Приказы МОЗ

СТАНДАРТ ТРЕТИННОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ ДІАЛІЗ У ДІТЕЙ ПРИ ГОСТРИХ ПОШКОДЖЕННЯХ НИРОК

 ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказом МОЗ України

від «___» листопада 2011р.№ ___

 Cтандарт третинної медичної допомоги перитонеальний діаліз у дітей при гострих пошкодженнях нирок

А. Загальна частина

Діагноз: Гостре пошкодження нирок.

Перитонеальний діаліз.

Шифр згідно МКХ-10: Д-59.3

Розробники

Шейман Б.С.д.м.н., с.н.с. Інституту екогігієни і токсикології ім. Л.І.Медведя МОЗ України, завідуючий Українським центром дитячої токсикології, інтенсивної та еферентної терапії НДСЛ “Охматдит” МОЗ України.
Багдасарова І.В.д.м.н., професор, керівник відділу дитячої нефрології державної установи “Інститут нефрології АМН України”
Дудар І.О.д.м.н., керівник відділу еферентних технологій державної установи “Інститут нефрології АМН України”

Методичний супровід

Степаненко А.В.консультант ДП «Державний експертний центр», радник Міністра охорони здоров’я, д.мед.н, професор
Ліщишина О.М.директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України.
Грищенко М.А.заступник начальника відділу моніторингу індикаторів якості медичної допомоги та інформаційних технологій Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр» МОЗ України

 

Рецензенти

Лісовий В.Мректор Харківського Національного МедичногоУніверситету МОЗ України, д.м.н., професор кафедри урології ї нефрології

 

Колесник М.Од.м.н., професор, директор державної установи “Інститут нефрології АМН України”

Дата наступного оновлення – 2014 р.

 СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВІЛ – вірус імунодефіциту людини

ПД – гемодіаліз

ЛЗ – лікувальний заклад

ГНН – гостра ниркова недостатність

ГПН – гостре пошкодження нирок

ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації

СМД – стандарти медичної допомоги

КН – клінічні настанови

Kt/V – доза діалізу

АПД — автоматичний перитонеальний діаліз

ПАПД — постійний амбулаторний перитонеальний діаліз

Б. СТАНДАРТИ МЕДИКО-ПРОФІЛАКТИЧНОЇ ДОПОМОГИ. Стандарт 1. ОРГАНІЗАЦІЯ ЗАСТОСУВАННЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДІАЛІЗУ.

Положення стандартуОбґрунтування та поясненняКритерії ефективності
    Всі діти з гострим пошкодженням нирок (ГПН) у стадії гострої ниркової недостатності (ГНН), яка відповідає такий, де необхідним є застосування методів замісної ниркової терапії,  повинні отримувати лікування методами діалізу в цілому, та перитонеальним діалізом (ПД) зокрема.

Дітям з ГНН, які потребують лікування ПД, медична допомога надається в спеціалізованому лікувальному закладі (ЛЗ).

Доведено, що лікування дітей з ГНН з використанням методів замісної ниркової терапії суттєво збільшує виживаність та зменшує показники летальності у цього контингенту.

 

 

 

Обов’язкові:   

  1. Наявність локального  протоколу з визначенням процедури направлення дітей з ГНН на лікування методом ПД.
  2. Наявність письмових локальних протоколів з визначенням:
  • показань та протипоказань до лікування з використанням методу ПД;
  • режиму проведення ПД, дози ПД, частоти та тривалості обмінів, типу та складу діалізуючого розчину;
  • процедуру вживляння ПД-катетера у черевну порожнину;
  • транспортні властивості очеревини;
  • контроль стану та догляд за місцем виходу катетера;
  • оцінку та корекції нутриційного статусу дитини з ГНН на ПД;
  • діагностики, профілактика та лікування ускладнень в системах життєзабезпечення;
  • діагностики, профілактика та лікування синдрому поліорганної недостатності;
  • введення дітей з ГНН на фоні цукрового діабету;
  • профілактика та лікування ускладнень ПД (гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, аритмії, інфекції та ін.).
  1. Наявність форми реєстрації ПД-обмінів, його режиму, величини та ваги хворого щоденно.
  2. Наявність лікаря дитячого анестезіолога (токсиколога), дитячого нефролога та медичної сестри, які відповідають за ведення пацієнтів на ПД протягом 24 годин.
  3. Наявність відповідного приміщення та обладнання для надання допомоги дітям з ГНН ст. методом циклер-асоційованого ПД.
  4. Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги дітям з ГНН методом ПД.
  5. Допомога надається бригадою, яка складається із спеціально підготованого персоналу, збирається щоденно для обговорення проблем та планів подальшого лікування дітей.
  6. Склад членів бригади визначається локальним протоколом.
  7. Обов’язковими членами бригади є лікар дитячий анестезіолог (токсиколог), дитячий нефролог та медична сестра.
  8. Можливим є залучення інших фахівців, які мають навички з проведення методів екстракорпоральної детоксикації в цілому, та методу ПД зокрема.
  9. Визначення концентрації сечовини, креатиніну, К+,Na, Ca­+, P, КЛР — не рідше одного разу протягом 8 годин.
  10. Визначення доставленої дози Kt/V — 1 раз на добу.
  11. Посів ексфузату на стерильність — кожні 3 доби.

Стандарт 2. АДЕКВАТНІСТЬ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДІАЛІЗУ.

Положення стандартуОбґрунтування та поясненняКритерії ефективності
    Проведення лікування дітей з ГНН із застосуванням методу ПД потребує проведення регулярного аудиту з визначенням критеріїв адекватності ПД.

Обов’язковою умовою є проведення оцінки стану, динамічного спостереження та лікування дитини з ГНН на ПД відповідно до внутрішніх протоколів, складених на основі відповідних СМД та КН.

    Докази свідчать, що своєчасне та адекватне лікування покращує його результати у дітей з ГНН, які отримують лікування ПД.

Пацієнти з ГНН, які отримують лікування ПД, зазвичай мають прояви синдрому поліорганної недостатності, значний ризик розвитку (або наявну вже при надходженні) серцево-судинної недостатності та інших ускладнень ГНН, тому для профілактики їх розвитку та адекватного лікування динамічне спостереження за  станом дітей є важливим та необхідним.

Мірою оцінки адекватності ПД є визначення ефективності видалення метаболітів з низько молекулярною масою, серед яких індикатором є сечовина та креатинін сироватки крові.

Лікування дітей з ГНН на ПД повинно супроводжуватись регулярним, щоденним клінічним та лабораторним спостереженням за станом життєво важливих функцій та ефективністю діалізного лікування.

Докази свідчать, що своєчасна діагностика покращує результати лікування дітей з ГНН, які отримують лікування ПД.

Обов’язкові:   

  1. Наявність локальних протоколів обстеження дітей, створених на основі відповідних СМД та КН.
  2. Всім дітям проводяться діагностичні тести в об’ємі та з частотою, визначеною у локальних протоколах.
  3. Стан дитини оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам з ГНН, які лікуються ПД, щоденно.
  4. Всім пацієнтам, які лікуються ПД, слід виконувати ТПР 1 раз на тиждень, після початку лікування.
  5. Загальний Kt/V (нирковий + перитонеальний) повинен бути більшим за 1,7.
  6. У анурічних пацієнтів добова ультрафільтрація повинна відповідати такий, що дорівнює добовій (розрахунковій або наявній) віковій фізіологічній потребі дитини у рідині.
  7. У дітей, що не досягають цільових параметрів адекватності ПД, повинні досліджуватися, документуватися та з’ясовуватися причини цього, та впроваджуватися необхідні корегувальні заходи.
  8. Ручний ПД (ПАПД) можна застосовувати переважно у дітей середньої та старшої вікових груп, у випадках, коли кількість циклів за добу не перевищує 7.
  9. Апаратний ПД (АПД) доцільно застосовувати у дітей молодшої вікової групи, у випадках, коли кількість циклів за добу перевищує 7.
  10. Дослідження рівнів калію, фосфату і кальцію у сироватці крові в дітей з ГНН на ГД повинно проводитися щоденно.
  11. При лікуванні АПД рівень тижневого кліренсу креатиніну не повинен бути нижчим за 50 л/тижд./1,73 м2.
  12. Протягом першої доби після установлення ПД-катетера з метою профілактики “протікання” діалізного розчину, необхідно мінімізувати об’єми заливки – 10-20 мл/кг ваги тіла дитини. В наступні дні об’єми заливки поступово збільшують та доводять до максимальних розрахункових – 40-50 мл/кг.

Стандарт 3. ПЕРИТОНЕАЛЬНИЙ ДОСТУП У ДІТЕЙ НА ДІАЛІЗІ.

Положення стандартуОбґрунтування та поясненняКритерії ефективності
    Всі діти, що потребують ПД, повинні забезпечуватися своєчасним хірургічним втручанням для з встановлення ПД-катетеру.

Всі діти, що потребують ПД, повинні забезпечуватися заходами передопераційної підготовки перед вживлянням ПД-катетеру.

 

    Наявність безпечного доступу до черевної порожнини є головним чинником досягнення успіху або невдачі на діалізному лікуванні.

Проведення заходів передопераційної підготовки та адекватний вибір ПД-катетеру є важливим фактором, що суттєво впливає на ефективність та безпечність функціонування методики ПД.

 

Обов’язкові:

  1. Заходи передопераційної підготовки:
  • профілактика та лікування констипаційних проявів (санація кишечника повинна бути проведена безпосередньо перед вживлянням ПД-катетеру у черевну порожнину);
  • дослідження групи крові та Rh-фактору, загального аналізу крові та сечі, рівнів сечовини, креатиніну, електролітів та трансаміназ у сироватці крові, системи згортання крові;
  • інформована згода на проведення оперативного втручання від батьків (опікунів) дитини;
  • початок (або продовження) антибіотикотерапії за 1 год до проведення оперативного втручання.
  1. Вибір ПД-катетеру:
  • ПД-катетери у дітей повинні бути, переважно, прямі, з муфтами, термінальними отворами;
  • Довжина ПД-катетеру повинна відповідати масі тіла пацієнта: < 7,5 кг — 39 см; від 7,5 до 20 кг — 57см; > 20 кг — 60 см.
  1. Хірургічна техніка повинна передбачати наступне:
  • хірург оцінює пацієнта і розглядає всі аспекти процедури ПД;
  • доведено, що менша кількість ускладнень при вживлянні ПД-катетеру, яке асоційовано з лапароскопічною технікою;
  • слід уникати операційної травми білої лінії черевної порожнини;
  • підшкірний курс катетера має бути таким, що на виході зі шкіри він співпадає з розташуванням хвостової частини катетеру;
  • вихідний сегмент ПД-катетеру потрібно розмістити (в міру можливості) якомога далі від інших оперативних ран (гастростом, колостом, уростом, тощо);
  • може бути проведена часткова оментектомія для профілактики блокування ПД-катетеру в наступному;
  • всі зовнішні зв’язки ПД-катетера мають бути закриті замком Люера;
  • після встановлення ПД-катетеру, необхідно здійснити промивання черевної порожнини до появи прозорого розчину, використовуючи фізіологічний розчин в дозі 10-20 мл/кг маси тіла дитини з гепарином (500 од. гепарину на 1 л фізіологічного розчину);
  • перитонеальний катетер повинен легко імплантуватись, без участі “великої” хірургії.
  • за можливості слід уникати накладення швів у місцях виходу ПД-катетеру.
  1. Заходи найближчого післяопераційного періоду:
  • слід уникати надмірних рухів в зоні проекції виходу ПД-катетеру з черевної порожнини;
  • пацієнт повинен бути іммобілізованим після оперативного втручання протягом 24 год;
  • найкоротші терміни початку роботи ПД (за умови наявних показань до початку діалізної терапії) є 2-4 години після оперативного втручання;
  • вихідний отвір з черевної порожнини потрібно оцінювати щоденно;
  • знеболення у пацієнта після оперативного втручання проводити, як мінімум, протягом 48 год.

Стандарт 4. МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПІЯ У ДІТЕЙ З ГНН НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМУ ДІАЛІЗІ.

Положення стандартуОбґрунтування та поясненняКритерії ефективності
    Всі діти з ГНН отримують етіопатогенетичну медикаментозну терапію, відповідно до встановлених етіології захворювання, функціональних порушень з боку органів та систем, яка відповідає профільним рекомендаціям, настановам та стандартам лікування.

 

    Лікування повинно відповідати та базуватися на профільних (до встановлених патогенетичних порушень та етіологічних чинників) рекомендаціях, настановах та стандартах для хворих.

Індивідуальна корекція дозування — ключова вимога для ефективності і безпеки дитини з ГНН.

Для лікування встановлених порушень у дітей з ГНН повинні заохочуватись профільні (до встановлених порушень) фахівці, які надають рекомендації щодо найбільш якісного лікування дитини.

Обов’язкові:

  1. Використання клінічних настанов та рекомендацій для:
  • лікування анемії;
  • лікування синдрому поліорганної недостатності;
  • лікування порушень життєво важливих функцій;
  • лікування інфекційних ускладнень;
  • лікування респіраторних порушень;
  • лікування неврологічних порушень.
  1. Всі заходи медикаментозної терапії у дитини з ГНН  повинні розглядатися та обґрунтовуватися відповідними для їх призначення обставинами.
  2. Всі заходи медикаментозної терапії у дитини з ГНН  повинні документуватися та інформація про них повинна бути доступною як для батьків (опікунів) дитини, так й для інших спеціалістів охорони здоров’я.

Стандарт 5. ДОСТУП ДІТЕЙ З ГНН НА ПЕРИТОНЕАЛЬНОМУ ДІАЛІЗІ ДО МУЛЬТИДИСЦИПЛІНАРНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ.

Положення стандартуОбґрунтування та поясненняКритерії ефективності
Всі діти з  ГНН  повинні  мати доступ до багатопрофільної медичної допомоги.    Діти з  ГНН, крім безпосередньо порушень ниркових функцій, зазвичай мають багато проблем з боку інших органів та систем, що є підґрунтям для залучення у лікувальному процесі різнопрофільних фахівців для надання найбільш якісної медичної допомоги.Обов’язкові:

  1. Крім спеціалістів, які безпосередньо виконують заходи з надання діалізної допомоги, дитина з ГНН за показаннями повинна мати доступ до медичної допомоги наступного профілю:
  • фізіотерапія;
  • фармакотерапія;
  • дієтологія;
  • офтальмологія;
  • анестезіологія;
  • хірургія;
  • ендоскопія;
  • інструментальна діагностика;
  • лабораторна діагностика;
  • педіатрія;
  • гематологія;
  • інфекційні хвороби.
  1. Діти З ГНН на ПД повинні регулярно консультуватися мультидисциплінарною командою, у складі медичних фахівців.

В. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ

1.Наявність локального  протоколу з визначенням процедури направлення пацієнтів з ГНН на лікування методом ПД
2.Наявність у письмовому протоколі показань та протипоказань до лікування з використанням методу ПД
3.Наявність в ЛЗ форми реєстрації сеансу ПД, його режиму та стану дитини з ГНН
4.Наявність в ЛЗ протоколу встановлення перитонеального катетера
5.Наявність положень протоколу з профілактики та лікування ускладнень ПД (інфекційних, механічних, недостатності ультрафільтрації, дефектів черевної стінки).
6.Наявність в локальному письмовому протоколі режиму проведення ПД, який включає призначення дози ПД, частоти та тривалості обмінів, типу діалізуючого розчину
7.Наявність в ЛЗ локальному протоколі визначення доставленої дози ПД
8.В усіх пацієнтів, які лікуються ПД загальний Kt/V сечовини більше 1,7

Г. ЛІТЕРАТУРНІ ДЖЕРЕЛА

  1. Piraino, G.R. Bailie, J. Bernardini et al. Peritoneal dialysis-related infections recommendations: 2005 update// Perit. Dial. Int.-2005. -Vol.25.-№2.-P.107-131.
  2. Dombros, M. Dratwa, M. Feriani et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 3 Peritoneal access// Nephrol. Dial. Transplant.-2005.-Vol.20.-Suppl 9.-ix8-ix12.
  3. Canadian Guidelines for treatment with peritoneal dialysis// J. Am. Soc. Nephrol. –1999. -Suppl 13.
  4. A. Brown, S.J. Davies, P. Rutherford et al. Survival of Functionally Anuric Patients on Automated Peritoneal Dialysis: The European APD Outcome Study// J. Am. So.c Nephrol. -2003. -Vol.14. -№11. -P.2948-2957.
  5. Paniagua R, Amato D, Vonesh E, et al. Effects of Increased Peritoneal Clearances on Mortality Rates in Peritoneal Dialysis: ADEMEX, a Prospective, Randomized, Controlled Trial// J. Am. Soc. Nephrol.-2002.-Vol.13.-№5.-P.1307-1320.
  6. European Best Practice Guidelines (EBPG) for the Management of Anaemia
  7. in Patients with Chronic Renal Failure// Nephrol. Dial. Transplant. -2004. -Vol. 19 Suppl 2. — ii1.
  8. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic Kidney Disease 2006. http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_anemia/
  9. National Kidney Foundation. K/DOQI Clinical Practice. Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease-2004. http://www.kidney.org/professionals/KDOQI.
Департамент охорони материнства,

дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України

Осташко С.І.

 

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти