Способ закрытого вправления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей

Описание изобретения. Описание к патенту.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, и может быть использовано для лечения пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей. Сущность изобретения состоит в полной пронации предплечья с одновременным его сгибанием в локтевом суставе в объеме 0° до 90°. При этом предварительно по оси предплечья осуществляют его вытяжение, пронацию предплечья выполняют однов­ременно с пальцевым давлением на головку лучевой кости, а по достижении вправления прекращают про­дольное вытяжение и пальцевое давление, устанавливая предплечье в положение нулевой ротации. Способ снижает травматизацию тканей локтевого сустава. 9 иллюстраций.

ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ К ПАТЕНТУ

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии, ортопедии, и может быть использовано для лечения пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей.

Из специальной литературы известно, что данное травматическое состояние часто встречается в детском возрасте до 5 лет. Непосредственной причиной его возникновения является тракционное воздействие по оси разогнутого предплечья, в большинстве случаев, при тяге ребенка на руку взрослыми или другими детьми в быту. Клиническая картина весьма характерна: в покое разгибательное и проницательное положение трав­мированного предплечья с отсутствием болевого синдрома, при сгибании предплечья и его супинации воз­никает болевой синдром различной степени выраженности с ограничением данных видов движений. Считае­тся, что состояние не имеет каких-либо специфических рентгенологических признаков. Закрытое ручное вправление в амбулаторных условиях является основным методом лечения данного состояния. Признаки успешной манипуляции возникновение характерного «щелчка» в области головки лучевой кости, быстрое восстановление движений в локтевом суставе разрешением болевого синдрома [1, 2].

С точки зрения патомеханизма данное травматическое состояние не является истинным подвывихом, а воз­никает в результате ущемления в области головки лучевой кости мягкотканого компонента. Существует тео­рия, объясняющая возникновение данного состояния частичным разрывом кольцевидной связи в области ее прикрепления к шейке лучевой кости, возникающим в результате сильной продольной тракции пронированного предплечья [3]. Предполагается, что при этом происходит соскальзывание отделившейся порции коль­цевидной связки в полость плеча лучевого сустава, в его передненаружном отделе, с развитием характер­ной блокады. Однако данная теория не может объяснить весь спектр анамнестических и клинических дан­ных, характерных для данного травматического состояния.

При рентгенологическом обследовании детей с данным состоянием был обнаружен характерный рентгено­логический признак. В норме, на боковой рентгенограмме локтевого сустава, при нулевой ротации предпле­чья, задний край шейки лучевой кости располагается на линии, проходящей через суставной край вырезки локтевого отростка (фиг.1).

При пронационном подвывихе головки лучевой кости происходит нарушение данного признака за счет сме­щения заднего края шейки лучевой кости кпереди (фиг.2), что указывает на наличие мягкотканого интерпоната в области луче-локтевого сочленения.

В связи с этим, основываясь на данных экспериментальных и анатомических исследованиях ряда авторов [1, 4], патомеханизм возникновения пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей можно рассма­тривать как ущемление задней синовиальной складки капсулы плечелучевого сустава, что полностью объя­сняет все характерные анамнестические и клинико-рентгенологические особенности данного состояния.

В норме у детей в плечелучевом суставе существуют две складки передняя и задняя, проникающие в по­лость сустава в среднем на 1/5 ширины головки лучевой кости (фиг. 3 и 4).

При разгибании и пронации предплечья задний отдел капсулы сустава расслабляется, а головка лучевой кости смещается несколько кпереди и дистально. Осевая тракция предплечья способствует дополнительно­му продольному смещению лучевой кости. Это приводит к тому, что задняя складка выскальзывает из поло­сти плечелучевого устава, а при прекращении тракционного воздействия на предплечья не успевает занять свое анатомическое место и ущемляется между капсулой сустава и наружной суставной поверхностью голо­вки лучевой кости (фиг.5 и 6).

