Современные тенденции реконструкции молочной железы у онкологических больных

Рак молочной железы.  Лечение рака молочной железы: используемые методы. Методика реконструкции молочной железы.

Е.В. Шаповал
ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», Беларусь

Рак молочной железы (РМЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных заболеваний у женщин. Если раньше эта патология считалась болезнью женщин старше 50 лет, то в последнее время повысилась заболеваемость в возрасте 30-50 лет. Наряду с этим встречаются пациентки в возрасте 20-30 лет.

 Лечение рака молочной железы включает хирургический, лучевой и лекарственный компоненты.

При этом хирургическое вмешательство на первичном опухолевом очаге и регионарном лимфатическом аппарате остается неотъемлемой частью современных методов радикального лечения больных раком молочной железы.

Выполнение мастэктомии в любом ее варианте приводит к ряду неизбежных физических дефектов: западению подключичной области, неэстетичному контурированию ребер на передней поверхности грудной стенки, нарушению осанки, в части случаев формированию обезображивающего рубца. После удаления   малой   грудной   мышцы   наблюдается ограничение в отведении и наружной ротации плеча [17]. Возможно формирование «крыловидной лопатки» и нарушение синкинеза верхней конечности при ходьбе, обусловленные послеоперационным а уменьшить натомическим дефектом и ухудшением нейромоторной функции большой грудной мышцы [9]. Наряду с этим радикальная мастэктомия приводит к возникновению стойкой психической дезадаптации. Особое внимание в течение последних двух десятилетий уделяется повышению качества жизни больных раком молочной железы. Актуальность данной проблемы связана с тем, что благодаря значительным успехам в комплексном лечении больных раком молочной железы отмечается увеличением продолжительности жизни данной категории пациенток, а также с ростом контингента больных более молодого возраста, для которых внешний вид имеет не последнее значение. Оценка качества жизни больных раком молочной железы включена во многие международные клинические протоколы.

Одним из этапов решения данной проблемы явилось выполнение органосохраняющих операций, которые в определенном числе случаев позволяли получить приемлемый косметический эффект и уменьшить  выраженность     психоэмоциональных нарушений. Тем не менее, данные литературы, посвященные этому вопросу, указывают на то, что хороший и удовлетворительный косметический результат при выполнении вышеуказанных операций отмечается только у каждой третьей женщины [3, 5,11]. Это связано как с особенностями локализации опухоли в молочной железе, так и соотношением размеров самой молочной железы и опухоли.

Следующим шагом к улучшению качества жизни больных РМЖ явилось выполнение различных видов реконструктивных операций на молочной железе.

Попытки хирургического восстановления молочной железы после радикальных мастэктомий предпринимались еще в 19 веке. Одним из первых заместить удаленную молочную железу частью противоположной предложил Verneuil в 1858 году [18]. Различные модификации данной операции были предложены в последствии Frabke, Leguen (1898), Gobell (1902), Payr (1906), Harris (1949) и другими хирургами [6].

Другим направлением в реконструкции молочной железы явилась разработка методик с использованием кожно-жировых лоскутов на питающих мышечных ножках. Так появился торакодорсальный лоскут – лоскут из широчайшей мышцы спины, кровоснабжаемый a. и v. thoracodorsalis, описанный Tansini в 1906 году [22]. Положительными качествами данного лоскута являются стабильность его кровоснабжения, высокая мобильность, небольшая травматичность операции. Недостатком – недостаточный объем перемещаемых тканей.

 Большой объем мягких тканей данного лоскута позволяет расположить его на грудной клетке в любом нужном направлении. Кроме того, использование TRAM – лоскута сопряжено с одномоментным выполнением абдоминопластики, что всегда положительно оценивается пациентками.

Однако, для данного лоскута характерно неустойчивое кровоснабжение, что, по данным литературы, приводит к развитию краевых некрозов в 17,6 – 44,0% случаев [15], в 3,8% случаев – к пролапсу передней брюшной стенки и возникновению послеоперационных грыж в 0,2-16% случаев [14, 21], а также травматичность и длительность   хирургического вмешательства.

В литературе есть указания о возможности использования для маммопластики пахового лоскута, кожно-мышечного лоскута из большой ягодичной мышцы и др. [2, 20]. Однако они не нашли широкого применения.

