в середине 1930-х. Это одно из наиболее распространенных хронических кислотозависимых заболеваний пищеварительного канала, которое возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера и в 25—50 % случаев требует применения кислото-снижающих препаратов в течение всей жизни. Среди гастроэнтерологических заболеваний ГЭРБ занимает особое положение, что связано с ее высокой распространенностью, четкой тенденцией к увеличению заболеваемости во всех странах мира, частым рецидивированием и существенным влиянием на качество жизни пациентов, трудностями диагностики и сложностью лечения [1, 2, 9].

Начато третьего тысячелетия характеризуется бурным ростом заболеваемости ГЭРБ, что позволяет рассматривать се как своеобразную проблему Считается, что это может быть связано с высокой распространенностью такого фактора риска, как ожирение, а также с малоподвижным образом жизни и изменением состава пищи.

Одной из самых распространенных жалоб при беременности является изжога. Она наблюдается у примерно 30—50 % беременных, но необходимо помнить, что нередко изжога бывает следствием обострения ГЭРБ |3, 5, 8].

Влияние беременности на пищеварительный канал сводится к уменьшению перистальтики кишечника вследствие снижения чувствительности хеморецепторов кишечника к серотопипу, гистамину, уменьшению тонуса гладких мышц кишечпика на фоне действия гормонов гестации. Кроме того, наблюдаются увеличение внутрибрюшного давления и дискоординация активности толстой и прямой кишок па фоне давления растущей матки, увеличение провоспалительного потенциала мезенхимальных тканей и обострение воспалительных заболеваний органов пищеварения (гастрит, панкреатит, холецистит, аноректальная патология, дисбиоз кишечника и др.), дисфункция кишечника и прямой кишки вследствие замедления кровотока в воротной и нижней полой венах и полнокровия геморроидальных вен [4, 6, 10|.

Пищеварительный канал принимает участие в регуляции водно-электролитного обмена и де-токсикации, концентрации магния, железа, натрия и кальция. При сокращении водного рациона, отсутствии в рационе осмотически активных веществ и растительной клетчатки параметры стула и дефекации изменяются. Гормоны гестации в большинстве случаев нарушают микробное равновесие биоценозов всех слизистых оболочек беременной. Отмечается тенденция к избыточному бактериальному росту в глотке и кишечнике, развитию кислой и бродильной диспепсии.

Кислое содержимое, забрасываемое в пищевод, последовательно может попасть в глотку, которая, в свою очередь, является местом, где пересекаются дыхательные пути с пищеварительным канатом. Благодаря особенностям строения гортани и сложным механизмам нервной регуляции у здоровых людей при глотании пища не попадает в дыхательные пути. Но в случае рефлюкса эти механизмы могут не срабатывать, особенно в момент сна. Кислота таким образом может проникать последовательно в гортань, трахею, бронхи, вызывая там раздражение и соответственно симптомы — осиплость голоса (рефлюкс-ларингит), бронхоспазм, абсолютно идентичный таковому при бронхиальной астме, кашель, который становится хроническим и не поддается никакому лечению, кроме противорефлюксного [12—14].

Увеличение вязкости желчи приводит к быстрой декомпенсации гидролиза жиров в случае пищевой перегрузки и развитию кишечной диспепсии. У беременной изменяется барьерно-иммунологическая функция пищеварительного канала. Уменьшается секреция соляной кислоты и увеличивается выделение муцина в желудке. Нарушается равновесие биоценозов полости рта, тонкой и толстой кишок. Увеличивается проницаемость эпителия тонкой и толстой кишок, в связи с чем возрастает риск перемещения токсинов и патогенов в жидкие среды организма. Происходит дестабилизация иммунологического статуса желудка и кишечника [ 1, 7].

По данным Marchland, у большинства беременных первые симптомы ГЭРБ появляются после 5 мес гестации [6, 8, 12]. При обследовании 607 беременных J.M. Marrero отметил, что преобладание симптоматики и степени выраженности изжоги прогрессивно нарастаете развитием гестации: в первом триместре — 22 %, во втором — 39 %, в третьем — 72 % [9].

