Современный подход к диагностике и лечению патологии шейки матки, инфицированной вирусом папилломы человека

Комплексное поэтапное этиотропное лечение с обязательным включением иммунных и противовирусных препаратов как высокоэффективная терапия при патологии шейки матки, инфицированной вирусом папилломы человека. Целесообразность криодеструкции, лазерной вапоризации, диатермоконизации шейки матки.

П.Н. Веропотвелян, Н.П. Веропотвелян, Н.А. Гриценко, А.А. Бондаренко Республиканский центр медицинской генетики и пренатальной диагностики, г. Кривой Рог, Городской онкологический диспансер, г. Кривой Рог

Резюме. Проведенное исследование свидетельствует о том, что комплексное поэтапное этиотропное лечение с обязательным включением иммунных и противовирусных препаратов является высокоэффективной терапией при патологии шейки матки, инфицированной вирусом папилломы человека. Наряду с комплексной поэтапной терапией целесообразно проводить криодеструкцию, лазерную вапоризацию, в некоторых случаях по индивидуальным показаниям — диатермоконизацию шейки матки.

Заболеваемость раком шейки матки (РШМ) имеет тенденцию к стремительному росту во всех странах мира. В структуре женской онкологической заболеваемости и смертности РШМ является ведущим в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки, а также важной медицинской и социальной проблемой во всех экономически развитых странах мира. По данным ВОЗ, ежегодно выявляют около 500 000 случаев заболевания РШМ [4].

РШМ занимает 2_е место в мире по распространенности среди злокачественных новообразований у женщин, уступая лишь раку молочной железы [1, 2, 3]. Каждый год в странах Европы регистрируется более 25 тыс. случаев новых заболеваний и примерно 12 тыс. летальных исходов [3]. Необходимо отметить, что в последние годы в экономически развитых странах наблюдается увеличение частоты развития РШМ у женщин молодого и среднего возраста [5].

Согласно данным литературы и собственных исследований, вирус папилломы человека (ВПЧ) онкогенных типов принято считать вирусами типа 16 и 18, имеющих существенное значение в возникновении предраковых поражений шейки матки (ШМ) [2, 3 ]. Необходимо подчеркнуть, в настоящее время известен основной фактор возникновения РШМ — ВПЧ. В соответствии с установкой IARC (Международного агентства по исследованию рака) РШМ без ВПЧ не встречается вообще [2, 6]. Доказано, что ВПЧ инфицирует эпителиальные клетки базального слоя ШМ, где обнаруживается эписомальный вирусный геном.

Долгосрочные исследования показали, что у женщин с наличием ДНК ВПЧ высокого онкогенного риска дисплазия развивается в 15–28% случаев, в то время как при отсутствии ДНК ВПЧ — лишь в 1–3% случаев. Установлено, что около 20% различных форм рака у женщин и 10% у мужчин возникает при предшествующем заражении папилломавирусом [7].

Многочисленные исследования подтвердили значение следующих факторов риска развития РШМ: раннее начало половой жизни, роды в подростковом возрасте и множество партнеров. Как указывалось выше, участие ВПЧ в формировании РШМ (которое доказано и является достаточно значимым), распространенность ВПЧ коррелируют с сексуальной активностью. Причины этого заболевания следующие: рост числа внебрачных половых контактов и частая смена половых партнеров. Пик частоты заболевания приходится на возрастной период от 16 до 35 лет. Нашими исследованиями доказано, что наряду с социальными факторами и сексуальной активностью распространенность ВПЧ коррелирует с наследственной отягощенностью. Это говорит о том, что проведенное медико-генетическое консультирование с включением клиникогенеалогических и цитогенетических исследований, проведенных у женщин, подтвердило, что поражение ШМ папилломавирусом встречается не только у сексуально активных женщин, но и у пациенток с моногамией, особенно у лиц с наследственной отягощенностью[12].

Несмотря на доказательства инициирующей роли вирусных генов (особенно при РШМ) в развитии опухолевого процесса, существует довольно большое количество экспериментальных фактов, свидетельствующих о том, что для превращения нормальной клетки в опухолевую, кроме активности вирусных генов, необходимы дополнительные изменения в генетическом аппарате клеток, включая утрату функций некоторых генов. Можно полагать, что роль вирусной инфекции сводится к запуску многостадийного процесса трансформации, который в значительной степени контролируется клеточными факторами. По_видимому, в клетках в результате интеграции вирусного генома в геном клетки и функционирования вирусных онкогенов накапливаются дополнительные (вторичные) генетические изменения, которые могут быть причиной инактивации генов— супрессоров опухолевого роста и других клеточных генов, участвующих в контроле клеточного деления [3].

