Спондилогенный остеоартроз: этиология, диагностика и лечение

Подымова И.Г., ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России

Спондилогенный остеоартроз (спондилоартроз) — дегенеративное заболевание позвоночника, свя­занное с преимущественным поражением фасеточных (межпозвонковых) суставов. Распространенность спондилоартроза увеличивается с возрастом. В 85-90% случаев данным заболеванием страдают мужчины и жен­щины пожилого возраста — после 60-65 лет [2]. Однако спондилоартроз можно встретить и в 25-30 лет. Чаще всего поражаются шейные позвонки, реже — пояснич­ные и грудные.

Этиология и патогенез

При спондилоартрозе в первую очередь пора­жаются фасеточные (дугоотросчатые) суставы. У дугоотросчатых суставов синовиальная капсула богато иннервируется суставными нервами, являющимися ветвями задних ветвей спинномозговых нервов, и ма­лыми добавочными нервами от мышечных ветвей. Фасеточные суставы вследствие их вертикальной ориентации оказывают очень небольшое сопротивле­ние при компрессионных воздействиях, особенно при флексии. В условиях экстензии на дугоотросчатые су­ставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил, которые могут нарастать при дегенерации диска и су­жении межпозвоночного промежутка [5]. Итак, по сравнению с другими суставами тела фасеточные су­ставы имеют свои особенности. Это во-первых, чрез­вычайно богатая иннервация, во-вторых, близость расположения к спинальным элементам позвоночно­го канала. Богатая иннервация, включающая обиль­ные вегетосоматические связи, обусловливает нали­чие местных и отраженных болей, в основе которых лежат дегенеративные изменения синовиальных су­ставов.

Спондилоартроз любой локализации развивается в том случае, если возникает функциональная пере­грузка. Естественно, перегрузка чаще отмечается у лиц старших возрастных групп, поскольку у них и анатомо-функциональные резервы меньше, и нарушения формы позвоночника чаще. Распределение сил тяже­сти в нормальном позвоночном двигательном сег­менте, включающем в себя 3-суставной комплекс, происходит следующим образом: от 70 до 88% прихо­дится на его передние отделы, а от 12 до 30% — на задние, главным образом межпозвонковые (фасеточ­ные) суставы, хотя оба отдела позвоночника испыты­вают на себе нагрузку при воздействии любых сил. Изменение положения суставных фасеток приводит к перераспределению сил тяжести внутри позвоночно­го двигательного сегмента с увеличением механиче­ской нагрузки на хрящевые поверхности. При пора­жении дисков, с которых чаще всего начинаются де­генеративные изменения в позвоночнике, весовая на­грузка постепенно переходит на межпозвонковые су­ставы, достигая от 47 до 70%. Такая перегрузка су­ставов ведет к последовательным изменениям в них: синовииту с накоплением синовиальной жидкости между фасетками, дегенерации суставного хряща, растягиванию капсулы суставов и подвывихам в них. Продолжающаяся дегенерация вследствие повтор­ных микротравм, весовых и ротаторных перегрузок ведет к периартикулярному фиброзу и формирова­нию субпериостальных остеофитов, увеличивающих размеры верхних и нижних фасеток, которые при­обретают грушевидную форму. В конце концов суста­вы резко дегенерируют, почти полностью теряют хрящ. Довольно часто этот процесс дегенерации про­ходит асимметрично, что проявляется неравномер­ностью нагрузок на фасеточные суставы. Сочетание изменений в диске и фасеточных суставах приводит к резкому ограничению движений в соответствующем двигательном сегменте позвоночника.

В состав позвоночного сегмента входят не только хрящевой диск между смежными позвонками и дугоотросчатые суставы, но и соединяющие их связки и мышцы: межпоперечные, межостистые и мышцы-вра­щатели. Эти мышцы под влиянием импульсов из пора­женного позвоночного сегмента, особенно из задней продольной связки, рефлекторно напрягаются, форми­руется мышечно-тонический синдром [3].

В молодом возрасте спондилоартроз встречает­ся редко. Развитию спондилоартроза в этом случае обычно предшествуют травма, гипермобильность сегментов позвоночника или врожденные аномалии скелета: сакрализация — срастание первого крест­цового и пятого поясничного позвонков; люмбализация — утрата взаимосвязи первого крестцового по­звонка с крестцом и образование дополнительного поясничного позвонка; незаращение дужек пояснич­ных позвонков; нарушение суставного тропизма — асимметричное расположение дугоотросчатых су­ставов [2].

