Описание клинического случая из практики.
Заподозрить его наличие можно на основании особенностей клинического течения. Стенокардия Принцме тала возникает, как правило, без какихлибо процирующих моментов; приступы ее часто тяжелее и длите льнее обычных приступов стенокардии покоя, нередко повторяются сериями по нескольку раз подряд, часто в определенное время суток, в ночные или предутренние часы, нередко сопровождаются тяжелыми, пред ставляющими угрозу для жизни больного, нарушениями ритма и проводимости, выраженными вегетативны ми нарушениями. Толерантность к физическим нагрузкам может быть сохранена, во всяком случае такие приступы не провоцируются физическими нагрузками.
Одной из причин, а возможно, главной причиной возникновения стенокардии Принцметала, является спазм неизмененных или незначительно стенозированных коронарных артерий.
Изменения ЭКГ во время приступа своеобразны и существенно облегчают установление диагноза. Характе рно дискордантное смещение сегмента RST в реципрокных отведениях, напоминающее картину самой ран ней стадии ИМ. Эти изменения исчезают сразу же по прекращении приступа. Поэтому надежная диагностика данного варианта вожможна лишь в условиях палаты интесивного наблюдения при регистрации ЭКГ в мо мент приступа и сразу же после его ливидации или при использовании носимого монитора.
Клиническое значение стенокардии Принцметала состоит в том, что прогноз для жизни при этом варианте чрезвычайно серьезен у больных часто развивается обширный трансмуральный ИМ с нередким исходом в аневризму или наступает первичная остановка крообращения вследствие тяжелых аритмий или блокад. Среди них неполные высокой степени или полные АВблокады, преходящие блокады ножек пучка Гиса, па роксизмальные тахикардии. По своему течению и часто наблюдающемуся осложнению ИМ стенокардию Принцметала относят к одному из вариантов прогрессирующей коронарной недостаточности. По этим при чинам больные при подозрении на стенокардию Принцметала должны быть немедленно госпитализированы. К сожалению, ошибки здесь весьма часты. Примером может быть следующее наблюдение.
А., 45 лет, шофер, обратился за врачебной помощью в связи с тем, что на протяжении нескольких не дель у него 4 раза наступала внезапная потеря сознания. Однажды она возникла при попытке сесть в ка бину машины, что и заставило его пойти к врачу. Врач не обнаружил заболеваний внутренних органов, но больной решил сменить работу стал продавцом. Приступы повторились. В связи с подозрением на нев рологическое заболевание направлен в неврологическое отделение, где ввиду возможности опухоли голо вного мозка запланировано проведение МРТ головы.
При консультации терапевта выяснилось, что всякий раз потере сонания предшествует возникновение сильной кратковременной загрудинной боли. Больного перевели в кардиологическое отделение, где вско ре у него возник аналогичный приступ , во время которого на ЭКГ зарегистрированы изменения желудоч кового комплекса в виде дискордантного смещения сегмента RST, нарушения проводимости в системе Гиса с последующей преходящей полной АВблокадой, во время которой наступала потеря сознания.
Итак, в данном случае имела место типичная стенокардия Принцметала, при которой наблюдаются тяжелые нарушения ритма и проводимости, требующие зачастую реанимационных мероприятий. Вот почему столь важны своевременная диагностика этого варианта стенокардии и экстренная госпитализация в отделение реанимации и интесивной терапии, а в основе своевременной диагностики лежит, прежде всего, тщательная оценка клинической симптоматики, дополняемая ЭКГ в момент приступа.
Врачам всех специальностей следует помнить, что одной из самых частых (если не самой частой) причин кратковременных и необъяснимых потерь сознания являются нарушения ритма и проводи мости, а не неврологические заболевания.
Хотя прогнозировать течение и эффективность лечебных мероприятий при стенокардии Принцметала весьма затруднительно, тем не менее задержка госпитализации больных и начала активных лечебных мероприятий может иметь трагическое последствие.
Больной К., 48 лет, слесарь, 2 нед. назад появилась стенокардия. Вскоре присоединились тяжелые дли тельные приступы в ночное время, которые повторялись 34 раза подряд, что заставило его обратить ся к врачу. Назначение обычных антиангинальных средств эффекта не дало. Госпитализирован в плано вом порядке в общетерапевтическое отделение с диагнозом «стенокардия». На следующий день возник тяжелый ангиозный приступ, в связи с чем больного перевели в отделение интесивной терапии. Вскоре после перевода картина первичной остановки крообращения; на ЭКГ монофазная кривая, а в последу ющем полная АВблокада. Реанимационные мероприятия не эффективны. На секции коронарные ар терии полностью проходимы, без выраженных признаков атеросклероза, отствуют также признаки ИМ.
Таким образом, у данного больного также имел место клинический вариант стенокардии Принцметала при нормальных коронарных артериях, закончившийся летально, вероятно, в результате первичной электроме ханической диссоциации, так как при прекращении гемодинамики сохранялась электрическая активность.
Коронарография и секционные исследования указывают, что у значительной части больных со стенокардией Принцметала отсутствует функционально значимый (более 50%) стеноз венечных артерий сердца, а следо вательно , коронарография в данном случае не является адекватным методом, верифицирующим диагно зом.
Приведенные данные свидельствуют о том, что основными причинами ошибок при стенокардии покоя яв ляются: поверхностный анализ анамнез и жалоб больного; недостаточное знакомство врачей поликлиник и общетерапевтических стационаров с различными вариантами стенокардии покоя, которая, как правило, сви детельствует о более выраженных степенях коронарной недостаточности; чрезмерное доверие к нормаль ной ЭКГ покоя и забвение того факта, что стенокардия покоя для уточненния диагноза и патогенетических механизмов ее возникновения требует экстренной госпитализации.
Литература:
1. Трудности и ошибки диагностики заболеваний сердечнососудистой системы. В.А. Алмазов, Л.В. Чирей кин.
2. Ермилов Л.П., Кулешова Э. Грудная жаба Принцметала.
3. Сумароков А.В., Мойсеев В.С., Михайлов А.А., Касымов И. Ю. Распонавание болезней сердца.
4. Зайцев В.П., Кольцова Т.И. Показатели психического состояния больных страдающих стенокардией.
Комментировать