1. Nagler и Н.М. Spiro выполнили эзофагеальную манометрию у 20 женщин с изжогой и у 19 — без симптомов. При этом они обнаружили гипотонию нижнего эзофагеального сфинктера (НЭС) у 55 % женщин из первой группы и у 20 % — со второй. По их данным, давление в НЭС прогрессивно уменьшается с развитием беременности, возвращается в норму после родов, причиной снижения давления считается повышение уровня половых гормонов — эстрогенов и прогестерона [11].

В последние годы отмечен существенный прогресс в диагностике и лечении ГЭРБ. Широкое использование в клинической практике новых лекарственных препаратов (блокаторы Н₂-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, прокинетики) существенно увеличило возможности лечения даже тяжелых форм ГЭРБ. Цель лечебных мероприятий при ГЭРБ: максимальное усиление факторов защиты от рсфлюкса, ослабление агрессивного кислотно-пептического фактора [4, 14]. В случаях выраженной изжоги, появления других симптомов ГЭРБ необходимо обсудить с пациенткой все положительные и возможные отрицательные стороны медикаментозной терапии.

В гастроэнтерологии при ГЭРБ используют ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н₂-рецепторов гистамина, антациды, которые обеспечивают эффективный контроль над кис-лотообразоваппем. Первые две группы лекарственных средств воздействуют на различные отделы париетальной клетки, подавляя выработку соляной кислоты. Антациды действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту, нейтрализуя ее, адсорбируют пенсии и желчные кислоты, а также многие из них обладают цитозащитным действием.

Следует отметить, что препараты, используемые для терапии ГЭРБ, не тестировались с применением рандомизированных контролируемых исследований у беременных (по этическим соображениям), а большинство рекомендаций по их применению основывается на описаниях случаев терапии и когортных исследованиях, проводившихся фармацевтическими компаниями, или рекомендациях Food and Drug Administration (США) [2, 5, 9].

FDA разделила согласно степени безопасности все лекарства, применяемые в период беременности, на пять категорий — А, В, С, D и X, основываясь на их системной доступности и всасываемости, а также сообщениях о врожденных уродствах у человека и животных. По данным FDA, блокаторы H₂-рецепторов гнетам и на (ранитидин, фамотидин) и ингибиторы протонного насоса (пантопразол, ланзопразол) были отнесены к категории В («лекарства, которые принимало ограниченное количество беременных и женщин детородного возраста без каких-либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод»). При этом в исследованиях на животных не выявлено повышения частоты повреждений плода или такие результаты получены, но доказательств зависимости полученных результатов с применением препарата не выявлено [ 10, 12].

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в исследованиях на животных (кролики и крысы) не выявили изменений фертильности и тератогенности при превышении в 16—18 раз «человеческой» дозы (Schardcin и соавт., 1990; Briggs соавт., 1998). Вес ингибиторы протонной помпы более эффективны, чем блокаторы H₂R или плацебо, с уменьшением симптоматики у 70 — 80 % пациенток через 2—4 нед лечения [1, 4, 7, 13, 14].

Рекомендации по лечению ГЭРБ во время беременности (штат Аризона)

1-й этап

• Не лежать после еды.
• Исключить из рациона шоколад, лук, перец, лимоны, помидоры, острые блюда.
• Поднять головной конец кровати.
• Принимать антациды, не принимать препараты, содержащие натрия гидрокарбонат.

2-й этап Если лечение неэффективно:

• Антациды.
• Антагонисты hbR.

3-й этап.

В случае выраженной симптоматики, значительного ухудшения качества жизни, отсутствия эффекта от лечения рекомендовано:

• Ингибиторы протонной помпы (пантопразол).

Наши рекомендации также предусматривают изменение диеты и стиля жизни:

• Принимать пищу 5—6 раз в сутки и небольшими порциями.
• В рацион включать продукты, обладающие щелочными свойствами (творог, яйца всмятку, омлеты паровые, отварное нежирное мясо, сливочное и растительные масло).
• Овощи употреблять отварными, дополнительно протирать, готовить пюре.
• Фрукты (яблоки) запекать.
• Включать в рацион продукты, препятствующие запорам (свекла, чернослив).
• Совершенно исключить из рациона копченую колбасу, кетчуп, майонез, жирные мясо и рыбу,острые приправы, кислые фрукты, ягоды, овощи с грубой клетчаткой (белокочанная капуста, лук репчатый), напитки (чай, кофе) употреблять не горячими.
• Последний прием пищи должен быть за 3 ч до сна.
• После еды не следует ложиться в течение 30— 40 мин.
• Спать на кровати с приподнятым на 15—20 см головным концом.
• Одежда не должна быть сдавливающей.

При неэффективности таких мер беременным с проявлениями ГЭРБ назначали антациды. У 40 женщин во второй триместр беременности с выраженной симптоматикой ГЭРБ, значительным нарушением качества жизни, отчетливой рефрактор!юстыо к лечению назначали «Пульцет» по 1 таблетке (40 мг) в 1 сут до или во время еды, не разжевывая и запивая жидкостью, в течение 14 сут.

Оценка эффективности представлена в табл. 1. Необходимо отметить высокую эффективность препарата.

Оценка переносимости представлена в табл. 2. По критериям переносимости, у 90 % женщин отмечена хорошая переносимость «Пульцета».

Динамика лечения представлена в табл. 3.

Таблица 1. Эффективность применения «Пульцета» у женщин с ГЭРБ

Таблица 2. Переносимость «Пульцета» при лечении ГЭРБ

Таблица 3. Динамика лечения препаратом «Пульцет» у женщин с ГЭРБ

Итак, к концу лечения у всех 40 женщин удалось добиться исчезновения большинства симптомов ГЭРБ.

Выводы

ГЭРБ наблюдается у 30—50 % беременных.

Нужно помнить о высоком риске аспирации у беременных с ГЭРБ во время родов при проведении анестезии.

«Пульцет» в дозировке 40 мг 1 раз в сутки высокоэффективен при ГЭРБ.

При применении «Пульцета» не выявлено акушерских или перинатальных осложнений.

Список литературы

1. Аli R.A., Egan LJ. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy // PMID: 17889808 [PubMed — indexed for Medline].
2. American Gastroenterological Association Institute medical position statement on the use of gastrointestinal medications in pregnancy.— American Gastroenterological Association Institute — Medical Specialty Society, 2006— NGG005090.
3. Bor S., Kitapcioglu G., Dettmar P., Baxter T. Association of heartburn during pregnancy with the risk of gastrophageal reflux disease // Clin. HepatoL— 2007.— Sept.,5 (9).— P 1035-1039.
4. Brigg G.G., Freeman R.Y., Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation: a reference guide to fetal and neonatal risk.— Baltimore: Williams and Wilkins, 2002.
5. Dowswell Т., Neilson J.P. Interventions for heartburn in pregnancy// Cochrane Database Syst. Rev— 2008— Oct 8— CD007065.
6. Fill Malfertheiner S., Malfertheiner M.V., Monkemuller K. et al. Gastroesophageal reflux disease and management in advanced pregnancy:a prospective survey // Digestion.— 2009-— 79 (2).— P. 115—120.
7. Keller J., Frederking D., Layer P. The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancy // PMID: 18670442 [PubMed — indexed for Medline].
8. Lalkin A., Loebstein R., Addis A- et al. The safety of omeprazole during pregnancy: a multicenter prospective controlled study //Am.J.Obstet.Gynecol— 1998.— —P. 727—730
9. Marrero J.M., Goggin RM., de Caestecker J.S. et al. Determinants of pregnancy heartburn // Br. J. Obstet. GynaecoL— 2002.- 99.- P. 731-734.
10. Marshall J.K., Thomason A.B.R., Armstrong D. Omeprazole for refractory gastroesophageal reflux disease during pregnancy and lactation //Can.). — 1998.— 12.— P. 225—227.
11. Nagler R, Spiro H.M. Heartburn in late pregnancy: manomet-ric studies of esophageal motor function // J. Clin. — 1991-— 40.— P. 954—970.
12. Rey E., Rodriguez-Artalejo E, Herraiz MA. et al. Gastroesophageal reflux symptoms during and after pregnancy a longitudinal study// Gastroenterol— 2008.— 135 (3) — P. 1003—1005.
13. Richter J.E. The Management of Heartburn in Pregnancy // Alimentary Pharmacology & Therapeutics.— 2005 [databases PubMed and Medline].
14. Wilton LV, Pearce G.L, Martin RM. et al. The outcomes of pregnancy in women exposed to newly marketed drugs in general practice in England // Br. J. Obstet. GynaecoL— 1998.— 105-— P 882—889.