Клиническая картина

Особенности анатомического строения фасеточ­ных суставов обусловливают наиболее частое их по­ражение в шейном (55%) и поясничном (31%) отделах позвоночника. При спондилоартрозе боль усиливается при разгибании и уменьшается при сгибании. Боль может иррадиировать паравертебрально, в плечо, ягодицу. Исходящая из межпозвонковых суставов от­раженная боль носит латерализованный, диффузный, трудно локализуемый, склеротомный характер рас­пространения. Иногда боль иррадиирует в конеч­ность, но не распространяется ниже локтевого сгиба или подколенной ямки. Фасеточная боль может быть более или менее схваткообразной. Характерно по­явление кратковременной утренней скованности, для­щейся 30-60 мин, и нарастание боли к концу дня. Боль усиливается от длительного стояния, разгибания, особенно, если оно сочетается с наклоном или рота­цией в больную сторону, при перемене положения те­ла из лежачего в сидячее и наоборот. Разгрузка по­звоночника — легкое его сгибание, принятие сидячего положения, использование опоры (стойка, перила) — уменьшает боль [3].

Характерные признаки болевого синдрома, об­условленного спондилоартрозом:

• начало боли связано с ротацией и разгибанием позвоночника;
• боль имеет латерализованный диффузный характер;
• иррадиация боли не распространяется далеко от зоны поражения;
• характерна утренняя скованность;
• боль усиливается в статичных положениях;
• разминка, разгрузка позвоночника уменьшают боль.

Диагностика

При осмотре обнаруживаются сглаженность шей­ного и/или поясничного лордоза, ротация или ис­кривление позвоночника в шейно-грудном или пояснично-крестцовом отделах. Отмечается напряже­ние паравертебральных мышц, квадратной мышцы спины на больной стороне. Можно обнаружить ло­кальную болезненность над пораженным суставом. Пальпаторно определяется напряжение мышц вокруг межпозвонкового сустава. В отличие от корешкового синдрома симптомы выпадения для спондилоартроза не характерны. Иногда в хронических случаях вы­является некоторая слабость выпрямителей позво­ночника и мышц подколенной ямки.

Таким образом, клиническими особенностями, имеющими диагностическое значение, являются боль в позвоночнике, усиливающаяся при экстензии, и ротации с локализованной болезненностью в проекции дугоотросчатого сустава [1, 4].

При рентгенологическом исследовании и компью­терной томографии выявляют гипертрофию межпозвон­ковых суставов, наличие на них остеофитов. При актив­ном артрозе с помощью радионуклидной сцинтиграфии обнаруживают накопление изотопа в межпозвонковых суставах.

Окончательный диагноз спондилогенного остеоартроза устанавливается после диагностической параартикулярной блокады местным анестетиком. Умень­шение боли в спине после блокады подтверждает диаг­ноз спондилоартроза.

Лечение

Учитывая ведущую патогенетическую роль в раз­витии спондилоартроза дегенеративно-дистрофиче­ских процессов межпозвонковых суставов, целесо­образно использовать структурно-модифицирующую терапию (хондроитин сульфат и глюкозаминсульфат) — препараты, способствующие замедлению дегене­рации хрящевой ткани. Применение хондропротекторов является оправданным уже на ранних этапах раз­вития данной патологии [2]. Поскольку хондропротекторы относятся к медленно действующим препа­ратам, их следует принимать достаточно долго. Эф­фект обычно проявляется через 2-8 нед. от начала лечения и сохраняется в течение 2-3 мес. после пре­кращения терапии [3].

В лечении боли при спондилоартрозе хорошо себя зарекомендовали нестероидные противоспалительные препараты (НПВП), оказывающие обезболивающее и противовоспалительное действие. Механизм действия НПВП заключается в подавлении фермента циклооксигеназы (ЦОГ), который играет ведущую роль в синтезе простагландинов, усиливающих воспалительный про­цесс и непосредственно участвующих в формировании болевых ощущений.

Все НПВП делятся по механизму действия на пре­параты, подавляющие синтез ЦОГ-1 и ЦОГ-2 , т. е. не­селективные, и на средства, селективно подавляю­щие синтез ЦОГ-2. Блокирование ЦОГ-1 обусловли­вает основные побочные эффекты НПВП, среди кото­рых на первом месте стоит поражение желудочно-ки­шечного тракта (ЖКТ). Селективные НПВП ассоции­рованы с меньшим риском НПВП-гастропатий.