Наряду с развитием реконструктивной хирургии, предполагающей использование лоскутов на питающей ножке, стало развиваться направление, связанное с применением микрохирургической техники, и как результат – внедрение в практику свободных кожно-мышечных лоскутов. Основным и фатальным осложнением данных лоскутов является тромбоз сосудистых анастомозов, который, по данным литературы, составляет 5-10% [1].

Следующим направлением в развитии реконструктивных операций на молочной железе явилось использование аллопластических материалов – эндопротезов на основе силикона. Реконструктивным операциям с использованием имплантатов посвящено большое количество как отечественных, так и зарубежных работ [4, 7, 8, 23], которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем эстетическом эффекте подобных операций. Однако, применение силиконовых имплантатов также не лишено недостатков и осложнений. Так, по литературным данным, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза наблюдается в 4-74% случаев [8, 19], инфекционные осложнения отмечены в 4-24% случаев [12, 16]. Одним из существенных недостатков имплантации протезов после радикальной мастэктомии является недостаток кожи в области удаленной железы для укрытия протеза.

На начальных этапах внедрения реконструктивных операций на молочной железе всегда иссекался участок кожи, отступя не менее 5 см от краев опухоли из-за опасения возможного ее вовлечения в опухолевый процесс. При этом на вновь сформированной железе получались большие кожные «заплатки», которые резко отличались по цвету от окружающей кожи и тем самым ухудшали косметический эффект операции. Проведенные F.R. Carramashi исследования, доказавшие возможность и безопасность сохранения кожи над опухолью у больных с Т1 и Т2, при отсутствии клинических данных за ее опухолевое поражение, явились одними из основополагающих для разработки кожесохраняющей мастэктомии с первичной реконструкцией у больных с первично-резектабельным раком молочной железы. Кожу над опухолью иссекают в том случае, если выполнялась открытая или трепанбиопсия опухоли. В литературе не представлено ни одной работы, которая хотя бы косвенно подтверждала ухудшение результатов безрецидивной и общей выживаемости больных, которым выполнена мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы в соответствии с имеющимися показаниями [10].

Современные методики реконструкции молочной железы после радикальной мастэктомии, будь это использование силиконовых имплантатов или перемещение кожно-мышечных лоскутов, сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объема молочной железы. Несмотря на значительный прогресс в области реконструктивнопластической хирургии, связанного с разработкой большого количества методик, эта проблема, а также проблема заметных рубцов после реконструкции создают необходимость в дальнейшем совершенствовании подходов к реконструкции молочной железы после мастэктомии.

В онкологическом отделении реконструктивной хирургии РНПЦ ОМР им. Н.Н. Александрова разработана и широко используется методика реконструкции молочной железы, сочетающая в себе кожесохраняющую резекцию молочной железы с первичной маммопластикой кожно-жировыми лоскутами из самой железы без или в сочетании с имплантатами [13].

• создание широкого доступа, позволяющего радикально иссечь всю ткань молочной железы в едином блоке с   подмышечноподключично-подлопаточной клетчаткой, что отвечает онкологическим канонам;
• одномоментное иссечение избытка кожных лоскутов, что создает хорошие условия для выполнения последующей маммопластики.

При недостаточной выраженности подкожной клетчатки, что наблюдается у более молодых пациенток, данная методика сочетается с одномоментным эндопротезированием, что позволяет восстановить форму и объем оперированной груди.

Предложенная нами методика позволяет не только выполнить радикальную, с онкологической точки зрения, операцию, но и добиться хорошего косметического эффекта. При сохранении кожи молочной железы, и в первую очередь, в области субмаммарной складки, сохраняются естественные границы молочной железы, что в значительной степени облегчает моделирование реконструированной железы, создается грудь лучшей формы в соответствии с пропорциями тела. Высокую эстетическую ценность приобретает также отсутствие заметных рубцов.

Данные литературы, а также собственный опыт показали, что реконструктивно-восстановительные операции на молочной железе у онкологических больных не влияют на течение болезни, не препятствует проведению специального лечения, не затрудняют наблюдение за состоянием зоны операции. Наряду с этим маммопластика позволяет решить проблему косметических последствий радикальных вмешательств на молочной железе, что положительно влияет на качество жизни данной категории больных.

