Структурный анализ симптоматической эпилепсии у детей

Изучение клинических осо­бенностей, эффективности лечения и прогноза симптоматической эпилепсии у детей и подростков. Результаты проведенных исследований.

Прохорова А.В.
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан

Распространенность эпилепсии в детском и под­ростковом возрастах составляет 0,5-0,8 %, однако однократные эпилептические или эпилептиформные приступы встречаются в 10 раз чаще. Частота эпилепсии неуклонно увеличивается, преимуще­ственно за счет не генуинных (то есть обусловлен­ных наследственными факторами), а симптомати­ческих форм, которые являются следствием рези­дуального или процессуального поражения голов­ного мозга с формированием структурного или функционального его дефекта [1-3].

К основным причинам симптоматической эпилепсии (СЭ) у детей и подростков относятся врожденные аномалии головного мозга, внутриутробные инфек­ции, хромосомные синдромы и наследственные болезни обмена веществ, родовые повреждения центральной нервной системы, нейроинфекции, опухоли мозга и черепно-мозговые травмы [10, 11].

Цель исследования изучение клинических осо­бенностей, эффективности лечения и прогноза симптоматической эпилепсии у детей и подростков.

Материалы и методы

Среди 322 пациентов с эпилепсией, обратившихся в отделение детской неврологии Ташкентской ме­дицинской академии за специализированной по­мощью, методом сплошной выборки было выявле­но 214 детей с симптоматической эпилепсией (135 мальчиков и 79 девочек в возрасте от 6 месяцев до 14 лет). Диагноз эпилепсии базировался на опре­делении заболевания Международной противоэпилептической лиги (ILAE) [6]. Все случаи эпилепсии были классифицированы по характеру приступов (классификация Киото, 1981). Этиология заболева­ния устанавливалась на основании идентификации в каждом конкретном случае фактической причин­но-следственной взаимосвязи между инициальным повреждением (ИП) (initialprecipitatinginjuryначальное повреждение мозга, обусловливающее развитие эпилепсии) и последующим присоедине­нием приступов. Длительность латентного периода (ЛП) отрезка времени между действием ИП и первым эпилептическим припадком у обследо­ванных больных составила от нескольких суток до 2 лет, длительность активной эпилепсии от 6 месяцев до 10 лет.

Обследование включало тщательный сбор анамне­за и анализ медицинской документации, клиниче­ский и неврологический осмотр, рутинную электро­энцефалографию (ЭЭГ) и/или ЭЭГвидеомониторинг, магнитно-резонансную томогра­фию головного мозга, лабораторные анализы. Срок катамнестического наблюдения варьировал от 1 года до 5 лет.

Всем пациентам была назначена впервые или под­вергнута коррекции текущая терапия антиэпилептическими препаратами. Частоту приступов оцени­вали на основании дневников приступов, заполня­емых родителями пациентов. В зависимости от ча­стоты возникновения приступы были разделены на редкие (менее 1 за месяц), средние (от 1 до 10 за месяц) и частые (более 10 за месяц). Ремиссию констатировали при полном отсутствии приступов за все время катамнестического наблюдения, улучшение при снижении частоты приступов на 50% и более от первоначального их числа, в остальных случаях антиэпилептическая терапия была расценена как неэффективная.

Результаты и обсуждение

Проведенный анализ показал, что среди обследо­ванных детей самой частой причиной возникнове­ния симптоматической эпилепсии являлась череп­но-мозговая травма (ЧМТ) 40,7±3,36% обследо­ванных (рис. 1). На втором месте среди причин, вы­звавших развитие симптоматической эпилепсии в детском возрасте, оказались родовые повреждения центральной нервной системы (РП) и нейроинфек­ции (НИ). Данные ИП имели место соответственно у 17,3±2,59% и 15±2,44% детей. Реже встречались последствия внутриутробных инфекций (ВУИ) у 9,8±2,03%, врожденные аномалии развития голов­ного мозга (ВА) у 7±1,75%, наследственные бо­лезни обмена веществ (НБ) у 3,7±1,30%, хромо­сомные синдромы (ХС) у 4,7 ±1,44% и опухоли головного мозга (Оп) у 1,9±0,93% обследованных.

По данным нейрофизиологического обследования было выявлено, что у 27,1% детей эпилептогенный очаг локализовался в лобной доле, у 25,2% в ви­сочной, у 14,9% -в теменной и у 7,5% -в затылоч­ной. Таким образом, наибольшим потенциалом в отношении эпилептогенеза у детей с симптомати­ческой эпилепсии обладает фронто-темпоральная область коры головного мозга. Полученные данные согласуются с мнением ряда исследователей, ко­торые описывают так называемую «темпорализацию» симптоматической неокортикальной эпилеп­сии [4, 9]. Кроме этого, у 10,3% пациентов отмеча­лось одновременно несколько очагов эпилептоге­неза. У 14,9% локализация очага не была установ­лена вследствие отсутствия на момент обследова­ния патологических изменений по данным ЭЭГ и МРТ или их противоречия картине приступов, а также при наличии фармакоиндуцированной ЭЭГ. При этом у 71,4% пациентов с нелокализованным инструментальными методами очагом клиническая картина приступа указывала на его происхождение из височной доли. В данном случае нельзя не со­гласиться с рядом авторов, указывающих на то, что визуальный анализ МРТ при симптоматической эпилепсии не всегда достаточно информативен. В частности, для выявления двусторонней гиппокам­пальной атрофии необходимо проведение волю­метрического МРТ-исследования височных долей мозга [2, 5].

Анализ средней длительности латентного периода симптоматической эпилепсии среди детей с раз­личным характером ИП показал, что наиболее ко­роткий ЛП у пациентов, перенесших ВУИ и нейро­инфекции (рис. 2). В данных группах у всех обсле­дованных эпилепсия дебютировала в течение не­скольких месяцев после воздействия ИП (2,1 ±0,18 и 2,3±0,18 мес. соответственно). Латентный период при ВА и РП был более длительным (3,01±0,60 и 4,2±0,30 мес. соответственно), однако достоверные различия с предыдущими двумя группами обнару­жены только у больных с РП (Р<0,05). У детей с симптоматической эпилепсии вследствие черепно­мозговой травмы, длительность ЛП в среднем составила 8,7±0,59 мес. и имела достоверную разни­цу (Р<0,05) со всеми остальными группами. При этом не было выявлено достоверной разницы (Р>0,05) в длительности латентного периода у па­циентов в зависимости от степени тяжести перене­сенной черепно-мозговой травмы. Так, у детей, пе­ренесших черепно-мозговую травму легкой степени тяжести (п=26), ЛП составил 9,0±1,23 мес., после средней (п=32) и тяжелой (п=29) 9,3±1,02 и 8,0±0,87 мес. соответственно. Полученные данные представляют интерес, поскольку отличаются от данных ряда авторов, в чьих исследованиях про­слежена определенная длительность латентного периода при посттравматической эпилепсии в за­висимости от степени тяжести полученной черепно­мозговой травмы [7]. Возможно, это объясняется тем, что мы использовали метод сплошной выбор­ки и проводили исследование исключительно у де­тей. Пациенты с ХС, НБ и Оп были исключены из анализа, так как в данных группах не представля­лось возможным определить точное время, а сле­довательно, и длительность латентного периода.

Полученные данные позволяют говорить о том, что наиболее быстро к развитию симптоматической эпилепсии у детей приводят ВУИ, НИ и РП. Оче­видно, это связано с наиболее ранним (в случае ВУИ и РП) и достаточно длительным и агрессив­ным (в случае НИ) воздействием данных ИП на морфоструктуру мозга, рост и развитие которого еще не закончены. Более длительный латентного периода в остальных случаях и, в частности, при травматических повреждениях головного мозга, можно, по-видимому, объяснить большими компен­саторными возможностями детского мозга, для ко­торого характерны активный синаптогенез и про­цесс спрутинга [8].

Частота возникновения эпилептических приступов и эффективность проводимой терапии также имеют определенную зависимость от характера ИП (паци­енты с ХС, НБ и Оп были исключены из анализа вследствие недостаточного числа наблюдений). Так, частые припадки были наиболее характерны для детей с ВУИ и НИ (Р<0,05), средняя частота пароксизмов преобладала в группе ЧМТ и РП (Р<0,05), у пациентов с ВА не было выявлено до­стоверных различий между частотой припадков, но отмечалась тенденция к преобладанию средней частоты их встречаемости (табл. 1)

Таблица 1. Частота встречаемости приступов у детей с симптоматической эпилепсией в зави­симости от вида инициального повреждения

Оценка эффективности проводимой антиэпилептической терапии показала, что частота достижения ремиссии у детей с черепно-мозговой травмой бы­ла достоверно выше (Р<0,05), чем во всех осталь­ных анализируемых группах, где данные показате­ли были значительно ниже и не имели достоверных различий между собой (Р>0,05) (табл. 2). Отчетли­вая тенденция к наименьшей эффективности лече­ния наблюдалась у детей с ВУИ и НИ, что согласу­ется с наибольшей частотой припадков в этих груп­пах. Для детей с РТ и ВА в равной степени были характерны улучшение и отсутствие эффекта от проводимой терапии, но полной ремиссии удава­лось достичь также у небольшого количества боль­ных. Полученные данные свидетельствуют о значи­тельном влиянии характера ИП на эффективность лечения и, соответственно, частоту приступов при СЭ у детей. В частности, наихудший ответ на противоэпилептическую терапию наблюдался у паци­ентов, перенесших ВУИ и НИ, в то время как че­репно-мозговая травма ассоциировались с относи­тельно благоприятным прогнозом.

Таблица 2. Эффективность лечения у детей с симптоматической эпилепсией в зависимости от вида инициального повреждения

Таким образом, проведенные исследования позво­ляют говорить о том, что симптоматической эпи­лепсии у детей является многофакторным заболе­ванием, течение и прогноз которого в значительной мере зависят от инициального повреждения, вы­звавшего данную патологию. При этом важно, что патогенез симптоматической эпилепсии и форми­рование эпилептической системы у детей напря­мую связаны с определенными нейрофизиологиче­скими особенностями детского мозга, такими как незавершенность функциональной детерминации корковых полей и процессов миелинизации. На наш взгляд, именно этим можно объяснить тот факт, что чем короче латентный период при симптоматиче­ской эпилепсии у детей, тем более злокачественно протекает данное заболевание.

Выводы:

1. Наиболее частой причиной развития симптома­тической эпилепсии в детском возрасте явля­ются черепно-мозговая травма, родовые по­вреждения головного мозга и нейроинфекции.
2. Латентный период, клинические проявления и прогноз при симптоматической эпилепсии у де­тей зависят от характера инициального повре­ждения.
3. Наиболее неблагоприятное течение и песси­мистичный прогноз при симптоматической эпи­лепсии характерны для детей, перенесших нейроинфекции и родовые травмы. Относи­тельно благоприятные течение и прогноз ассо­циируются у детей с черепно-мозговой трав­мой.

ЛИТЕРАТУРА

1. Броун Т., Холмс Г. Эпилепсия. Клинич. рук. М.: Бином, 2006. 288 с.
2. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов М.Б. Эпилептические синдромы. Диагностика и те­рапия. Справ. рук. для врачей. М.: Системные решения, 2008. 223 с.
3. Петрухин А. С., Мухин К. Ю., Благосклонова Н.К. и др. Эпилептология детского возраста. М.: Медицина, 2000. 623 с.
4. Barry E. Post-traumatic epilepsy. The Treatment of Epilepsy. Principles and Practice. -Philadelphia: Wyllie E., 2001. P. 609-613.
5. Donaire A., Carreno M., Agudo R. et al. // Epileptic Disord. 2007. Vol. 9, N 2. P. 127-133.
6. ILAE report. Commission on terminology and classification // Epilepsia. 2001. Vol. 42, N 6. P. 796-803.
7. Hauser W, Annegers J., Kurland L. // Epilepsia. 1993. Vol. 34. P. 453-478.
8. Jacobs R., Harvey A.S., Anderson V. // Cortex. 2007. Vol. 43, N 6.-P. 792-805.
9. Luders H.O., Noachtar S. Epileptic seizures. Pathophysiology and clinical semiology. -N.Y.: Churchill Li-vingstone, 2000. 796 p.
10. Panayiotopoulos C.P. The epilepsies: Seizures, Syndromes and Management. Bladon Medical Publishing, 2005. 540 p.
11. Roger R., Bureau M., Dravet Ch. et al. Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence. 4 ed. John Libbey, 2005. 604 p.

Данная статья взята из журнала «Медицинские но­вости», № 1,. 2011.