Одним из представителей селективных НПВП яв­ляется Либерум (мелоксикам), относящийся к группе производных оксикамовой кислоты. Изолированное ингибирование фермента ЦОГ-2 позволяет Либеруму (мелоксикам) сочетать выраженную анальгетическую и противовоспалительную активность с низким риском желудочно-кишечных осложнений.

Наличие двух лекарственных форм и разных дози­ровок Либерума позволяет врачу оптимально подобрать путь введения и дозу препарата с учетом диагноза и со­стояния пациента.

Для купирования острого болевого синдрома применяют внутримышечные инъекции. При этом упаковка Либерума по 5 ампул позволяет проводить терапию до 5 дней без дополнительной покупки пре­парата в сравнении с упаковкой по 3 ампулы, что соз­дает определенное удобство для пациента. В даль­нейшем лечение продолжают с применением пероральных форм. Время полувыведения Либерума со­ставляет 20-24 ч [6], поэтому его назначают 1 р./сут в дозе 7,5 мг или 15 мг в зависимости от интенсивности боли и степени выраженности воспалительного про­цесса. Однократный прием препарата повышает комплаентность пациента.

Поскольку Либерум (мелоксикам) превосходит по безопасности традиционные НПВП в плане развития патологии ЖКТ, то его назначение особенно важно пациентам, имеющим факторы риска НПВП-гастропатий [3].

При развитии рефлекторного мышечно-тонического синдрома показано назначение миорелаксантов. Миорелаксанты, устраняя мышечное напряжение, пре­рывают порочный круг: боль — мышечный спазм — боль. Лечение миорелаксантами начинают с обычной тера­певтической дозы и продолжают при сохранении боле­вого синдрома, как правило, курс лечения составляет несколько недель.

При значительной боли в спине выполняются лечеб­ные блокады с введением местных анестетиков и глюкокортикоидных гормонов в полость фасеточных суставов.

Из немедикаментозного лечения с целью умень­шения болевых ощущений используются магнитотерапия, синусоидально-модулированные токи, ионогальванизация с обезболивающими средствами (прокаин или лидокаин), фонофорез с гидрокортизоном для снятия отека и воспаления, массаж и лечебная гимнастика.

При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение. Наиболее эффек­тивным методом лечения, признанным во всем мире, является радиочастотная денервация (деструкция), при которой патологический процесс устраняется пу­тем воздействия электромагнитного поля волновой частоты в непосредственной близости от пораженно­го сустава. При этой методике возможно воздействие сразу на несколько боль­ных сегментов позво­ночника. Эта процедура при эффективности в 80% случаев не требует применения общего наркоза и разреза на ко­же, а длится порядка 30 мин, после чего паци­ент примерно через 1 ч самостоятельно покида­ет клинику. Радиоча­стотная деструкция ме­диальных ветвей задних корешков спинномозго­вых нервов (фасеточная ризотомия) эффективно денервирует фасеточ­ные сочленения и обес­печивает длительное, высококачественное обезболивание. Удачная фасеточная ризотомия, как правило, обеспечи­вает обезболивание бо­лее чем на 1 год.

Профилактика

В основе профилак­тики спондилоартроза лежит комплекс меро­приятий, направленных на уменьшение нагрузок на позвоночник:

• поддержание нор­мальной массы тела;
• отказ от подъема тяжестей;
• избегание травм позвоночника, в т. ч. и спортивных;
• правильно органи­зованное рабочее место, исключающее нефизио­логическое положение позвоночника;
• сон на ортопедиче­ском матрасе с неболь­шой подушкой;
• регулярные заня­тия физкультурой, на­правленные на увеличение объема движений в позво­ночнике и укрепление мышечного каркаса спины.

Литература

1. Путилина М.В. Дорсопатия грудного отдела позвоночного столба. Пособие для врачей. М, 2009. 104 с.
2. Горбачева Ф.Е. Спондилоартроз позвоночника: диагностика и лечение. М., 2007. 12 с.
3. Горбачева Ф.Е. Что скрывается под маской остеохондроза позвоночника? М., 2008. 12 с.
4. Яхно Н.Н. Боль. Руководство для врачей и студентов. М, 2009. 304 с.
5. Подчуфарова Е.В. Хронические боли в спине: патогенез, диагностика, лечение // РМЖ. 2003. Т.11 (25). С. 1395-1401.
6. www.rlsnet.ru © 2000-2015. Регистр лекарственных средств России^® РЛС.