Одномоментное восстановление молочной железы является перспективным направлением модификации онкологических операций.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Абалмасов К.Г., Егоров Ю.С., Гайнуллин Р.М.Осложнения после реконструкции груди TRAM– лоскутом //Межд. Симпозиум «Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии». Москва. – М. – 1997. – С.125
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия //Санкт-Петербург. –1998г. – С. 743
3. Блохин С.Н., Портной С.М., Акопян А.С., Лактионов К.П. Реконструкция молочной железы при раке //Вопросы онкологии. – 1998. – том 44. -№4. – С. 449-451
4. Вишневский А.А. и др. Выбор хирургической техники при восстановлении молочной железы //Всероссийская конф. «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы». – М. – 1996.
5. Дружков Б.К. Способ радикальной резекции молочной железы с одномоментной пластикой собственными тканями //Материалы V Всероссийского съезда онкологов. 2000. Т.3. С.28
6. Золтан Я. Реконструкция женской молочной железы //Будапешт: Изд-во академии наук Венгрии. 1989. – С. 95-96
7. Летягин В.П., Артюшенко Ю.В., Иванов В.М. Первичные реконструктивновосстановительные операции после мастэктомии по поводу рака //I всесоюзный симпозиум «Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы». – 1984. – С. 64-65
8. Лукомский Г.И., Миронова О.Ю., Меньшикова Г.К. Пластика молочной железы силиконовыми протезами //Вестник хирургии. – 1988. № 1. –С. 121-128
9. Малыгин Е.Н. Реконструктивно-пластические операции молочной железы при раке. Автореф.докт.дис. Москва-1990
10. Малыгин С.Е., Малыгин Е.Н., Сидоров С.В., Кондрашов В.В. Мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы /С. Малыгин //Мастэктомия http://www. rosoncoweb.ru /library/2001/02.
11. Портной С.М., Лактионов К.П., Барканов А.И. Эффективность органосохраняющих операций при раке молочной железы T12N0 // Вопр. онкол. 1998. Т.44. С.439-442
12. Сидоров С.В. Одномоментная и отсроченная реконструкции молочной железы с использованием собственных тканей у онкологических больных // Автореф.докт. дис. Новосибирск. –1997
13. Шаповал Е.В., Залуцкий И.В., Курилович Н.Н. //пат. 11141 Республики Беларусь, МПК (2006) А 61В 17/00; заявитель: Государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова» – № а 20060103; заявл. 09.02.06.; опубл. 24.06.08
14. Feller A.M. Free Trem, results and abdominal wall function //Clin. plast. Surg. – 1994/ Vol. 1. – P.223-230
15. Gherardini G. et al.Pedicled compared with free transverse rectus abdominis myocutaneous flaps in breast reconstruction //Scand. J. Plast. Reconstr. – 1994. – Vol. 28(1). – P. 69-73
16. Gibney, J. Use of a permanent tissue expander for breast reconstruction //Plast. reconstr. Surg. –1989. – Vol. 84. № 4. – P. 607-620
17. Mansfield, Carl M.;Komarnicky, Lydia T.;Schwartz, Gordon F.;Rosenberg, Anne   L.;Krishnan,Leela;Jewell, William       R.;Rosato, Francis E.;Moses, Melvin L.; Haghbin, Mahroo;Taylor, Janet Ten-year results in 1070 patients with stages I and II breast cancer treated by conservative surgery and radiation therapy //Cancer 1995.Vol. 75. N 9.P. 2328-2336
18. McGraw J.B., Maxwell G.P. Early and late capsular «deformation» as a cause of unsatisfactory results in the latissimus dorsi breast reconstruction //Clin.plast.Surg. – 1988. – Vol. 15. – P. 15
19. McCraw J.B. The fleur-de-lis latissimus dorsi flap //Presented at the Sixth Ann. Southeastern Breast reconstr.Symp.Atlanta GA. – 1990. – Jan. 26-28
20. Paletta C.E., Bostwick J., Nahai F. The inferior gluteal free flap in breast reconstruction // Plast. reconstr. Surg. – 1989. – Vol. 84. – P. 875
21. Schusterman M.A. et al. The free transverse rectus abdominus musculocutaneous flap for breast reconstruction: one center’s experience with 211 consecutive cases //Ann. plast. Surg. – 1994. – Vol. 32. – P. 234-242
22. Tansini, I. Sopra il mio nuovo processo di amputazione della mammela //Gas. Med. Ital. – 1906. –Vol. – 57. – P. 141
23. Yshida, S.H. et al.Minireview – Silicone breast implants //Immunotoxic and epilemiologic issues. Life Sciences. – 1995. – Vol. 56. – P. 1299-1300

Данная статья опубликована в журнале Ars Medica №1 (21), январь 2010