Наряду с вышеуказанными причинами в формировании РШМ в литературе указываются и другие факторы риска. Рядом авторов прослеживается канцерогенное действие смегмы и спермы [8]. Другие исследователи отмечают, что вероятность онкогенеза увеличивается во время беременности [9]. Имеются сведения о повышенном риске развития РШМ у курящих женщин, обусловленном, по-видимому, канцерогенной ролью содержащихся в табачном дыме никотина и котинина [9]. В некоторых исследованиях предполагают участие в формировании РШМ некоторых патогенов, в частности Chlamydia trachomatis, вируса Эпштейна—Барр, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, HVІ 1 и 2, Treponema pallidum [10].

Нужно обязательно помнить о генетической детерминированности многих заболеваний. Не является исключением и РШМ. Повышается риск заболевания РШМ при дефиците витамина А, В12, β_каротина, витамина С, фолиевой кислоты.

Методом кольпоскопии диагностируют субклиническую форму папилломавирусной инфекции ШМ, при которой атипическая зона трансформации характеризуется такими видами кольпоскопической картины, как ацето-белые поражения, мозаика, пунктация и лейкоплакия. При цитологическом исследовании кондилом выявляется гиперплазия базальных клеток, папилломатоз, койлоцитоз и паракератоз.

При инфицировании ВПЧ определяется койлоцитарная атипия в эпителиальных клетках. Койлоцит возникает в результате внедрения вируса в клетку с дальнейшей его репродукцией и является специфической маркерной клеткой многослойного и промежуточного слоев. Данная клетка, как правило, определяется при доброкачественных процессах, которые ассоциированы с экзофитным проявлением ВПЧ-инфекции и при легкой степени дисплазии [1].

Многочисленные исследования показали, что у 15–28% пациенток с наличием ДНК ВПЧ (даже при нормальной цитологии) в течение 2 лет развивается сквамозная интраэпителиальная неоплазия.

Безусловно, «золотым стандартом» для диагностики патологии ШМ является гистологическое исследование подозрительных участков слизистой во время проведенной расширенной кольпоскопии.

Известно, что, как и при других вирусных инфекциях, основными механизмами защиты организма при ВПЧ является действие цитоксических Т-лимфоцитов, разрушающих зараженные клетки-мишени; способность многослойного плоского эпителия нижнего отдела половых путей к постоянному обновлению и слущиванию поверхностных слоев клеток, а также продуцирование иммунными клетками интерферона, который способен ограничить процесс в пределах пораженной клетки. Иммунные нарушения во многом обусловливают состояние противовирусной резистентности, тяжесть течения заболевания и его период [1, 2, 7].

Как писал образно L. Koss (1979), предраковая патология ШМ подобна айсбергу — только незначительная часть процессов находится на поверхности и может быть замечена невооруженным глазом. Выявление дисплазии является сложным процессом, так как она может располагаться на визуально неизмененной ШМ или сочетаться с фоновыми процессами. Не существует четкой связи обнаружения дисплазии с макроскопическими изменениями ШМ, такими как, например, эктопия. Чаще отмечается сочетание дисплазии с лейкоплакией ШМ, а также плоскими и инвертированными кондиломами. Окончательный диагноз ставят на основании данных лабораторного исследования [3].

Клинические проявления ВПЧ-инфекции весьма вариабельны. Они определяются спонтанной регрессией и наличием рецидивов в зависимости от многих факторов, в том числе дня менструального цикла. Все это значительно затрудняет диагностику этого заболевания. Следует отметить, что формы патологии, индуцированные ВПЧ, могут быть клинически выраженными (экзофитные кондиломы) и субклиническими (плоские, инвертированные кондиломы) без видимых внешних изменений слизистых оболочек.

При данном виде инфекции отмечена высокая частота кондиломатозного вагинита и цервицита, при этом часто бывает затруднительно дифференцировать их от проявлений банальной инфекции, что усложняет проведение этиотропной терапии.

Вопрос о тактике ведения пациенток с заболеваниями, обусловленными ВПЧ, остается дискутабельным. Некоторые авторы полагают, что врачебная тактика должна быть выжидательной при наличии регулярного контроля. Другие исследователи предлагают применять местное лечение (электро-, крио-, лазеро-, химиокоагуляция) [6].

Поэтому поиск новых методов лечения патологии ШМ (-ПШМ), инфицированной ВПЧ, является весьма актуальным.

Цель настоящего исследования заключается в оценке эффективности комплексного метода лечения при инфицировании ВПЧ.

Материал и методы исследования

На основании тщательного сбора анамнеза в исследование были включены женщины группы риска развития РМШ: с ранее проводимым неэффективным лечением; перенесшие 4 аборта и более; с травмами ШМ в родах; деформированной, рубцово-измененной ШМ; с ранним началом половой жизни (14–17 лет); часто меняющие половых партнеров; перенесшие венерические заболевания (гонорея, сифилис и др. заболевания, передающиеся половым путем).

Пациенток с нарушениями функции печени, почек, изменениями в свертывающей системе крови или получавших какую-либо иммунотерапию в течение предшествующих 6 мес. в исследование не включали.

Исследование проводилось 74 пациенткам детородного возраста (от 20 до 41 года), которые были разделены на две группы: первая — 47 пациенток, которым проводили поэтапное лечение противовирусным препаратом Изопринозин («Тева») по 500 мг в каждой таблетке (по 2 таблетки 3 раза в день на протяжении 10 дней), затем после оценки результатов лечения, операцию криодеструкции или повторный курс Изопринозина и вторая группа — 27 женщин, которые получали только местное оперативное лечение.

Механизм действия Изопринозина состоит в подавлении репликации ДНК и РНК вирусов посредством связывания с рибосомой клетки и изменения ее стереохимического строения. Кроме противовирусного действия, препарат обладает и иммуномодулирующим свойством за счет комплекса инозина, который повышает его доступность для лимфоцитов. Изопринозин стимулирует неспецифический иммунитет, усиливает продукцию интерлейкинов, повышает синтез антител, стимулирует хемотоксическую и фагоциторную активность моноцитов, макрофагов и полиморфно-ядерных клеток.

Согласно фармакокинетическим данным известно, что максимальная концентрация Изопринозина достигается через 1 ч после приема 1,5 г препарата. Первый период полувыведения (50 мин) связан с образованием мочевой кислоты. Второй период — продолжается 3–5 ч, при этом образовавшиеся метаболиты выводятся почками. Во время приема Изопринозина нельзя принимать иммунодепрессанты и другие аналогичные препараты, а также лекарственные вещества, обладающие нефротоксическим действием.

Всем пациенткам проводилось комплексное обследование информационными методами диагностики: клинические, ультразвуковое исследование (УЗИ), кольпоскопия, онкоцитологическое, иммунологическое, биохимическое, гистологическое, молекулярно_генетическое (ПЦРдиагностика HPV 16-йи/или 18-й тип) исследования.

Иммунологическое исследование крови включало субпопуляции Т-лимфоцитов (СД5, СД4, СД8 и клеток СД-16). Наряду с клиническими, иммунологическими исследованиями проводили высокоразрешающее УЗИ (Цифровой УЗ аппарат экспертного класса HDI — 3000 ATL Phillips (США), датчики 2–5 МГц; 9–12 МГц).

Результаты исследований и их обсуждение

Обследованные пациентки в большинстве случаев жалоб не предъявляли. Из 74 пациенток у 46 пациенток первой и 27 второй группы выявлено СIN I–II степени (легкая и умеренная степень дисплазии) цитологической верификации диагноза, у которых при ПЦР-диагностике выявлена ВПЧ-инфекция (16-йи/или 18-й тип), причем при экзофитных формах патологии были выделены вирусы типов 6 и 11, а при субклинических — вирусы типов 6, 11, 16, 18, 31, 35, 39, 45.

У 1-й женщины из 47 обнаружено СIN III (тяжелая степень дисплазии с морфологической верификацией диагноза), у которой при ПЦРдиагностике был выявлен ВПЧ. Проводили кольпоскопическое исследование — взятие материала для бактериологического исследования флоры влагалища и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для ПЦР-диагностики. Затем проводили взятие материала для цитологического исследования (экзоцервикс и цервикальный канал).

Во всех случаях производили прицельную биопсию. Кроме того, для выявления онкологического риска у всех женщин была определена концентрация онкомаркеров СА-125 в плазме периферической крови, уровень которой оставался в пределах референтных величин.

Данные исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета выявили следующие изменения: у пациенток с ВПЧ наблюдается достоверное снижение общего числа Тклеток и их субпопуляций, что согласуется с работами других авторов [11].

При оценке гуморального иммунитета отмечено достоверное, хотя и не выходящее за пределы нормы, повышение уровня IgA в сыворотке крови.

Через 10 дней после окончания терапии проводили контрольное исследование на вирусоносительство, цитологическое исследование, кольпоскопию.

Эффективность первого курса лечения Изопринозином (отсутствие вируса при ПЦРдиагностике) отмечена у 34 (72%) пациенток. 13 (27,7%) женщинам потребовался повторный курс Изопринозина.

После оценки первого этапа терапии 46 пациенткам произвели операцию криодеструкции. 1-й женщине с CIN-III степенью тяжести был назначен 3-й курс противовирусной терапии Изопринозином.

После окончания данной терапии проводилось контрольное исследование, где атипических проявлений клетки не выявлено. Данной пациентке проведена операция электроконизации ШМ.

Проведенная комплексная поэтапная терапия способствовала достоверному увеличению до нормальных значений общего количества Тлимфоцитов и значительному повышению популяции СД4, СД8 у пациенток первой группы. В сыворотке периферической крови выявлено достоверное повышение концентрации IgA и тенденция к повышению уровня IgG.

У всех женщин первой группы при исследовании слизи цервикального канала с HРV, установлено положительное влияние комплексной терапии, значительное увеличение числа Тхелперов (СД4) иТ-супрессоров (СД8), также повышались уровни IgA в цервикальной слизи.

Данные результаты исследования сходны с работами других авторов [11]. У пациенток второй группы, не получавших Изопринозин, существенных изменений иммунного статуса не выявлено.

Побочных эффектов от проводимого поэтапного лечения у пациенток не наблюдалось. Контрольное обследование проводили через каждые 2 мес. в течение 6 мес. После окончания лечения. Рецидивы через 6 мес. в группе, получавшей Изопринозин, отмечены только у 2 (4,2%) пациенток, в то время как во второй группе рецидивы появились у 4 (14,8%) пациенток.

Выводы

1. Лечение противовирусным препаратом (Изопринозин) обоснованно, так как персистенция вируса является ключевым фактором для возникновения рецидива заболевания, что сходно с исследованиями других авторов [7].
2. Комплексное поэтапное этиотропное лечение с обязательным включением иммунных и противовирусных препаратов является высокоэффективным и может широко применяться при патологии шейки матки, вызванной ВПЧ.
3. Применение Изопринозина хорошо переносится пациентками, не вызывает побочных эффектов и способствует снижению числа рецидивов заболевания.

Литература

1. Tamim H., Finan R.R., Abrahamsek M., at.al. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. — 2002. — Vol.43, № 4. — Р. 277—281.
2. Daling J.R., Madeleine M.M., SehwaartzS.M. et.al. // Cynec.Onkol. — 2002. — Vоl. 84, №2.— Р. 263—270.
3. Роль противовирусной терапии в комплексном лечении больных эпителиальными дисплазиями и преинвазивным раком шейки матки / Кедрова А.Г., Подиетов Ю.И., Кузнецов В.В., Брюзгин В.В., Козаченко В.П., Никогосян С.О. // Акушерство и гинекол. — 2006. — № 6. — С. 27—30.
4. Оптимизация лечения папилломавирусной инфекции половых органов у женщин / Прилепская В.Н., Сухих Г.Т., Роговская С.И., Межевитинова Е.А. и др. // Акушерство и гинекол. — 2007.— №3. — С. 72—74.
5. World Health Organization // Bull. WHO. — 1986. — Vol. 64, № 4 — Р. 607—618.
6. Биткина О.А., Овсянникова Р.Д. Заболевания, вызываемые вирусом папилломы человека. — М.: Медицинская книга. — Н. Новгород, 2004.
7. Коханевич Е.В., Ганина К.П., Суменко В.В. Кольпоцервикоскопия — атлас. — К.: Гидромакс, 2004.
8. Сельков С.А., Рищук С.В., Костночек Д.Ф., Веденеева Г.Н. Ранняя диагностика и лечение предраковых состояний шейки матки. // Акушерство и гинекол. — 2005. — №3. — С. 17—20.
9. Tanaka H., Karube A., Tanaka T. et al. // Microbiol. Immunal. — 2001. — Vol. 45, № 4. — Р. 323—326.
10. Kjellberg L., Hallamaans G., AHren A.M. et.al. // Brit. J. Cancer. — 2000. — Vol.82, № 7 — Р. 1332—1338.
11. «Иммунотерапия папилломавирусной инфекции шейки матки» Манухин И.Б., Минкина Г.Н., Пинегин Б.В., Харлова О.Г., Ачикова Л.А. // Акушерство и гинекол. — 1998. — № 3. — С. 24—26.
12. Камінський В.В., Веропотвелян П.М., Веропотвелян М.П. Соціально-клінична характеристика та спадкові аспекти у жінок дітородного віку з папілома_вірусною інфекцією шийки матки // ПАГ. — 2007. — № 3. С. 97.