Стандарт третинної медичної допомоги программний гемодіаліз у дітей при хронічній хворобі нирок V стадії

від «___» листопада 2011р.№ ___

1. Наявність локального  протоколу з визначенням процедури направлення дітей на лікування ГД.
2. Наявність письмових локальних протоколів з визначенням:

• показань та протипоказань до лікування з використанням методу програмного ГД;
• режиму проведення ГД, дози ГД, типу та площі поверхні діалізатору, складу діалізуючого розчину, режиму антикоагуляції тощо;
• діагностику та лікування анемії у дітей на ГД;
• діагностику та лікування мінерально-кісткових порушень у дітей на ГД;
• контроль стану та догляду за судинним доступом для ГД;
• оцінку та корекції харчового статусу дитини на ГД;
• діагностика, профілактика та лікування серцево-судинних ускладнень;
• діагностика, профілактика та лікування синдрому хронічного запалення;
• визначення хімічних і мікробіологічних параметрів води для ГД (якість води для діалізу повинна контролюватися щомісячно і повинна відповідати сучасним рекомендаціям щодо мікробної контамінації);
• проведення регламентних робіт, включаючи дезінфекцію апаратів для ГД, системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для ГД з діалізних залів;
• ведення дітей з гепатитами В та С, ВІЛ, які потребують лікування ГД;
• введення дітей з цукровим діабетом, які потребують лікування ГД;
• профілактика та лікування інтрадіалізних ускладнень ГД (гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, аритмії та ін.).

3. Наявність реєстраційної форми на кожний проведений сеанс ГД з інформацією про його режим, характеристику витратних матеріалів та діалізатору, стан дитини до, під час та після сеансу, баланс ваги тіла.
4. Наявність розподілу хворих за лікарями, які відповідають за ведення дітей в міждіалізний період.
5. Наявність відповідних приміщень та обладнання для надання допомоги дітям з ХХН-V методом ГД.
6. Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги дітям з ХХН-V методом ГД.
7. Допомога надається бригадою, яка складається із спеціально підготованого персоналу, яка збирається не менше 1 разу на місяць для обговорення проблем та планів подальшого лікування дітей.
8. Склад членів бригади визначається локальним протоколом.
9. Обов’язковими членами бригади є лікар-нефролог та медична сестра.

• Можливим є залучення інших фахівців, які мають навички з проведення методів екстракорпоральної детоксикації в цілому, та методу ГД зокрема.

Мірою оцінки адекватності ГД є визначення ефективності видалення метаболітів з низько молекулярною масою, серед яких індикатором є сечовина сироватки крові.

Лікування дітей з ХХН на ГД повинно супроводжуватись регулярним клінічним та лабораторним спостереженням за станом життєво важливих функцій та ефективністю діалізного лікування.

Дослідження співвідношення зниження рівню сечовини і концентрації альбуміну у сироватці крові дозволяє оцінити ризики виникнення смерті у пацієнтів на діалізній терапії.

Докази свідчать, що своєчасна діагностика покращує результати лікування дітей з ХХН-V, які отримують лікування ГД.

1. Наявність локальних протоколів обстеження дітей, створених на основі відповідних СМД та КН.
2. Всім дітям проводяться діагностичні тести в об’ємі та з частотою, визначеною у локальних протоколах.
3. Стан дитини оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН-V, які лікуються ГД, не рідше 1 разу на місяць.
4. Стан нових дітей з ХХН-V повинен оцінюватись бригадою з надання допомоги пацієнтам з ХХН-V, які лікуються ГД, на день надходження.
5. Адекватний ГД відповідає співвідношенню зниження сечовини не менш ніж 65% або стійкий Kt/V не менш ніж 1,2 (діаліз і залишкова функція нирок) для трикратного щотижневого діалізу (тижневе eKt/V більше 3,6).
6. Зазначений вище критерій адекватності ГД повинен досягатися мінімум у 85% пацієнтів, що спостерігаються та лікуються у лікувальній структурі, а Kt/V повинен обчислюватися та документуватися.
7. У дітей, що не досягають цільових параметрів адекватності ГД, повинні досліджуватися, документуватися та з’ясовуватися причини цього, та впроваджуватися необхідні корегувальні заходи.
8. “Золотим стандартом” ГД є проведення процедур тричі щонеділі, за умови відсутності будь-яких специфічних обставин для зміни цього режиму кратності.
9. Дослідження рівнів калію, фосфату і кальцію у сироватці крові в дітей на ГД повинно проводитися мінімум тричі на місяць.

Повторні переливання крові збільшують ризики передачі інфекції і викликають перевантаження залізом.

1. Мета – через три місяці діалізу, досягнення концентрації гемоглобіну (Hb) не менш ніж l00 г/л (при рівні гематокриту (Ht) не менш, ніж 30%).
2. Зазначений вище рівень Hb та Ht повинен досягатися мінімум у 85% дітей, що лікуються у діалізному відділенні.
3. У дітей, в яких не вдається досягнути цільові концентрації Hb та Ht, повинні досліджуватися причини цього, документуватися результати дослідження та проводитися скеровані корегувальні заходи.
4. Рівні заліза у сироватці крові повинні контролюватися мінімум 1 раз на 6 міс.
5. Повинна реєструватися кількість дітей, що одержують переливання крові.

1. Постійний судинний доступ повинен мати місце на першому гемодіалізі у, мінімум, 60% дітей, які знаходяться на додіалізному спостереженні протягом 3-х міс.
2. Причини у дітей, що не мають постійного судинного доступу на їх першому діалізі, досліджуються та документуються.
3. Судинний катетер для ГД може бути постійним судинним доступом, що забезпечує проведення сеансів ГД у нових пацієнтів, не більше ніж на термін часу, необхідного для проведення оперативного втручання та накладання судинного анастомозу, та його відповідну підготовку до роботи.
4. У всіх хворих на програмному ГД постійним судинним доступом повинна бути нативна артеріовенозна фістула.

Бажані:

1. Мінімум 70% дітей на програмному гемодіалізі повинні мати артеріовенозну фістулу або венозні протези в ролі постійного судинного ГД-доступу.
2. Постійні катетери в ролі ГД-доступу можуть бути максимум у 20% дітей на програмному ГД.

Регламентація дієти може уповільнити прогресію ХНН, поліпшити або стабілізувати якість життя.

1. Оцінка харчового статусу у всіх дітей на гемодіалізі оцінюється, як мінімум, кожні 6 міс.
2. Окремо документуються пацієнти, які за сучасними критеріями харчового статусу мають ознаки недоїдання.
3. Документуються причини, які обумовили недосягання бажаних харчових цілей у дітей з ХХН на плановому гемодіалізі, та заходи щодо їх усунення.
4. Регламентну оцінку харчового статусу у дітей з ХНН, які знаходяться на програмному гемодіалізі, повинен здійснювати позначений дієтолог, який пройшов вишкіл та має досвід роботи з хворими на ниркову недостатність.

Бажані:

Дані базової антропометрії у дітей документуються на початку лікування дієтою.

Для лікування встановлених порушень у дітей з ХХН-V повинен заохочуватись профільний (до встановлених порушень) фахівець, який надає рекомендації щодо найбільш якісного лікування дитини.

1. Використання клінічних настанов та рекомендацій для:

• лікування анемії;
• лікування ускладнень судинного доступу;
• профілактика та лікування гепатиту B.

2. Використання клінічних настанов та рекомендацій для дітей з трансплантованою ниркою:

• режими імуносупресивної терапії;
• профілактика CMV та пневмоцистної інфекції;
• профілактика тромбозу ниркових судин.

3. Всі заходи медикаментозної терапії у дитини з ХХН-V  повинні розглядатися та обґрунтовуватися відповідними для їх призначення обставинами.
4. Всі заходи медикаментозної терапії у дитини з ХХН-V  повинні документуватися та інформація про них повинна бути доступною як для пацієнта, так й для інших спеціалістів охорони здоров’я.

1. Крім спеціалістів, які безпосередньо виконують заходи з надання діалізної допомоги, дитина з ХХН-V за показаннями повинна мати доступ до медичної та соціальної допомоги наступного профілю:

• фізіотерапія;
• фармакотерапія;
• дієтологія;
• професійна терапія;
• психологія (спеціаліст з проблем соціальної адаптації);
• офтальмологія;
• анестезіологія;
• хірургія (судинний хірургія, трансплантологія);
• ендоскопія;
• інструментальна діагностика;
• лабораторна діагностика;
• педіатрія;
• гематологія.

2. Діти на програмному ГД повинні регулярно консультуватися мультидисциплінарною командою, у складі медичних та немедичних фахівців.

1. Всі діти з ХХН-V, що знаходяться на лікуванні з використанням методу програмного ГД, оцінюються для трансплантації в межах 3-х місяців від початку стартового діалізу, на підставі відповідного направлення до Центру трансплантації.
2. Діти, які звернулися до центру трансплантації, оглядаються нефрологом і хірургом центру трансплантації.
3. Рішення відносно оцінки пацієнта та можливості проведення пересадки нирок у центрі трансплантації повинно документуватися та пацієнту надають задокументовані висновки.
4. Повторні консультації лікаря-трансплантолога здійснюються у дітей з ХХН-V, що знаходяться на лікуванні з використанням методу програмного ГД, щорічно.
5. Всі пацієнти, які підлягають трансплантації, знаходяться на черзі, з щорічною документацією результатів та висновків їх огляду.
6. Відсоток дітей, які знаходяться на черзі для трансплантації, контролюється і розглядається щорічно.