В последние годы произошло накопление информации о том, что во время беременности должно происходить снижение уровней тиреотропного гормона (ТТГ) относительно нормального диапазона, и для этой ситуации была выделена отдельная категория субклинического гипотиреоза. С этого времени было опубликовано несколько обзоров, в которых рассматривалась взаимосвязь уровней ТТГ между 2,5 мМЕ/л и 4 мМЕ/л (то есть, соответствующих верхнему диапазону нормальных значений) с фертильностью и исходами беременности. Все это обусловило появление новых рекомендаций Американского общества репродуктивной медицины по ведению субклинического гипотиреоза у женщин с бесплодием. Новый документ был опубликован в сентябрьском выпуске журнала Fertility and Sterility от 2015 г.
Как известно, нарушения функции щитовидной железы можно разделить на гипо- или гипертиреоз. Гипотиреоз, в свою очередь, классифицируется на явный гипотиреоз, лабораторными признаками которого являются высокие уровни ТТГ и низкие уровни тиреоидных гормонов, и субклинический гипотиреоз (высокий ТТГ и нормальные уровни тиреоидных гормонов). Большинство лабораторий используют в качестве верхней границы нормы для ТТГ значения между 4 и 4,5 мМЕ/л, при этом существуют данные в пользу того, что во время беременности верхняя граница нормы ТТГ должна быть снижена до 2,5 мМЕ/л в первом триместре, 3 мМЕ/л во втором триместре и 3,5 мМЕ/л в третьем триместре.
В популяции США явный гипотиреоз имеется у примерно 5% женщин, и его частота увеличивается с возрастом. Субклинический гипотиреоз (СКГ) присутствует у примерно 4%-8,5% популяции США (при использовании в качестве граничного значения ТТГ 4,5-5,0 мМЕ/л), и частота этого состояния также увеличивается в старших возрастных группах. Ежегодно у небольшого процента лиц с СКГ развивается явный гипотиреоз.
Явный гипотиреоз ассоциируется с бесплодием, выкидышами и неблагоприятными исходами беременности, а также может приводить к задержке неврологического развития ребенка, и совершенно понятно, что это состояние нуждается в лечении. Напротив, ассоциации между СКГ и бесплодием или исходами беременности не столь очевидны. СКГ, в свою очередь, можно разделить на две ситуации – когда уровни ТТГ превышают верхнюю границу нормы и когда они соответствуют диапазону 2,5-4 мМЕ/л. У бесплодных женщин (особенно при неясной причине бесплодия) СКГ встречается чаще, чем в общей популяции. Частота выкидышей также выше у женщин с СКГ и уровнем ТТГ > 4 мМЕ/л, но эта ассоциация менее отчетлива при уровнях ТТГ между 2,5 и 4 мМЕ/л. Аналогичным образом, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, преждевременные роды и преждевременный разрыв плодного пузыря чаще встречаются у женщин с СКГ и уровнями ТТГ > 4 мМЕ/л, но у женщин с уровнями ТТГ между 2,5 и 4 мМЕ/л перинатальные исходы адекватно не изучались. Что касается ассоциации между СКГ с уровнями ТТГ > 4 мМЕ/л и задержкой неврологического развития, здесь уровень доказательств, самое большее, посредственный, а для диапазона ТТГ 2,5-4 мМЕ/л данных о неблагоприятном воздействии на центральную нервную систему таких данных не существует вовсе.
Женщины с СКГ и ТТГ > 4 мМЕ/л, которые получают лечение левотироксином, демонстрируют улучшение показателей частоты наступления беременности и перинатальных исходов. Тем не менее, при уровнях ТТГ между 2,5 и 4 мМЕ/л данных о влиянии лечения левотироксином на частоту наступления беременности или перинатальные исходы недостаточно.
Наличие анти-тиреоидных антител (главным образом, антител к тиреоидной пероксидазе [анти-ТПО]) является основной причиной и СКГ, и гипотиреоза. Наличие антител к ТПО ассоциируется с более высокой частотой выкидышей, и лечение левотироксином снижает частоту выкидышей, особенно у женщин с уровнем ТТГ > 2,5 мМЕ/л.
Подводя итоги этой информации, авторы документа считают, что женщины с явным гипотиреозом должны, разумеется, получать адекватную заместительную терапию гормонами щитовидной железы. Женщинам с СКГ и уровнями ТТГ > 4 мМЕ/л назначение левотироксина также принесет пользу. Цель лечения – поддержание ТТГ на уровне ниже 2,5 мМЕ/л. Женщинам с уровнями ТТГ между 2,5 мМЕ/л и 4 мМЕ/л и присутствием анти-ТПО-антител назначение левотироксина также будет, по-видимому, полезным, однако не существует данных в пользу того, что левотироксин может улучшить фертильность или исходы беременности в аналогичной ситуации, но в отсутствие анти-ТПО-антител.
По мнению авторов документа, ведение СКГ достаточно спорно и в небеременной популяции, но решения, которые мы должны принимать при беременности или в рамках обследования бесплодной женщины, базируются на совсем небольшом количестве научной информации. Дисфункция щитовидной железы может выявляться у бесплодных женщин, особенно при нарушении овуляции, необъяснимом бесплодии, повторных выкидышах и прочих неблагоприятных акушерских исходах.
Во многих центрах принят рутинный скрининг пациенток с помощью измерения ТТГ. В случае выявления явного гипотиреоза тактика лечения очевидна. До конца первого триместра развивающийся эмбрион зависит от тиреоидных гормонов матери, поскольку щитовидная железа плода начинает свою секреторную деятельность в районе 11-13 недели беременности. Гипотиреоз увеличивает риск бесплодия и выкидышей, а также оказывает неблагоприятное воздействие на развитие нервной системы плода. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы улучшает все эти параметры.
СКГ с уровнями ТТГ > 4 мМЕ/л также ассоциируется с неблагоприятными показателями частоты наступления беременности и перинатальными исходами, и поэтому в этих ситуациях заместительная терапия также рекомендована. Нормальный уровень ТТГ в первом триместре составляет < 2,5 мМЕ/л. Существует ограниченное количество высококачественной научной информации, на которую можно было бы опираться в при ведении женщин, которые только планируют беременность или находятся в первом триместре, и имеют уровни ТТГ между 2,5 мМЕ/л и 4 мМЕ/л. При принятии клинического решения в этой ситуации может помочь определение уровней антител к щитовидной железе.
Женщины с уровнями ТТГ между 2,5 мМЕ/л и 4 мМЕ/л и наличием антител к ТПО, скорее всего, получат пользу от присоединения левотироксина. У этих женщин уровень ТТГ должен поддерживаться ниже 2,5 мМЕ/л. Даже если рассматривать доказательства этой пользы как не слишком надежные, с этим препаратом не ассоциируется практически никаких рисков.
Женщины с отсутствием антител, скорее всего, не получат пользы от добавления левотироксина и, поэтому, им не следует его назначать. У этих женщин уровни ТТГ должны мониторироваться каждые 4-6 недель, и, если ТТГ начнет расти, надо будет начать лечение. В будущем необходимо проведение исследований с большим объемом выборки, которые, надо надеяться, дадут больше информации о предпочтительной тактике у этой группы женщин.
Комментировать