Стандарт третинної медичної допомоги гемодіаліз у дітей при гострих пошкодженнях нирок

Наказом МОЗ України

від «___» листопада 2011р.№ ___

Дітям з ГНН, які потребують лікування ГД, медична допомога надається в спеціалізованому лікувальному закладі (ЛЗ).

1. Наявність локального  протоколу з визначенням процедури направлення дітей з ГНН на лікування методом ГД.
2. Наявність письмових локальних протоколів з визначенням:

• показань та протипоказань до лікування з використанням методу ГД;
• режиму проведення ГД, дози ГД, типу та площі поверхні діалізатору, складу діалізуючого розчину, режиму антикоагуляції тощо, у залежності від віку та маси дитини;
• діагностику та лікування анемії у дітей з ГНН на ГД;
• контроль стану та догляду за судинним доступом для ГД;
• оцінку та корекції нутриційного статусу дитини з ГНН на ГД;
• діагностики, профілактика та лікування ускладнень в системах життєзабезпечення;
• діагностики, профілактика та лікування синдрому поліорганної недостатності;
• визначення хімічних і мікробіологічних параметрів води для ГД (якість води для діалізу повинна контролюватися щомісячно і повинна відповідати сучасним рекомендаціям щодо мікробної контамінації);
• проведення регламентних робіт, включаючи дезінфекцію апаратів для ГД, системи водопідготовки, водогону та водовідведення води для ГД з діалізних залів;
• ведення дітей з гепатитами В та С, ВІЛ, які потребують лікування ГД;
• введення дітей з ГНН на фоні цукрового діабету;
• профілактика та лікування інтрадіалізних ускладнень ГД (гіпотензія, гіпертензія, дизеквілібріум-синдром, судоми, аритмії та ін.).

3. Наявність реєстраційної форми на кожний проведений сеанс ГД з інформацією про його режим, характеристику витратних матеріалів та діалізатору, стан дитини до, під час та після сеансу, баланс ваги тіла.
4. Наявність розподілу хворих за лікарями дитячими анестезіологами, дитячими нефрологами, які відповідають за ведення дітей в міждіалізний період.
5. Наявність відповідних приміщень та обладнання для надання допомоги дітям з ГНН методом ГД.
6. Наявність планових теоретичних та практичних програм для всього персоналу, який задіяний у наданні допомоги дітям з ГНН методом ГД.
7. Допомога надається бригадою, яка складається із спеціально підготованого персоналу, яка збирається щоденно для обговорення проблем та планів подальшого лікування дітей з ГНН.
8. Склад членів бригади визначається локальним протоколом.
9. Обов’язковими членами бригади є лікар дитячий анестезіолог (токсиколог), дитячий нефролог та медична сестра.

• Можливим є залучення інших фахівців, які мають навички з проведення методів екстракорпоральної детоксикації в цілому, та методу ГД зокрема.

Обов’язковою умовою є проведення оцінки стану, динамічного спостереження та лікування дитини відповідно до внутрішніх протоколів, складених на основі відповідних СМД та КН.

Пацієнти з ГНН, які отримують лікування ГД, зазвичай мають прояви синдрому поліорганної недостатності, значний ризик розвитку (або наявну вже при надходженні) серцево-судинної недостатності та інших ускладнень ГНН, тому для профілактики їх розвитку та адекватного лікування динамічне спостереження за  станом дітей є важливим та необхідним.

Мірою оцінки адекватності ГД є визначення ефективності видалення метаболітів з низько молекулярною масою, серед яких індикатором є сечовина та креатинін сироватки крові.

Лікування дітей з ГНН на ГД повинно супроводжуватись регулярним, щоденним клінічним та лабораторним спостереженням за станом життєво важливих функцій та ефективністю діалізного лікування.

Докази свідчать, що своєчасна діагностика покращує результати лікування дітей з ГНН, які отримують лікування ГД.

1. Наявність локальних протоколів обстеження дітей, створених на основі відповідних СМД та КН.
2. Всім дітям проводяться діагностичні тести в об’ємі та з частотою, визначеною у локальних протоколах.
3. Стан дитини оцінюється бригадою з надання допомоги пацієнтам з ГНН, які лікуються ГД, щоденно.
4. У дітей з ГНН (ГПН) гемодіаліз слід робити тільки з використанням бікарбонатного буфера.
5. Адекватний ГД відповідає співвідношенню зниження сечовини не менш ніж 65-70% або стійкий Kt/V не менш ніж 1,2 (діаліз і залишкова функція нирок).
6. За однопуловою моделлю Kt/V на першому діалізі не повинен перевищувати рівня 0,6.
7. Отримані результати дослідження Kt/V повинні обчислюватися та документуватися на кожному сеансі ГД.
8. У дітей, що не досягають цільових параметрів адекватності ГД, повинні досліджуватися, документуватися та з’ясовуватися причини цього, та впроваджуватися необхідні корегувальні заходи.
9. Всі діти з ГНН отримують лікування методом ГД не менше 3-х разів на тиждень. В окремих випадках, за медичними показаннями, сеанси ГД у дитини з ГНН можуть проводитися щоденно.

• Щоденний ритм використання ГД у хворих з ГНН забезпечує більш високі рівні виживаності пацієнтів.
• Дослідження рівнів калію, фосфату і кальцію у сироватці крові в дітей з ГНН на ГД повинно проводитися щоденно.

1. Судинний катетер для ГД є тимчасовим судинним доступом, що забезпечує проведення сеансів ГД у пацієнтів з ГНН.
2. Як на короткий час, так і для тривалого використання катетер у магістральні судини переважно повинен встановлюватись пункційним методом за Сельдингером.
3. Після пункції і катетеризації магістральної судини необхідно проводити рентгенологічне дослідження плевральної або черевної порожнини.
4. Судинний доступ для ГД повинен забезпечити необхідну швидкість потоку крові в екстракорпоральному контурі, яка, у відповідності до ваги дитини, звичайно становить 3-5 мл/кг/хв.
5. В новонароджених ГД можна виконувати за допомогою одно просвітних катетерів малого калібру.

Індивідуальна корекція дозування — ключова вимога для ефективності і безпеки дитини з ГНН.

Для лікування встановлених порушень у дітей з ГНН повинні заохочуватись профільні (до встановлених порушень) фахівці, які надають рекомендації щодо найбільш якісного лікування дитини.

1. Використання клінічних настанов та рекомендацій для:

• лікування анемії;
• лікування синдрому поліорганної недостатності;
• лікування порушень життєво важливих функцій;
• лікування інфекційних ускладнень;
• лікування респіраторних порушень;
• лікування неврологічних порушень.

2. Всі заходи медикаментозної терапії у дитини з ГНН  повинні розглядатися та обґрунтовуватися відповідними для їх призначення обставинами.
3. Всі заходи медикаментозної терапії у дитини з ГНН  повинні документуватися та інформація про них повинна бути доступною як для батьків (опікунів) дитини, так й для інших спеціалістів охорони здоров’я.

1. Крім спеціалістів, які безпосередньо виконують заходи з надання діалізної допомоги, дитина з ГНН за показаннями повинна мати доступ до медичної допомоги наступного профілю:

• фізіотерапія;
• фармакотерапія;
• дієтологія;
• офтальмологія;
• анестезіологія;
• хірургія;
• ендоскопія;
• інструментальна діагностика;
• лабораторна діагностика;
• педіатрія;
• гематологія;
• інфекційні хвороби.

2. Діти на програмному ГД повинні регулярно консультуватися мультидисциплінарною командою, у складі медичних фахівців.

дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України