     
Известен способ закрытого вправления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей путем пол­ной супинации предплечья с одновременным его сгибанием в локтевом суставе, от 90° до максимального, и пальцевым давлением на головку лучевой кости [2]. Патомеханически суть 4 данного способа заключается в следующем. При сгибании предплечья возникает натяжение заднего отдела капсулы плечелучевого сустава, смещение места прикрепления задней синовиальной складки в проксимальном направлении, за счет чего она частично высвобождается из-под наружной суставной поверхности головки лучевой кости. Пальцевое давление на головку лучевой кости прижимает ее к смежной поверхности локтевой кости, при этом край го­ловки выталкивает край синовиальной кладки, остающийся ущемленным, в полость плечелучевого сустава. Однако недостатком данного способа является значительное усиление болевого синдрома во время мани­пуляции. Это связано с увеличением сдавления ущемленной синовиальной складки, так как натягивающая­ся, при выраженном сгибании предплечья, задняя часть капсулы сустава прижимает складку к головке луче­вой кости, а головка лучевой кости одновременно смещается кзади за счет супинации предплечья и пальце­вого давления на нее. Это часто осложняет вправление за счет негативного поведения как самого ребенка, так и его родителей.

Наиболее близким заявляемому способу по своему техническому решению является способ закрытого впра­вления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей путем полной пронации предплечья с одно­временным пальцевым давлением на головку лучевой кости при сгибании в локтевом суставе до 90° [5]. Отсутствие полного сгибания предплечья, а также его супинации позволяют избежать значительного усиления болевого синдрома, характерного для предыдущего способа. Несколько меньшее натяжение задней части капсулы сустава, а соответственно, и менее выраженное проксимальное смещение ущемленной синовиаль­ной складки, возникающее при этом, компенсируется дистальным смещением головки лучевой кости, харак­терным для пронации предплечья.

Однако, в ряде случаев, этих механизмов оказывается недостаточно для адекватного высвобождения ущем­ленной синовиальной складки, в связи с чем край головки лучевой кости, смещаемой пальцевым давлением кзади, не может вытолкнуть остающийся ущемленным край синовиальной складки в полость плечелучевого сустава. Это часто становится причиной неудачи вправления, приводит к необходимости повторных манипу­ляций или же лечения путем иммобилизации сроком до 2 недель.

Сущность изобретения заключается в совокупности отличительных признаков, достаточной для достижения искомого технического результата, состоящего в повышении эффективности закрытого вправления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей за счет совершенствования техники вправления.

Сущность изобретения состоит в полной пронации предплечья с одновременным пальцевым давлением на головку лучевой кости. При этом предварительно, в положении полного разгибания и легкой пронации пред­плечья, выполняют его продольное вытяжение до расширения щели плечелучевого сустава. Одновременно с полной пронацией предплечья и давлением на головку лучевой кости осуществляют сгибание предплечья в локтевом суставе до возникновения характерного «щелчка» в области головки лучевой кости. После этого прекращают продольное вытяжение предплечья и давление на головку лучевой кости, предплечье перево­дят в положение нулевой ротации и сгибают до 90° в локтевом суставе.

Полное разгибание предплечья в локтевом суставе и его легкая пронация являются положением покоя (наи­меньших болевых ощущений) травмированной конечности.

Вытяжение по оси предплечья усиливает дистальное смещение головки лучевой кости, возникающее при пронации предплечья, а соответственно, в сочетании с натяжением задней части капсулы сустава при сги­бании предплечья способствует максимально возможному высвобождению ущемленной синовиальной скла­дки (фиг.7).

Пальцевое давление на головку лучевой кости способствует выталкиванию краем головки луча, остающего­ся ущемленным, края синовиальной складки в полость сустава (фиг.8 и 9). При этом не происходит значите­льного увеличения болевого синдрома, так как умеренное сгибание предплечья не приводит к чрезмерному натяжению капсулы сустава и, соответственно, выраженному дополнительному сдавлению ущемленной си­новиальной складки между капсулой сустава и головкой лучевой кости.

Прекращение пальцевого давления на головку лучевой кости по достижении вправления позволяет избежать ненужного болевого раздражения травмированной области, установка предплечья в положение нулевой ро­тации прижимает головку лучевой кости к задней части капсулы сустава, препятствуя рецидиву состояния, а прекращение продольного вытяжения правильно ориентирует синовиальную складку между суставными по­верхностями плечелучевого сустава.

Способ поясняется чертежами. На фиг.1 и 2 представлены рентгенограммы клинического случая после вы­полнения вправления по предлагаемому способу и до вправления соответственно, где 1 задний край шейки лучевой кости, 2 линия, проходящая через суставной край вырезки локтевого отростка. На фиг.3 представ­лена схема правильного расположения синовиальных складок плечелучевого сустава в сагиттальной плос­кости, где 3 локтевая кость, 4 задняя синовиальная складка плечелучевого сустава, 5 задняя часть кап­сулы плечелучевого сустава, 6 плечевая кость, 7 передняя часть капсулы плечелучевого сустава, 8 линия, проходящая через верхушку венечного отростка локтевой кости, 9 передняя синовиальная складка плече­лучевого сустава, 10 головка лучевой кости. На фиг.4 и 5 представлены схемы расположения синовиаль­ных складок в норме и при пронационном подвывихе головки лучевой кости в аксиальной плоскости сечения, через щель плечелучевого сустава. На фиг.6-9 представлена последовательность действий выполнения способа (вид в сагиттальной плоскости).

Способ осуществляют следующим образом.

Травмированную конечность ребенка, находящуюся в положение полного разгибания и легкой пронации, об­хватывают одной рукой по задней поверхности локтевого сустава, располагая большой палец кисти над го­ловкой лучевой кости, и осторожно пальпируют ее. Другой рукой осуществляют продольное вытяжение пре­дплечья до ощутимого расширения щели плечелучевого сустава. При этом ассистент осуществляет дополнительную фиксацию травмированной конечности в области верхней трети плеча. Далее большим пальцем кисти, расположенным над головкой лучевой кости, осуществляют давление на нее, одновременно сгибая предплечье в локтевом суставе и максимально пронируя его. При возникновении характерного «щелчка» в области головки лучевой кости пальцевое давление на нее и продольное вытяжение предплечья прекраща­ют. Предплечье переводят в положение нулевой ротации и сгибают до 90° в локтевом суставе, фиксируют в таком положении до полного разрешения болевого синдрома и восстановления движений.

Клинический пример.

Больная С-ва, 3 года, амб. карта № 6416. Поступила в ГУ НИТЦ «ВТО» в ноябре 2008 г. по приемному отде­лению. Обстоятельства травмы неясные, так как в момент возникновения состояния девочка играла с други­ми детьми. Клинически ребенок не двигает левой верхней конечностью, рука висит вдоль туловища, предп­лечье разогнуто в локтевом суставе и несколько пронировано. Супинация предплечья и его сгибание до прямого угла вызывают сильное беспокойство ребенка, плач. В связи с нечеткостью анамнеза выполнена рентгенография левого локтевого сустава в двух проекциях. На рентгенограмме в боковой проекции обнару­жен признак смещения заднего края шейки лучевой кости кпереди относительно линии, проходящей через суставную поверхность вырезки локтевого отростка (фиг.2). Признаков костной травмы не обнаружено. Вы­полнено закрытое вправление подвывиха по предложенному способу, наступившее при сгибании предпле­чья в локтевом суставе под углом порядка 40°. На контрольной рентгенограмме в боковой проекции задний край шейки лучевой кости располагается на линии, проходящей через суставную поверхность вырезки лок­тевого отростка (фиг.1). Конечность фиксирована косыночной повязкой под прямым углом, с полным разре­шением болевого синдрома и восстановлением функции конечности через 20 мин после манипуляции.

Источники информации

1. Исаков Ю.Ф. Детская хирургия. М.: Медицина, 1983, 624 с., ил.
2. Scapinelli R. et Borgo A. Pulled elbow in infancy: Diagnostic role of imaging. Radiol Med. 2005 Nov-Dec; 110 (5­6): 655-664.
3. Salter R.B. et Zaltz C. Anatomic investigations of the mechanism of injury and pathologic anatomy of «pulled elbow» in children. Clin Orthop. 1971; 77: 134-143.
4. Isogai S. et al. Which morphologies of synovial folds result from degeneration and/or aging of the radiohumeral joint: an anatomic study with cadavers and embryos. J Shoulder Elbow Surg. 2001 Mar-Apr; 10(2): 169-181.
5. Sankar N.S. Pulled elbow. J R Soc Med. 1999 Sep; 92(9): 462-464.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ закрытого вправления пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей, включающий пол­ную пронацию предплечья с одновременным пальцевым давлением на головку лучевой кости, отличающий­ся тем, что предварительно в положении полного разгибания и легкой пронации предплечья выполняют его продольное вытяжение до расширения щели плече-лучевого сустава, далее одновременно с полной прона­цией предплечья и давлением на головку лучевой кости, осуществляют сгибание предплечья в локтевом су­ставе до возникновения характерного «щелчка» в области головки лучевой кости, после чего прекращают продольное вытяжение предплечья и давление на головку лучевой кости, предплечье переводят в положе­ние нулевой ротации и сгибают до 90° в локтевом суставе.