Другие специальности Хирургия и травматология

Современные возможности и перспективы хирургического лечения повреждений и заболеваний суставного хряща

Лечение локальных травматических повреждений и заболеваний суставного хряща в современной артрологии. Результаты проведенных исследований.

О.Л. Эйсмонт, П.Г. Скакун, А.В. Борисов, В.А. Букач, Б.В. Малюк, Д.В. Букач, А.М. Пипкин, А.С. Пересада
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск

Одной из актуальных и недостаточно разработан­ных проблем современной артрологии является лечение локальных травматических повреждений и заболеваний суставного хряща. Известно, что нелеченое повреждение хряща независимо от генеза не обладает способностью спонтанного из­лечения и может приводить в дальнейшем к рас­пространенному дегенеративному поражению су­става, прогрессивной потере хрящевой ткани и возникновению необратимых вторичных артрозных изменений [34]. Еще в 1892 г. W. Whitmanот­мечал, что никакие искусственные механизмы не могут заменить естественные синовиальные су­ставы [122]. Несмотря на значительные достиже­ния в замене пораженных суставов, т.е. их эндо­протезировании, бесспорным остается тот факт, что искусственные суставы не в состоянии в пол­ной мере обеспечить функцию и долговечность синовиального сустава. Сложные структуры сино­виального сустава, которые развивались и со­вершенствовались сотни миллионов лет, были сформированы в результате и в соответствии с взаимодействием множества различных тканей: капсулы сустава, связок, менисков, субхондральной кости, синовиальной оболочки, гиалинового хряща. Все эти ткани в разной степени обладают способностью самовосстанавливаться и приспо­сабливаться к различным изменениям в функции сустава, обеспечивая движения в нем с уровнем трения меньшим, чем в любом самом совершен­ном искусственном механизме, включая эндопро­тезы сустава. Тканью, которая вносит наибольший вклад в функцию сустава и обладает экстраорди­нарными функциональными возможностями, яв­ляется гиалиновый хрящ [35].

Почти 250 лет врачи и ученые ищут хирургические пути восстановления суставных поверхностей си­новиальных суставов после повреждения хряща. В 1743 г. W.Hunterотметил: «Со времен Гиппо­крата и до сегодняшних дней всеобще известно, что повреждение хряща является тяжелым состо­янием и что гиалиновый хрящ не в состоянии восстанавливаться, если он однажды был разрушен» [63]. В последние 50 лет наметился некоторый прогресс в исследованиях, посвященных разра­ботке методик хирургического восстановления су­ставного хряща при его повреждениях и заболе­ваниях. Основной задачей при этом является обеспечение оптимальных условий для регенера­ции или репарации хрящевой ткани. Репарация подразумевает восстановление поврежденной суставной поверхности путем замещения дефекта хряща новой тканью, представляющей собой во­локнистый хрящ, не способный полностью вос­становить структуру и функцию нормального гиа­линового суставного хряща. При регенерации формируется новая суставная поверхность, кото­рая по существу представляет собой оригиналь­ный гиалиновый хрящ [35]. Многочисленные экс­периментальные и клинические исследования по­казали возможность лечения хряща с приоста­новлением его дальнейшего разрушения и даже с восстановлением.

Хотя патогенез изменений при изолированном по­ражении суставного хряща недостаточно изучен [34, 94], клинический опыт показал, что если оста­вить очаг необработанным, повреждения с трудом поддаются заживлению и вовлекают в дегенера­тивный процесс остальную часть суставной по­верхности. Поэтому обработка изолированного дефекта может задержать или даже предотвра­тить развитие генерализованного остеоартроза [33, 80]. Однако разнообразие методов стимуля­ции формирования новой суставной поверхности затрудняет их объективную оценку и определение наиболее эффективных и перспективных. Тем не менее обзор результатов этих процедур важен для понимания возможного потенциала восста­новления суставных поверхностей.

Хирургическое лечение — неотъемлемая часть современной комплексной терапии повреждений суставного хряща. Операции могут быть самосто­ятельными, но чаще они сопровождают хирургические вмешательства на других поврежденных элементах коленного сустава, ставших причиной вторичной травмы хрящевой ткани. В то же время хирургические операции непосредственно на по­врежденной хрящевой ткани требуют системати­зации и уточнения показаний к их выбору, иссле­дования эффективности и устойчивости результа­тов в отдаленные сроки [11, 13, 31, 34, 43, 86, 96].

Остановимся на наиболее распространенных и общепринятых методиках хирургического вмеша­тельства на поврежденном суставном хряще, ко­торые в той или иной степени способствуют репаративным процессам в хрящевой ткани. Благода­ря появлению и развитию эндоскопической мик­рохирургии (артроскопии) и специальных инстру­ментов, с одной стороны, отошли на задний план многие так называемые открытые методики лече­ния, с другой стороны — появилось больше воз­можностей изучать процессы дегенерации и ре­парации в хряще [10].

Среди известных и широко апробированных опе­раций при дегенеративно-дистрофических забо­леваниях суставов — лаваж и «дебриджмент». Оба вмешательства относятся к симптоматиче­ским видам терапии повреждений суставного хряща [11, 36, 96]. Лаваж в качестве самостоя­тельного метода лечения остеоартроза в настоя­щее время практически не применяется [41]. Внедрение артроскопических технологий сделало лаваж обязательной составляющей эндоскопиче­ских вмешательств. При лаваже сустава вымыва­ются мелкие хрящевые осколки, являющиеся при­чиной абразивного износа хряща, налет фибрина, клеточный детрит, энзимы и медиаторы воспале­ния, тем самым объясняется терапевтический эффект процедуры [41, 107].

«Дебриджмент» при остеоартрозе был описан Р.В. Magnuson более 60 лет назад [85]. Операция предполагала резекцию остеофитов, дегенера­тивно измененных структур сустава, шлифовку поверхности хряща. Внедрение артроскопии спо­собствовало возвращению данной операции в широкую клиническую практику. Основной состав­ляющей эндоскопической технологии «дебриджмента» стало удаление свободных костно­хрящевых и хрящевых тел, нестабильных лоску­тообразных участков поврежденного хряща, сгла­живания разволокнений суставной поверхности электрошейвером [33, 105]. Закономерности об­разования и расположения свободных внутрисуставных тел, совершенствование артроскопической техники их удаления — в центре внимания исследований [39, 48].

Однако такое хирургическое вмешательство не способствует активации репаративных процессов в хряще [76]. Имеются указания на возможность увеличения фибриллизации суставной поверхно­сти после «шейвирования» и появления некрозов в граничащем гиалиновом хряще [105]. Попытки использования для резекции дегенеративно по­врежденных или измененных участков хряща ла­зерных технологий, основанных на фотоаблации, пока не увенчались успехом [74]. Под воздействи­ем лазерного луча или современных методик с использованием радиочастотной энергии часто происходит не только измельчение пораженного хряща, но и глубокое повреждение его матрикса с индукцией остеонекроза и дегенерации окружаю­щих синовиальных тканей [65, 102, 116].

Резекция остеофитов рекомендуется в случаях механических препятствий при движениях и боле­вых ощущений, вызываемых этими движениями [75]. Но ряд авторов указывает на то, что часть остеофитов имеет компенсаторно-приспособи­тельную природу, способствует перераспределе­нию нагрузок в суставе при патологии и не подле­жит полному удалению [34].

Наконец, непременным атрибутом артроскопического «дебриджмента» является частичная резек­ция дегенеративно измененных синовиальных тканей, включая частичную синовэктомию [77]. В ряде случаев радикальное иссечение гипертро­фированных синовиальных тканей в области су­ставной щели приводит к снижению интенсивно­сти или полному устранению болевого «импинджмент-синдрома» и является профилактикой реци­дивов патологии [44, 70].

Вместе с тем мнения о долгосрочной эффектив­ности артроскопического «дебриджмента» сустава при повреждениях хряща и показаниях к операции неоднозначны [13, 14, 106]. Некоторые авторы отмечают, что хирургическое вмешательство об­ладает лишь кратковременной эффективностью за счет санации суставной полости, сглаживания и улучшения скольжения суставных поверхностей [14, 40, 105]. Другие исследователи обнаружили отрицательное воздействие ирригации сустава при артроскопии на баланс жидкости и метабо­лизм хряща, содержание гиалуроновй кислоты в его матриксе и синовии [12]. Полагают, что в по­слеоперационном периоде усиливается трение в суставе и требуется применение искусственных лубрикантов [22, 105, 118]. Наряду с этим выявле­но, что среднесрочные (3-5 лет) положительные результаты в виде снижения интенсивности боле­вого синдрома и улучшения функции сустава по­сле артро-скопического «дебриджмента» отмеча­ли до 70% больных [43, 62, 80]. Многие исследо­ватели считают, что операция должна применять­ся только у пожилых людей [49, 120].

Другую группу хирургических вмешательств при повреждениях хряща составили операции, направленные на создание условий для стимуля­ции хондрогенеза путем перфорации субхондральной костной пластинки [33, 71, 103]. Перво­начально они имели полуэмпирическое обоснова­ние, суть которого заключалась в воспроизведе­нии классического процесса заживления тканевой раны путем ее реваскуляризации [45, 53, 85, 96, 101].

В последующем появилось много теоретических и экспериментальных данных, указывающих на по­ложительные эффекты формирования на перфо­рированной костной пластинке фибринного сгуст­ка, содержащего мезенхимальные стволовые клетки костного мозга и факторы роста [3, 107]. Под влиянием биологических и механических факторов синовиальной среды полипотентные стволовые клетки способны трансформироваться в хондроидные и продуцировать волокнисто­хрящевую ткань, восстанавливая поврежденную суставную поверхность [71]. Эта ткань отличается от гиалинового хряща преимущественным содер­жанием коллагена I типа и в меньшей степени II, VI и IX типов, а также пониженной концентрацией протеогликанов [35]. Наряду с этим в ряде работ продемонстрирована возможность формирования на ранних стадиях (19 недель) участков ткани, ги­стологически подобных строению гиалинового хряща, которые в последующем подвергались фибротизации [71]. Очевидно, что для более пра­вильной дифференцировки стволовых клеток и дальнейшей биосинтетической функции их при­емников необходима фармакотерапия для норма­лизации регулирующих условий суставной среды [4, 68].

Еще одной предпосылкой для более активного применения остеоперфоративных методик лече­ния повреждений хряща в клинической практике стало внедрение артроскопии, которая сделала хирургическое вмешательство малоинвазивным по сравнению с открытой техникой операции [33, 72,  80].

Наибольшую известность получили абразиопластика, туннелизация и микрофрактурирование [45, 67,  71, 101, 104, 114]. Классическими показаниями к их применению считают наличие дефектов су­ставного хряща IV ст. по R.E. О^егЬ^де [23, 32, 114]. Имеются указания на важность учета таких аспектов, как возраст и активность пациентов, вы­раженность жалоб, размеры и анатомо­топографические особенности повреждений хря­ща [104]. Противопоказанием является наличие выраженных осевых девиаций в области суста­вов, не устраненных ранее хирургическим путем [3, 115]. Остеоперфоративные операции рекомен­дуется выполнять больным в возрасте до 60 лет [114].

Операцию абразиопластики хрящевых дефектов обосновал и предложил Р.В. Magnuson в 1942 г. [85]. Вмешательство включало экономную резек­цию краев дефекта хряща и подлежащей костной кортикальной пластинки на глубину 1—3 мм [85]. Эндоскопическую технику этой операции развил R.P. Ficat, предложивший более обширное удале­ние обнаженной кортикальной кости электробо­ром до спонгиозной костной ткани [45]. Радикаль­ность декортикации дна хрящевых дефектов ста­ла предметом научной дискуссии [9, 21, 47, 73]. Например, L.L. Johnson рекомендовал удалять только поверхностные некротизированные слои хряща и кости с образованием единичных крово­точащих лакун в последней [71]. Вопрос о глубине абразии обсуждается по сей день. Если ее прове­сти слишком глубоко, то может произойти полное удаление кортикального слоя, что приведет к об­разованию тонкого, сильно васкуляризированного регенерата без формирования хрящеподобной ткани. Утверждение [71] о том, что в 75% случаев после операции отмечается улучшение по срав­нению с исходной ситуацией, в настоящее время уже оспаривается. Так, W. Glinz [47] отмечает, что абразиопластика в артроскопической хирургии является ошибочным путем. В работе [21] подчер­кивается, что выполнение только абразиопластики не приводит к хорошим результатам, так же как и в сочетании с «дебриджментом». Другие авторы показывают положительное (в среднем до 60%) влияние срезания поверхностных омертвевших фрагментов хряща в сочетании с частичной резекцией субхондральной пластинки на глубину не более 1—2 мм [9, 21]. Но во всех случаях при абразиопластике можно получить только ранние хо­рошие результаты лечения, а отдаленные резуль­таты остаются неудовлетворительными [73, 103].

При лечении повреждений хряща применяется также субхондральная туннелизация. Этот метод описал K.H. Pridieв 1959 г. [101]. Он рекомендо­вал просверливание хряща и склерозированной субхондральной кости так, чтобы появилось хо­рошо выраженное кровотечение из спонгиозной кости, а в последующем образовался волокни­стый хрящ, восстанавливающий в месте дефекта гладкую суставную поверхность. Первоначально это хирургическое вмешательство применялось лишь при выраженных стадиях остеоартроза, ко­гда на большой площади обнажается субхон­дральная кость. Диаметр отверстий составлял около 6 мм с таким же расстоянием между ними. Данная методика с небольшими изменениями дошла до нашего времени. Развил этот метод ле­чения J.N. Insall[67].

Несмотря на то что сегодня предложено много новых модификаций и способов хирургического лечения повреждений хряща, по традиции орто­педы активно продолжают использовать туннелизацию по K.H. Pridie. Применяется в основном артроскопическая технология, а диаметр туннелизационных отверстий в субхондральной костной пластинке уменьшен до 1,5—2 мм, т.е. до толщи­ны спицы Киршнера [67]. Такие хирургические вмешательства выполняются не только в случаях глубоких дефектов хряща, но и при рассекающем остеохондрите и остеонекрозе [37, 84]. Экспери­ментальные исследования показали, что через 24 недели после туннелизации можно получить фиб­розно-хрящевой регенерат с заполнением хряще­вого дефекта и его удовлетворительной интегра­цией в окружающий гиалиновый хрящ [95]. В про­тивоположность этому после абразиопластики наблюдались неполноценное восстановление дефекта хондроидной тканью, гистологические признаки дегенерации хряща и увеличение ее площади [95].

В клинической практике положительные результа­ты туннелизации по K.H. Pridieнаблюдались в 70,8% случаев в среднем через 62 месяца после операции [117]. Вместе с тем у многих пациентов этой группы одновременно выполнялись корриги­рующие остеотомии, что, несомненно, оказывало влияние на конечные результаты данного вида лечения остеоартроза.

Более современной хирургической технологией, которая широко апробируется в клинической практике в последние десятилетия, является микрофрактурирование. По сути данная техника остеоперфорации субхондральной костной пла­стинки сводится к образованию микропереломов последней с сохранением ее каркасной целостно­сти [23, 110, 113]. Несмотря на изначально интуи­тивный поход к данной методике, она зарекомен­довала себя как более эффективный способ оп­тимизации условий для протекания репаративных процессов в костной ране [98, 110]. Микрофракту­ры обычно выполняются шилом-перфоратором на заданную глубину (около 4 мм) в количестве 3—4 на 1 см2 субхондральной костной пластинки с об­разованием шероховатой поверхности и появле­нием на ней «росы» из крови и жира. Преимуще­ством такой технологии считают то, что исключа­ется некроз ткани от ожога при ее сверлении [114].

Результаты наблюдения за 1200 пациентами в течение 2—7 лет [113] показали значительное снижение интенсивности болевого синдрома в оперированных коленных суставах. Через 3—5 лет после проведения микрофрактурирования клиническое улучшение было достигнуто у 75% больных, у 20% из них каких-либо позитивных из­менений не наблюдалось, а у 5% имелось ухуд­шение. При этом повышение двигательной актив­ности в повседневной жизни отмечено в 67% слу­чаев, при занятиях спортом в 65%. По нашим данным, после операций микрофрактурирования дефектов хряща на мыщелках бедра отдаленные результаты через 3 года (86 чел.; 77,5%) и 7 лет (53 чел.; 47,7%) оказались отличными и хорошими в 88,4% и 66% случаев соответственно [6].

Восстановительное лечение больных после остеоперфоративных операций на суставе также име­ет свои особенности. Активное дренирование су­ставов в послеоперационном периоде не приме­няется [23]. Для формирования регенерата счи­таются целесообразными ранние пассивные сгибательно-разгибательные движения в суставе в перманентном режиме с использованием автома­тических шин [104]. В течение 6—8 недель после операции рекомендуют ходьбу с помощью косты­лей с частичной нагрузкой конечности массой те­ла, величина которой зависит от площади и локализации дефектов хрящевого покрова [16, 110]. Последние аргументы также являются главен­ствующими при определении сроков возвращения к профессиональной (спортивной) деятельности (в среднем через 4—6 мес после хирургического вмешательства) [110].

Несмотря на то что остеоперфоративные вмеша­тельства при повреждениях суставного хряща от­носят к группе операций, стимулирующих полипотентные стволовые клетки костного мозга, сум­марная оценка их результативности остается неоднозначной [13, 73]. Ряд исследователей со­общает о том, что пенетрация субхондральной кости способствует значительному клиническому улучшению [43]. В ранние сроки после операций рентгенологически обнаруживается расширение суставной щели, но спустя 2 года может наблю­даться обратный процесс [21, 74], причем подчас не связанный с клиническими проявлениями за­болевания. Имеются и противоположные мнения [20]. Некоторые авторы полагают, что восстанов­ление дефектов суставной поверхности фиброз­но-хрящевым регенератом не всегда гарантирует снижение интенсивности болевого синдрома [43]. Многие исследователи указывают на возможность ухудшения результатов хирургического лечения с течением времени [9, 34, 94, 96]. Такое положение объясняют тем, что фиброзно-хрящевой регене­рат не имеет прочностных свойств гиалинового хряща и быстрее подвергается износу [32, 95]. Различия в трактовке результатов остеоперфоративных операций, видимо, связаны с отсутствием унифицированных и дифференцированных под­ходов к оценке их исходов, что снижает ее объек­тивность, и с краткосрочностью наблюдений [41]. Эффективность этих методов лечения зависит от многих причин: степени и распространенности де­генеративных изменений хряща, возраста пациен­тов, индивидуальной переносимости болей, за­вышенных ожиданий больного и других факторов.

На этом основании ведущими учеными мира под­держивается мнение о перспективности и приори­тетности исследований в области изучения ре­зультативности остеоперфоративных методик ле­чения повреждения хряща, уточнения показаний к их применению, разработки новых способов сти­муляции хондрогенеза и нормализации физиоло­гических параметров суставной среды, биомате­риалов для пластики дефектов хрящевой ткани, включая генноинженерные технологии [34, 58, 67, 73].

Все вышеописанные оперативные методики не приводят к регенерации биомеханически устойчи­вого к нагрузкам гиалинового хряща, а вызывают репаративные процессы в ткани с образованием волокнистого хряща. При этих методах возможны только хорошие краткои среднесрочные резуль­таты лечения с образованием неудовлетвори­тельного регенерата и достаточно большим коли­чеством рецидивов [33].

Недостаток адекватного лечения привел к необ­ходимости разработки способов терапии, дающих возможность биологического восстановления су­ставной поверхности с формированием гиалино­вого или как минимум гиалиновидного хряща. Для этого в настоящее время разработаны и приме­няются в клинической практике две основные ме­тодики трансплантации клеток либо тканей с хондрогенным потенциалом [64], приводящие к реге­нерации хрящевой ткани: остеохондральная ауто­трансплантация (ОХАТ) [25, 55] и аутотрансплан­тация хондроцитов (АТХ) [29].

Остеохондральная аутотрансплантация предпо­лагает пересадку сформированного суставного хряща, способного поддерживать жизнедеятель­ность заключенных в его матриксе хондроцитов [15, 54, 56, 79]. Сообщения о первой серии подоб­ных трансплантаций относятся к 1908 г. [81]. Ре­зультаты более широкой клинической апробации, разработки хирургической технологии ОХАТ и устройств для ее осуществления были доложены H.Wagner в 1964 г. [119]. В дальнейшем методика ОХАТ претерпела многочисленные усовершен­ствования [8, 60, 92]. Под артроскопическим кон­тролем она впервые была осуществлена в 1993 г.

Y. Matsusue [91] и затем технологически улучшена L. Hangody и V. Bobic [24, 56]. В настоящее время ОХАТ является распространенной операцией, применяемой в клинической практике, для кото­рой показана возможность замещения дефектов суставной поверхности гиалиновым хрящом в 70—80% случаев [15, 82]. При операциях на ко­ленном суставе «донорскими» зонами для забора аутотрансплантатов являются «ненагрузочные» антеролатеральные или антеромедиальные отде­лы мыщелков бедра и его межмыщелковая зона (Notch-зона). Места забора аутотрансплантатов примерно через 12 недель заполняются фиброз­но-хрящевой тканью, которая полностью закрыва­ет костно-хрящевой дефект через год [25, 108]. Пространство между аутотрансплантатами и окружающим хрящом, как правило, выполнено фиброзно-хрящевой тканью с пониженным содер­жанием протеогликанов [1, 15, 56, 79]. Наряду с этим в некоторых случаях наблюдается полное восстановление дефекта гиалиновым хрящом.

Показаниями к проведению операции ОХАТ слу­жат локальные, ограниченные по площади (не бо­лее 2—4 см2) травматические повреждения хряща без выраженных дегенеративных изменений, рас­секающий остеохондрит или остеонекроз [54, 66]. Оптимальный возраст пациентов — до 45 лет (наблюдаются лучшие репаративные возможно­сти хряща и более полноценное восстановление его дефектов) [25]. При выраженных осевых деви­ациях сустава или его нестабильности одновре­менно выполняются корригирующие остеотомии и реконструкция поврежденных связок [24, 55]. Опе­рация оХаТ при дефектах суставной поверхности надколенника или тибиального плато коленного сустава применяется редко из-за технических трудностей [82]. Обязательными методами диа­гностики глубины и площади дефектов хряща для определения показаний, количества и размеров аутотрансплантатов, а также последующего кон­троля результатов операции являются артроскопия и МРТ [15, 56].

Среди возможных осложнений ОХАТ — интраоперационные, в основном технические (перелом аутотрансплантата, «некорректная» по высоте его «press-fit» посадка и др.), и послеоперационные (гемартроз, синовит, боли в месте забора транс­плантатов, аваскулярный некроз, образование свободных костно-хрящевых тел) [26]. Дискутабельным остается вопрос о предельно допусти­мых для выполнения ОХАТ площадях хрящевых дефектов и количестве используемых аутотранс­плантатов для их остеохондральной пластики [54]. Предметом дальнейших исследований остается изучение процессов остеои хондроинтеграции трансплантатов [15, 79, 82].

В современной научной литературе недостаточно сообщений об отдаленных результатах операции ОХАТ. В ряде работ показано, что краткои сред­несрочные отличные и хорошие исходы операций ОХАТ наблюдаются более чем в 80% случаев [54, 61, 66, 91]. В наших исследованиях установлено, что после комплексного лечения повреждений хряща с применением ОХАТ через 2—3 года от­личные и хорошие результаты составили 92,9% и сохранялись у больных, обследованных через 5 лет [7]. Другие исследователи указывают на тот факт, что в столь короткие сроки наблюдения трудно оценивать результаты такого вида лече­ния в зависимости от особенностей и этиологии повреждений хряща, их анатомо­топографического расположения, количества трансплантированных костно-хрящевых блоков, возраста больных и других факторов [123]. В настоящее время ограниченное строгими показа­ниями применение ОХАТ возможно только при лечении 11,2% травматических и 6,2 % дегенера­тивных повреждений хряща коленного сустава, что суммарно составляет 5,3% всех заболеваний данной области [78]. Недостатком ОХАТ является создание дефектов суставной поверхности в не­поврежденных отделах сустава и ограниченное количество трансплантатов, позволяющее за­крыть только дефекты площадью не более 2—4 см2 [25, 55].

Ограниченная способность собственных клеток организма в восстановлении поврежденных су­ставных поверхностей заставила исследователей разрабатывать методы пересадки клеток, которые могли бы формировать истинный гиалиновый хрящ в хрящевых и костно-хрящевых дефектах. Экспериментальные работы показали, что хондроциты, помещенные в дефект суставного хря­ща, при определенных условиях способны вос­производить новый хрящевой матрикс [33]. Артроскопическое визуальное обследование регенера­та хряща после аутотрансплантации хондроцитов и гистологическое исследование биоптатов из вновь образованной ткани обнаружили хрящ с та­кой же структурой, составом и прочностью, как и окружающий его интактный гиалиновый хрящ [27]. Образованный регенерат был хорошо интегриро­ван в окружающие ткани и оставался на протяже­нии нескольких лет биомеханически прочным. Дальнейшее наблюдение показало, что образо­ванный регенерат хряща в течение многих лет не подвергается дегенеративным процессам [83]. Следует отметить, что факторы, ответственные за дегенерацию хрящевой ткани, не переносятся с трансплантированными хондроцитами, поэтому при АТХ можно не учитывать причины основного заболевания, приведшего к повреждению сустав­ного хряща. Аутотрансплантация хондроцитов это способ индукции регенерации хряща с обра­зованием в дефекте суставной поверхности гиа­линового или гиалиноподобного суставного хряща [51].

Несмотря на кажущуюся новизну этого метода лечения, многие годы ведутся экспериментальные работы по трансплантации изолированных хондроцитов с целью заживления локальных повре­ждений хряща, а с 60-х годов ХХ в. — исследова­ния по культивированию хондроцитов invitro[87]. Впервые клетки суставного хряща выделили и изолировали в 1965 г. А. Smithetal. [111]. Первые попытки трансплантации изолированных и куль­тивированных ходроцитов осуществлялись в экс­перименте в 1968 [38] и 1971 гг. [19]. Установлено, что изолированные аутоили гетерохондроциты, трансплантированные в хрящевой дефект, могут активно пролиферировать и образовывать хря­щевой матрикс, тем самым заполняя образовав­шийся дефект суставной поверхности [19, 38]. В последующем были продолжены многочисленные экспериментальные исследования на животных [50, 69, 90, 121]. В 1984 г. представлена новая ме­тодика трансплантации хрящевых клеток в экспе­рименте на кроликах, при которой культура аутохондроцитов вводилась в дефект хряща надко­ленника и покрывалась лоскутом периоста [100]. Лоскут периоста служил мембраной, покрываю­щей культуру хондроцитов, при этом обеспечива­лось не только механическое удержание хондроцитов в дефекте, но и возможность обмена пита­тельных веществ и метаболизма между хондроцитами и синовиальной жидкостью. В 1987 г. в Швеции после получения разрешения Этического комитета Гетеборгского университета была вы­полнена первая АТХ у человека. В 1994 г. швед­ские ученые во главе с М. Brittbergопубликовали результаты первого опыта клинического примене­ния АТХ при лечении посттравматических дефек­тов хряща коленного сустава [29]. АТХ выполнено у 23 пациентов в возрасте 14—48 лет, величина дефекта составляла 1,6—6,5 см2, повреждение локализовалось в различных отделах коленного сустава. Это сообщение вызвало сенсацию не столько из-за полученных результатов, так как они были основаны на малом количестве наблюдений и почти не отличались от других методик лечения [52, 59], сколько благодаря значимости самой идеи, заключающейся в использовании собствен­ных клеток пациента в лечении повреждения хряща. Эта идея получила распространение толь­ко в последние 10 лет [93]. С тех пор более 1000 пациентов в Швеции и более 7000 пациентов во всем мире пролечено с помощью АТХ [99]. При сравнении результатов АТХ и ОХАТ обнаружено, что хотя через 1 год после операций статистиче­ски достоверная разница не выявлена (88% и 69% хороших результатов соответственно), контроль­ные артроскопии в эти сроки продемонстрировали явно лучшие результаты заполнения дефекта су­ставной поверхности после АТХ (82% против 34% после ОХАТ) [18].

Показаниями к АТХ являются в первую очередь полнослойные изолированные острые и хрониче­ские хрящевые и костно-хрящевые дефекты су­ставной поверхности, окруженные здоровой хря­щевой тканью у молодых и активных пациентов [28]. Верхняя возрастная граница, как правило, не должна превышать 50 лет. Дефекты хряща долж­ны составлять от 3—4 до 12—16 см2 и распола­гаться в местах, где имеется возможность проч­ной фиксации периоста к окружающему неповре­жденному хрящу. Противопоказанием к АТХ слу­жат распространенные артрозные изменения в суставе. Относительное противопоказание к трансплантации хондроцитов — хондромаляция на противоположном сочленяющемся участке су­ставной поверхности. При планировании АТХ без­условным является одновременное выполнение оперативных вмешательств по коррекции оси ко­нечности и стабилизации сустава.

В настоящее время разработаны и применяются различные методики АТХ, которые отличаются вариантами получения культивированных хон­дроцитов и техникой их трансплантации [28, 97].

Одно из основных условий при выполнении АТХ —    использование утвержденных стандартов по­лучения клеточного трансплантата. Применение антибиотиков и замораживание трансплантата не рекомендуется, так как это может приводить к «стрессу» клеток, который может вызывать нару­шение процессов их пролиферации и созревания.

Для получения оптимальных результатов лечения важна также стандартизация оперативной техники и послеоперационной реабилитации пациента. Стандарт АТХ был разработан шведскими учены­ми [29] и утвержден DGKKT (Немецкое общество хрящевой и костной клеточной аутотранспланта­ции) [17]. Хирургическое вмешательство при АТХ включает два основных этапа [30]. После артроскопического обследования суставной поверхно­сти и определения размеров дефекта хряща про­изводится забор фрагмента здорового хряща ве­личиной с рисовое зерно (200-300 мг) из малонагружаемых зон. Далее забранный хрящ в тече­ние 2—3 недель культивируется в лабораторных условиях [112], после чего производится транс­плантация подготовленной культуры хондроцитов в дефект.

Одна из методик АТХ заключается в инъекции клеточной суспензии в хрящевой дефект, предва­рительно покрытый аутопериостом [28]. Периост фиксируется швами и герметизируется фибринным клеем. В настоящее время для фиксации культуры хондроцитов в очаге поражения стали применять различные рассасывающиеся биома­териалы, к которым в основном относятся коллагеновые мембраны [18]. Внедрение принципа «тканевой инженерии» привело к дальнейшей мо­дификации биоматериалов, являющихся субстан­цией-носителем культуры клеток. Таким образом, уже во время культивирования in vitroхондроциты вносятся в биоматериал и вместе с ним продол­жают культивирование. Биоматериалы выполня­ют, с одной стороны, функцию носителя клеток или матрикса, а с другой стороны — оказывают влияние на необходимую дифференцировку хондроцитов. Кроме того, использование такого мат­рикса с клетками существенным образом упроща­ет оперативное вмешательство, при котором клеточно-матриксный комплекс прямо вносится в де­фект хряща без применения дополнительной фиксации периостом [89]. При хорошей адгезии трансплантата к подлежащей субхондральной ко­сти дополнительная фиксация трансплантата не требуется. В настоящее время в качестве биома­териалов применяются мембраны из гиалуроновой кислоты, коллагена и полимеров (PLA, PGA, PLLA, PLDLA) [17, 89], матриксы биологического и небиологического происхождения (агароза, алгинат, метилцеллюлоза, коллаген, гиалуронан, фибрин, углеродистое волокно, гидроксиапатит, пористая полимолочная кислота, дексон, викрил, PDS, политетрафлуороэтилен, полиэстер и другие синтетические полимеры) [33, 88]. Имеются сооб­щения об использовании синтетических материа­лов-каркасов, которые разлагаются микроорга­низмами. Матриксы, обеспечивая начальную структуру, могут временно стабилизировать хон­дроциты в дефекте и направлять их простран­ственное распределение в пределах ткани, а так­же синтез коллагена и протеогликанов. При даль­нейшей модификации этой техники начали ис­пользовать коллагеновый гель, в который энзиматически изолированные клетки без культивирова­ния вносятся прямо в монослойную культуру. Находящиеся в виде суспензии хондроциты спо­собны также проникать из матрикса-носителя в окружающие ткани реципиента с последующей возможной полной интеграцией регенерата. Очень важно, что введение такого искусственного матрикса может осуществляться малоинвазивным способом путем артроскопии [42, 46]. Для этих целей весьма перспективна разработка в качестве носителя культивированных хрящевых клеток ге­ля (полимер из полиэтиленоксида), который после введения в сустав способен полимеризоваться непосредственно в дефекте [57, 109]. Среди не­решенных проблем АТХ — малая первичная ста­бильность трансплантата и «выживаемость» куль­туры, а также необходимость неоднократных ин­вазивных манипуляций в суставе.

Наши исследования, проведенные в РНПЦ трав­матологии и ортопедии совместно с БГМУ, пока­зали, что при культивировании хондроцитов в со­ставе 20% полисахаридного матрикса наблюдает­ся быстрое восстановление хондроцитарного фе­нотипа клеток, стабильная продукция гликозаминогликанов и коллагена 2-го типа [6]. Установле­но, что положительным свойством используемого матрикса является возможность сохранения гомо­генного распределения хондроцитов и их класте­ров, а также возможность моделирования матрик­са по форме дефекта.

Исследования в области познания закономерно­стей и разработки новых методов комплексного лечения повреждений хрящевого покрова суста­вов весьма актуальны. Основные направления поиска оптимальных способов хирургического восстановления разрушенного суставного хряща при его повреждениях и заболеваниях — обосно­вание и разработка методик трансплантации хря­щевой ткани, при которых формируется новая су­ставная поверхность, представляющая собой ори­гинальный гиалиновый хрящ.

Литература

  1. Белоенко Е.Д., Эйсмонт О.Л., Пашкевич Л.А.  и др. // Весц НАН Беларусь Сер. мед. навук. 2007.— № 1. — С. 5—8.
  2. Горанов В.А., Горанова Ю.А., Арабей А.А. и др. // Военная медицина. — 2007. — № 3. —  С. 35—39.
  3. Маланин Д.А. Пластика полнослойных де­фектов гиалинового хряща в коленном су­ставе: экспериментальные и клинические аспекты репаративного хондрогенеза: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Волгоград, 2002
  4. Насонова В.А., Сигидин Я.А. Патогенетиче­ская терапия ревматических заболеваний.—  М.: Медицина, 1985.
  5. Попов В.А. Хирургическое лечение дефор­мирующего артроза коленного сустава: автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Киев, 1987.
  6. Эйсмонт О.Л. // Мед. панорама. — 2004. — № 5 (40). — С. 62-65.
  7. Эйсмонт О.Л. // Укр. журнал малоинвазив­ной и эндоскопической хирургии. — 2004. —  № 1 (8). — С. 23—28.
  8. Agneskirchner J.D., Brucker P., Burkart A., Imhoff A.B.//Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. — 2002. — Vol. 10. — P. 160— 168.
  9. Akizuki S., Yasukaw Y., Takizawa T.//Arthroscopy. — 1997. — Vol. 13. — P. 9— 17.
  10. Alford J.W., Cole B.J.//Amer. J. of Sports Medicine. — 2005. — Vol. 33, N 3. — P. 443—460.
  11. Alleyne K.R., Galloway M.T.//Clinics in Sports Medicine. — 2001. — Vol. 20, N 2. — P. 136—143.
  12. Altman R.D., Howell D.S., Cottlieb N.L.//Sem. Arthritis Rheumatism. — 1987. — Vol. 17, N 2. — P. 1-2.
  13. Anders S., Schaumburger J., Grifka J.//Orthopäde. — 2001. — Bd 30. — S. 866— 880.
  14. Angermann P., Harager K., Tobin L.L.//Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. — 2002.—  N 10. — P. 6—9.
  15. Barber F.A., Chow J.C.Y.//Arthroscopy. —2002— Vol. 17. — P. 832—835.
  16. Bartz R.L., Steadman J.R., Rodkey W.G.//Techniques in Knee Surgery. — 2004. — Vol.3, N 3. — P 198-203.
  17. Behrens P., Bruns J., Erggelet C. et al. //AG «ACT und Tissue Engineering» unter der Schirmherrschaft der DGU und DGOOC. DGU —Mitteilungen und Nachrichten, 2002. — Bd — S. 43-51.
  18. Bentley G., Biant L.C., Carrington R.W.J. et al. //J. Bone Joint Surg. (Brit.). — 2003. — Vol. — P. 223—230.
  19. Bentley G., Greer R.B.//Nature. — 1971. — Vol. 230. — P. 385—388.
  20. BertJ. M.//Rheumat. Dis. Clin. North Amer.—  1993. — Vol. 19. — P. 725—739.
  21. Bert J.M., Maschka K. // Arthroscopy. — 1989.—  Vol. 5. — P. 25—32.
  22. Biomechanics of diarthrodial joints / eds. V.C. Mow, A. Ratcliffe, S.L-Y. Woo. — New York, Berlin, Heidelberg, London, Paris, Tokyo, Hong Kong: Springer-Verlag, 1990. — Vol. 1.
  23. Blevins F. T., Steadman J.R., Rodrigo J.J., Silliman J.// Orthopedics. — 1998. — Vol. 21.—  P. 761—768.
  24. Bobic V. // Knee. — 1995. — Vol. 2. — P. 58—59.
  25. Bobic V. // Orthopäde. — 1999. — Bd 28. — S. 19—25.
  26. Bös L., A. Ellermann A., Silvia E. // Arthroskopie. — 2000. — Bd 13. — S. 99—102
  27. Briggs T.W.R., Mahroof S., David L.A. et al. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). — 2003. — Vol. 85.—  P. 1077—1083.
  28. Brittberg M. // Orthop. Traumatol. — 2001. — Vol. 3. — P. 185—294.
  29. Brittberg M., Lindahl A., Nilsson A. et al. // New Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331. — P. 889—895.
  30. Brittberg M., Peterson L. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). — 2003. — Vol. 85. — Suppl. 3. — P. 109—115.
  31. Buckwalter J.A. // Clin. Orthopaedics and Related Research. — 1999. — Vol. 367S. — P. 224—238.
  32. Buckwalter J. A., Einhorn T. A., Bolander M. E., Cruess R. L. // Healing of musculoskeletal tissues / eds. C. A. Rockwood Jr., D. Green.—   Philadelphia: J. B. Lippincott, 1996. — P. 261 —304.
  33. Buckwalter J.A., Lohmander S. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). —1994. — Vol. 76. — P.1405—1418.
  34. Buckwalter J. A., Mankin H. J. // J. Bone Joint Surg. — 2001. Vol. 79A. —P. 612—632.
  35. Buckwalter J. A., Rosenberg L. C., Hunziker E. B. // Articular cartilage: composition, structure, response to injury, and methods of facilitation repair / eds J. W. Ewing. — New York: Raven Press, 1990. — P. 19—56.
  36. Burkart A., Imhoff A.B.//Arthroskopie. — 1999. — Bd 12. — S. 279—288.
  37. Cain E.L., Clancy W.G. // Clinics in Sports Medicine. — 2001. — Vol. 20, N 2. — P. 236—248.
  38. Chesterman P.J., Smith A.U. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). —1968. — Vol. 50. —P. 184— 197.
  39. Dandy D.J., O’Carroll P.F. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). — 1982. — Vol. 64. — P. 473— 474.
  40. Dervin G.F., Stiell I.G., Rody K., Grabowski J. // J. Bone Joint Surg. 2003. Vol. 85A, N 1.—  P. 10—19.
  41. Edelson R., Burks R.T., Bloebaum R.D. // Amer. J. of Sports Medicine. — 1995. — Vol.23, N 3. — P. 345—349.
  42. Erggelet C., Sittinger M., Lahm A.// Arthroscopy. — 2003. — Vol. 19. — P. 108—110.
  43. Ewing J.W. Articular cartilage and knee joint function. Basic science and arthroscopy. — New York: Raven Press, 1990.
  44. Ewing J.W. // J. Amer. Acad. Orthop. Surg. — 1993. —Vol. 1. —P. 117—121.
  45. Ficat R. P., Ficat C., Gedeon P., Toussaint J.// Clin. Orthop. — 1979. — Vol. 144. — P. 74—83.
  46. Freed L.E., Grande D.A., Lingbin Z. et al. // J. Biomed. Mater. Res. — 1994. — Vol. 28. — P. 891—899.
  47. Glinz W. // Chirurg. — 1993. — Bd 64. — S. 371 —378.
  48. Glinz W. // Arthroskopie. — 1988. — Bd 1. — S. 153—154.
  49. Goymann V. // Orthopäde. — 1999. — Bd 28.—  S. 11—18.
  50. Grande D.A., Pitman M.I., Peterson L. et al. // J. Orthop. Res. — 1989. — Vol. 7. — P. 208—218.
  51. Grifka J., Anders S., Löhnert J. et al. // Arthroskopie. — 2000. — Bd 13. — S. 113—122.
  52. Gotterbarm T., Reitzel T., Schneider U. et al. // Orthopäde. — 2003. — Bd 32. — S. 65—73.
  53. Haggart G. E. // J. Bone Joint Surg. — 1940.—  Vol. 22. — P. 717—729.
  54. Hangody L., Duska Z., Karpati Z. // Techniques in Knee Surgery. — 2002. — Vol.1,N 1. — P. 13—22.
  55. Hangody L., Feczko P.F., Bartha L. et al. // Clin. Orthop. — 2001. — Vol. 391S. — P. 328—336.
  56. Hangody L., KichG., Karpati Z. et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. —1997.—  Vol. 5. — P. 262—267.
  57. Hanlon J., Tubo R., Estridge T. et al. // Trans. Orthop. Res. — 1997. — Vol. 22. — P. 539— 544.
  58. Hannallah d., Peterson B., Lieberman J.R. et al. // J. Bone Joint Surg. — 2002. — Vol. 84A.—  P. 1046—1061.
  59. Homminga G.N., Bulstra S.K., Bouwmeester P.S.M., Linden A.J. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). — 1990. — Vol. 72. — P. 1003­1007.
  60. Horas U., Schnettler R. // Operat. Orthop. Traumatol. — 2002. — Vol. 14. — P. 237— 252.
  61. Horas U., Schnettler R., Pelinkovic D. et al. // Chirurg. — 2000. — Bd 71. — S. 1090—1097.
  62. Hubbard M.J. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). — 1982 — Vol. 78. — P. 217—219.
  63. Hunter W. // Philos. Trans. Roy Soc. Lond. — 1743. — Vol. 42. — P. 514—521.
  64. Hunziker E.B. // Osteoarthritis Cartil. — 2002.—  Vol. 10. — P. 432-463.
  65. Imhoff A.B.// Operat. Tech. Orthop. — 1995.—  Vol. 5. — P. 192—203.
  66. Imhoff A.B., ÖttlG.M., Burkart A., Traub S. // Orthopäde. — 1999. — Bd 28. — S. 33—44.
  67. Insall J.N.Surgery of the Knee. — New York, Edinburg, London, Melbourne: Churchill Livingstone, 1984.
  68. Interdisziplinäre klinische Rheumatologie /Hrsg.: H. Zeidler, J. Zacher, F. Hiepe. — Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 2001.
  69. Itay S., Abramovici A., Nevo Z.// Clin. Orthop.—1987. Vol. 220. P. 284-303.
  70. Jackson R.W., Marshall D.J., Fujisawa Y. // Orthop. Clin. North Amer. — 1982. — Vol. 13.—  P. 307—312.
  71. Johnson L. L. // Arthroscopy. — 1986. — Vol.— P. 54—69.
  72. Johnson. L. L.Arthroscopic abrasion arthroplasty / eds J. B. McGinty. — Ed. 2. — Philadelphia: Raven Press, 1996. — P. 427— 446.
  73. Johnson L.L. // Clin. Orthop. — 2001. — Vol. 391S. — P. 306—317.
  74. Johnson L.L. // Operative arthroscopy / eds. J.B. McGinty. —NewYork: Raven Press, 1991.— P. 341—360.
  75. Johnson L.L.Arthroscopic surgery: Principles and practice. — St. Louis: Mosby, 1986.
  76. Kim H.K., Moran M.E, Keeley F.W. et al. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). — 1991. — Vol. 73.—  P. 1301—1315.
  77. Klug S., Willauschus W., Weseloh G.//Arthroskopie. — 1997. — Bd 10. S. 36-43.
  78. Labs K., Perka C., Walther H-U., Peter D. // Arthroskopie. 1999. Bd 12. S. 294-298.
  79. Lane J.G., Tontz W.L., Ball S.T.et al. // Arthroscopy. 2001. Vol. 17. P. 856-863.
  80. Levy A., Lohnes J., Scully S.et al. //Amer. J. Sports Med. 1996. Vol. 24. P. 634-639.
  81. Lexer E. // Surg. Gynecol. Obstet. 1908. Vol. 6. P. 601—610.
  82. Liebau C., Krämer R., Haak H. et al. // Arthroskopie. 2000. Vol. 13. S. 94—98.
  83. Loehnert J., Josimovic-Alasevitc O., Feldt S., Fritsch K-G.// Bone. 1998. — Suppl. 22. P. 149.
  84. Louisia S., Beaufils P., Katabi M., Robert H. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. — Vol. 11. P. 33—39.
  85. Magnuson P.B. // Surg. Gynecol. Obstet. 1941. Vol. 73. P. 1-9.
  86. Mandelbaum B.R., Browne J.E., Fu F. et al. //Amer. J. of Sports Medicine. 1998. Vol. 26, N 6. P. 853-861.
  87. Manning W., Bonner W. // Arthritis Rheum. 1967. Vol. 10. P. 235—239.
  88. Marcacci M., Zaffagnini S., Kon E. et al. // Knee Surg. Sports Traumatol. Arthroscopy. 2002. Vol. 10. P. 154-159.
  89. Marlovits S., Kutscha-Lissberg F., Aldrian S. et al. //Radiologe. 2004. Vol. 44. P. 763-772.
  90. Noguchi T., Oka M., Fujino M.et al. //Clin. Orthop. 1994. Vol. 302. P. 251-258.
  91. Matsusue Y., Yamamuro T., Hma H. // Arthroscopy. 1993. Vol. 9. P. 318-321.
  92. Meenen N.M., Rischke B. // Operat. Orthop. Traumatol. 2003. Vol. 15. P. 38-56.
  93. Мessner K. // Orthopäde. — 1999. Bd 28. S. 61-67.
  94. Messner K., Maletius W. // Acta Orthop. Scand. 1996. Vol. 67. P. 165-168.
  95. Mitchell N., Shefhard N. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). 1976. Vol. 58. P. 230-233.
  96. Newman A.P. // Amer. J. of Sports Medicine.- 1998. Vol. 26, N 2. P. 309-324.
  97. Ochi M., Uchio Y., Kawasaki K., Iwasa J. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). 2002. Vol. 84. P. 571-578.
  98. Passler H.H.// Zentralbl. Chir. 2000. Bd 125. S. 500—504.
  99. Peterson L. // Techniques in Knee Surgery. — Vol. 1, N 1. P. 2-12.
  100. Peterson L., Menche D., Grande D.et al. Chondrocyte transplantation: an experimental model in the rabbit [abstr.] / Transactions from the 30th Annual Orthopaedic Research Society, 1984. P. 218.
  101. Pridie K.H. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). 1959. Vol. 41. P. 618-619.
  102. Puhl W. // Orthop. Mitteilungen. 1994. Bd S. 120-122.
  103. Rand J.A. // Arthroscopy. 1991. Vol. 7. P. 358—363.
  104. Rodrigo J.J., Steadmann R.J., Sillimann J.F., Fulstone H.A.//Amer. J. Knee Surg. 1994. — Vol. 7. P. 109—116.
  105. Schmid A. Traumatischer Knorpelschaden Knorpelglättung? — Heidelberg, New York: Springer-Verlag, Berlin, 1992.
  106. Schneider T., Liebau C., Kramer R., Merk H.//Arthroskopie. 1999. Bd 12. S. 17-21.
  107. Shapiro F., Koide S., Glimcher M. // J. Bone Joint Surg. (Amer.). 1993. — Vol. 75. P. 532-553.
  108. Simonian P.T., Sussmann P.S., Wickiewicz T.L., Warren R.F. // Amer. J. Sports Med. 1998. Vol. 26. P. 491-494.
  109. Sims C.D., Butler P.E.M., Casanova R. et al. // Plast. Reconstr. Surg. — 1996. Vol. 98. P. 843-850.
  110. Sledge S.L. // Clinics in Sports Medicine. 2001. Vol. 20, N 2. P. 354-364.
  111. Smith A.U. // Nature. 1965. Vol. 205. P. 782—784.
  112. Sokoloff L. // Rheumatology 1982. Vol. 7. — P. 11—18.
  113. Steadman J.R., Rodkey W.G., Briggs K.K. // Sports Med. Arthrosc. Rev. 2003. Vol. 11.- P. 236-244.
  114. Steadman J.R., Rodkey W.G., Briggs K.K., Rodrigo J.J.// Orthopaede. 1999. Bd 28. S. 26-32.
  115. Steadmann J.R., Rodkey W.G., Singleton S.B., Briggs K.// Operat. Tech. Sports Med. — Vol. 7. P. 300-304.
  116. Tal S.D., Clarence L.S. // Techniques in Knee Surgery. 2004. Vol. 3. P. 193-197.
  117. Tippet J.W. // Operative arthroscopy / eds. J.B. McGinty.—Raven Press, New York, 1991. — P. 325-339.
  118. Torzilli P.A.// Mech. Res. Commun. 1984. Vol. 11, N 1. P. 75—82.
  119. Wagner H. // Z. Orthop. — 1964. Bd 98. — S.333—355.
  120. Wai EX., Kreder H.J., Williams J.I. // J. Bone Joint Surg. 2002. Vol. 84A. P. 17-22.
  121. Wakitani S., Kimura T., Hirooka A. et al. // J. Bone Joint Surg. (Brit.). — 1989. Vol. 71. P. 74-80.
  122. Whitman W.//Complete Poetry and Collected Prose. — New York, Library of America, 1982.- P. 217.
  123. Wirth C.J., Rudert M. // Arthrose. J. Arthrose. Rel. Surg. 1996. Vol. 12. P. 300-308.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости», 2008, №7.

Источник: www.mednovosti.by

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти