Современные проблемы возраст-ассоциированных заболеваний: остеоартроз и остеопороз

 Остеоартроз и остеопороз как наиболее распространенные возраст- ассоциированные заболевания в популяции. Изучение частоты встречаемости остеоартроза у паци­ентов с низкотравматическими переломами шейки бедренной кости в РНПЦ радиацион­ной медицины и экологии человека. Результаты проведенных исследований.

Романов Г.Н., Руденко Э.В.
РНПЦ радиационной медицины и экологии человека, Гомель, Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск

Резюме. Остеоартроз (ОА) и остеопороз (ОП) относятся к наиболее распространенным возраст- ассоциированным заболеваниям в популяции. С увеличением возраста доля лиц, у которых возможно со­четание указанных заболеваний, увеличивается, что требует изучения особенностей оказания лечебно­диагностической помощи данной категории пациентов. Изучение частоты встречаемости ОА у паци­ентов с низкотравматическими переломами шейки бедренной кости (ШБК) проведено в РНПЦ радиацион­ной медицины и экологии человека. Согласно полученным данным, у 43,6% женщин и 35,3% мужчин с пере­ломами ШБК отмечено наличие в анамнезе ОА. При анализе частоты падений выявлено двукратное уве­личение вероятности падений у пациентов с ОА в сравнении с группой пациентов, у которых отсут­ствуют заболевания суставов. Пациенты с ОА, несмотря на повышенные значения минеральной плот­ности костной ткани, имеют риск развития низкотравматических переломов, превышающий общепопу­ляционный. Одним из ключевых моментов в увеличении риска развития переломов при ОА является нали­чие дефицита витамина Д. Основная роль в медикаментозной коррекции (снижении) риска падений при­надлежит комбинированным препаратам витамина Д в сочетании с препаратами кальция.

Ключевые слова: остеопороз, остеоартроз, витамин Д, препараты кальция.

Взаимосвязь между остеоартрозом (ОА) и остеопо- розом (ОП) является предметом пристального изу­чения специалистов многих медицинских направ­лений. Длительное время существовало стойкое убеждение об отсутствии всякой связи между ОА и ОП как о взаимоисключающих нозологических еди­ницах [1, 2]. Однако в последние несколько лет был опубликован ряд статей о наличии точек соприкос­новения не только в этиологии и патогенезе, но и в лечении этих двух заболеваний [3, 4].

Согласно статистическим данным, ОА и ОП отно­сятся к наиболее распространенным возраст- ассоциированным заболеваниям со значительным преобладанием лиц женского пола. ОА встречается у каждого третьего пожилого человека, достигая 70% среди лиц старше 65 лет [5]. ОП ввиду отсут­ствия выраженных клинических проявлений реги­стрируется гораздо реже, но его распространен­ность прогрессивно увеличивается от 20% у жен­щин в возрасте 55 лет до 50% в популяции старше восьмидесяти лет [6, 7]. Из приведенных данных следует, что с возрастом увеличивается доля па­циентов, у которых возможно сочетание указанных заболеваний, другими словами, у пациента с осте- опорозом может диагностироваться остеоартроз и наоборот.

К ведущим этиологическим факторам в развитии постменопаузального ОП относятся дефицит эстро­генов, а также генетическая предрасположенность к ОП, ассоциированная с полиморфизмом гена ESR2 [8]. Вместе с тем, согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, рост заболе­ваемости ОА также тесно связан с наступлением менопаузы у женщин и, соответственно, с дефици­том эстрогенов [9]. Выявленная схожесть в разви­тии ОА и ОП положила начало изучению общих этиологических и патогенетических звеньев этих двух широко распространенных заболеваний.

Оценка минеральной плотности костной тка­ни у пациентов с ОА

Основным методом диагностики ОП в настоящее время является рентгеновская осевая двухэнерге­тическая денситометрия (ДРА). Метод позволяет с высокой точностью количественно измерить мине­ральную плотность костной ткани (МПК). Стандарт­ные зоны исследования: поясничный отдел позво­ночника и проксимальные отделы бедер. Выбор этих участков скелета обусловлен возможностью дифференцированно прогнозировать риск наибо­лее значимых переломов позвоночника и/или шей­ки бедренной кости (ШБК). У пациентов с ОА часто рентгенологически регистрируются остеофиты, особенно при ОА коленных и тазобедренных суста­вов. Наличие остеофитов связано с прямым или косвенным увеличением МПК не только в зоне вы­явления остеофитов, но и в поясничном отделе по­звоночника [10]. Однако увеличение костной плот­ности не только не приводит к снижению количе­ства переломов у пациентов с ОА, но даже может быть связано с некоторым увеличением риска пе­реломов [11]. Данные денситометрических иссле­дований широко применяются для прогнозирования риска переломов. Для оценки 10-летнего риска пе­реломов с использованием системы FRAX® необ­ходимо учитывать данные Т-критерия ШБК. У пациентов с ОА этот показатель заведомо выше, чем у пациентов без ОА. Это может привести к су­щественной недооценке риска развития низкотрав­матического перелома и неправильному выбору тактики мониторинга и лечения [12].

Субхондральная костная ткань при ОА

Субхондральная кость (СК) находится в области эпифиза под суставным хрящом и включает в себя пластину СК, трабекулярную и субартикулярную части. Пластина СК в свою очередь состоит из кальцинированного хряща и тонкого кортикального слоя, отделенного от гиалинового хряща демарка­ционной линией, которую невозможно определить invivoсовременными методами визаулизации. При нормальном функционировании сустава СК обес­печивает важные амортизирующие функции и ослабляет около 30% нагрузки на сустав. Кроме этого, СК является проводником питательных ве­ществ для хряща и способствует удалению продук­тов метаболизма. В процессе развития ОА субхон- дральная кость подвергается структурным измене­ниям, включая увеличение скорости метаболизма костной ткани, нарушение архитектоники с микро­переломами, а также неоваскуляризацию и костный склероз на более поздних стадиях ОА. В результа­те СК утолщается, изменятся ее структура и вслед­ствие этого нарушается метаболизм одной из важ­нейших функциональных субъединиц сустава. Та­ким образом, изменения в СК — решающий фактор в патогенезе ОА.

Независимо от локального взаимодействия между СК и суставными хрящами системный ОП может участвовать в прогрессировании ОА посредством увеличения ремоделирования субхондральной ко­сти, что изменяет ее свойства и может способство­вать раннему проявлению признаков ОА. Таким об­разом, у пациентов со сниженной МПК или с уста­новленным диагнозом ОП может быть повышен риск нарушения целостности хряща. В соответ­ствии с полученными данными, следует ожидать положительный эффект у пациентов с ОА при назначении препаратов, предназначенных для ле­чения остеопороза [13].

Риск переломов у пациентов с ОА

Итак, основным методом диагностики ОП является ДРА с определением Т-критерия согласно реко­мендациям ВОЗ. Низкие значения Т-критерия слу­жат достоверным и наиболее существенным фак­тором риска развития остеопоротического перело­ма. Интуитивно следует предположить, что нор­мальные или повышенные значения Т-критерия бу­дут способствовать снижению риска переломов, в частности у пациентов с ОА. Однако, согласно ис­следованиям G.Jonesetal., несмотря на статисти­чески значимо более высокие показатели МПК по­звоночника и ШБК, у пациентов с ОА обоих полов не выявлено достоверного снижения риска пере­ломов в сравнении с группой пациентов без ОА [14].

Результаты наиболее масштабного исследования по выявлению риска переломов у женщин с ОА бы­ли опубликованы в 2011 г. в рамках исследования Women’sHealthInitiative[15]. В исследование было включено более 146000 женщин в менопаузе, раз­деленных на две группы по наличию ОА в анамне­зе. Установлено, что риск переломов костей скеле­та в группе пациенток с ОА превышает таковой у женщин без ОА и составляет 1,09 (95% ДИ 1,05­1,13; p<0,001). При изолированной оценке подгруп­пы с переломами ШБК отмечено увеличение риска в сравнении с контрольной группой, однако не был достигнут необходимый уровень статистической значимости (рис. 1).

Важную роль в этологии и прогрессировании ОА играет избыточный вес. Частота встречаемости из­быточного веса и ожирения у пациентов с ОА до­стигает 90-100%. Существует прямая зависимость между индексом массы тела (ИМТ) и МПК: с увели­чением ИМТ изменяются геометрические парамет­ры костей скелета с перераспределением нагрузки. При проведении сравнительного анализа частоты переломов конечностей у пациентов с нормальным ИМТ и ожирением 3-й степени не выявлено стати­стически значимого увеличения частоты переломов в группе пациентов с ожирением в сравнении с кон­трольной группой, за исключением переломов ШБК (рис. 2).

В другом международном крупномасштабном ис­следовании, которое включало более 60000 жен­щин из 10 европейских стран, доказано увеличение риска переломов верхних конечностей и лодыжки у пациенток с ожирением в сравнении с женщинами с нормальным ИМТ. Одним из важных выводов дан­ного исследования было установление причинной связи между риском падения и увеличением часто­ты переломов конечностей у пациенток с ожирени­ем [16].

Дефицит витамина Д и остеоартроз

Классические эффекты витамина Д в организме изучены достаточно хорошо и в основном связаны с поддержанием кальций-фосфорного гомеостаза через действие паратироидного гормона. Кроме перечисленных эффектов существуют другие, не менее важные, функции витамина Д в организме человека. Витамин Д участвует в дифференциров- ке остеобластов и остеокластов, способствует уве­личению мышечной силы и увеличению подвижно­сти суставов. Указанные свойства исключительно важны для поддержания мышечного баланса и, со­ответственно, предотвращают падения. В рамках Роттердамского исследования была изучена взаи­мосвязь между дефицитом витамина Д и особенно­стями течения ОА. На большой когорте пациентов (п=1248) показано, что в подгруппе с лабораторно подтвержденным дефицитом витамина Д в 1,5 раза чаще регистрировались падения и в 1,8 раза чаще отмечалось рентгенологическое сужение суставной щели [17].

Проведено большое количество рандомизирован­ных плацебо-контролируемых исследований (РКИ) по изучению влияния приема витамина Д на склон­ность к падениям. Всего в этих исследованиях при­няло участие более 45000 пациентов, большинство из которых составили лица женского пола. В ре­зультате мета-анализа установлено, что статисти­чески значимого снижения риска падений можно достичь только с помощью приема комбинирован­ных препаратов кальция и витамина Д. Наиболь­шее количество элементарного кальция в процент­ном соотношении содержится в карбонатной соли, — в этом ее преимущество перед другими лекар­ственными формами. Сравнительный анализ влия­ния витамина Д на склонность к падениям показал, что суммарная суточная дозировка 800 1и является достаточной для снижения риска падений. Приме­нение витамина Д в более высокой дозировке не приводит к дополнительному снижению риска па­дений (таблица).

Таким образом, прием препаратов витамина Д в суточной дозировке 800 іив виде комбинирован­ного препарата с карбонатом кальция снижает риск падений у пациентов, тем самым снижая риск развития низкотравматических переломов.

Низкотравматические переломы ШБК и остеоартроз (результаты собственных ис­следований)

Частота встречаемости ОА у пациентов с низко­травматическими переломами ШБК изучалась со­гласно дизайну исследования, разработанному в ГУ «РНПЦ радиационной медицины и экологии человека». Проведено анкетирование пациентов, перенесших с 2007 по 2010 г. перелом ШБК в воз­расте старше 50 лет, который был документально верифицирован в медицинском учреждении. Кри­терии исключения из исследования: наличие тя­желых травм, связанных с ДТП, падение с высоты и др.

Анкета включала вопросы о наличии в анамнезе ОА, склонности к падениям (более одного раза в месяц), перенесенные переломы другой локали­зации и прием препаратов для лечения ОП до и после перелома. Всего было разослано 300 анкет, получено обратно 158 (52,7%). В дальнейший анализ было включено 135 заполненных анкет, из которых 101 (74,8%) принадлежала пациентам женского пола, 34 (25,2%) — мужского. Средний возраст на момент перелома: 72,9 года — для женщин, 70,3 — для мужчин, (р=0,488).

На вопрос о наличии в анамнезе ОА положитель­но ответили 43,6% женщин и 35,3% мужчин с пе­реломами ШБК. Из них 20% пациентов имели ОА преимущественно тазобедренных суставов, 35% — ОА коленных суставов, 40% — сочетанное пора­жение тазобедренных и коленных суставов. На долю других локализаций ОА пришлось только 5%. Статистически значимых различий по частоте встречаемости ОА у мужчин и женщин не было (хи²=0,72; р=0,399). Частота встречаемости ОА у пациентов с изолированным переломом ШБК со­ставила 36,6%. В группе пациентов с дополни­тельным указанием в анамнезе перелома пред­плечья частота встречаемости ОА увеличилась до 58,3%.

Одной из причин высокой частоты переломов верхних конечностей у пациентов с ОА может яв­ляться увеличение склонности к падениям. В связи с этим пациенты были разделены на две подгруппы согласно наличию ОА в анамнезе. Склонность к падениям (одно и более в месяц) отмечена у 33,9% пациентов с ОА и у 17,7% паци­ентов без ОА; ОШ (95% ДИ) — 2,35 (1,07-5,40), р=0,049. Полученные результаты свидетельству­ют о более чем двукратном увеличении вероятно­сти падений у пациентов с ОА в сравнении с груп­пой пациентов, у которых отсутствуют заболева­ния суставов.

В процессе исследовательской работы проводил­ся анализ лечебных консервативных мероприятий до наступления перелома ШБК и после травмы в амбулаторных условиях. Из перечня специ­фических средств лечения остеопороза пациенты применяли комбинированные препараты кальция и витамина Д. Оценить их эффективность не представлялось возможным ввиду небольшого количества пациентов, принимавших препараты. Только 2,2% пациентов (с их слов) до наступления перелома принимали препараты кальция и вита­мина Д. После выписки из стационара количество пациентов, получающих данный вид терапии, увеличилось лишь до 18,5%, что является крайне низким показателем для оценки положительных эффектов лекарственного препарата.

Особенность современной ситуации в здраво­охранении такова, что с ростом доли пожилых людей в популяции и увеличением продолжи­тельности жизни растет распространенность воз- раст-ассоциированной патологии. Остеоартроз и остеопороз являются наиболее значимыми забо­леваниями опорно-двигательного аппарата ввиду их трудности патогенетической терапии и эффек­тивного предотвращения осложнений в виде пе­реломов и ограничения мобильности. Ситуация осложняется тем обстоятельством, что ОА и ОП могут сосуществовать и каждое из заболеваний ухудшает прогноз для конкретного пациента. Наличие ОА у пациента с ОП может маскировать истинное состояние МПК и препятствовать пра­вильной диагностике и, что самое важное, недо­оценке риска возможного перелома. Состояние костного метаболизма субхондральной кости при ранних стадиях ОА очень напоминает процессы, протекающие у пациентов с ОП. Уже существуют экспериментальные работы и клинические иссле­дования по эффективности применения антиосте- опоротических препаратов в лечении ранних ста­дий ОА [19-20]. Однако эти лечебные технологии еще не доступны практическому здравоохране­нию. Наиболее перспективна в настоящее время коррекция дефицита витамина Д у пациентов с статочным содержанием витамина Д в организме ОА. Общая схема патогенеза развития переломов пациента (рис. 3). при ОА в большей мере связана именно с недостаточным содержанием витамина Д в организме пациента (рис. 3).

Таким образом, пациенты с остеоартрозом, не­смотря на повышенные значения МПК, имеют риск развития низкотравматических переломов, превы­шающий общепопуляционный. Одним из ключевых моментов в увеличении риска развития переломов при остеоартрозе является наличие дефицита ви­тамина Д. Основная роль медикаментозной коррек­ции с целью снижения риска падений принадлежит комбинированным препаратам витамина Д в соче­тании с препаратами кальция.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sambrook, P. What is the relationship between osteoarthritis and osteoporosis? / P.Sambrook, V.Naganathan // Baillieres Clin. 1997. — Vol. 11. — P. 695-710.
2. Dequeker, J. Osteoarthritis and clinical and research evidence relationship / J.Dequeker,
3. P.Luyten //Aging Vol. 15. — P. 426-439.
4. Hochberg, M.C. Bone mineral density and osteoarthritis: data from the Baltimore Longitudinal Study of Aging /M.C.Hochberg, M.Lethbridge- Cejku, J.D.Tobin //Osteoarthritis Cartilage. — 2004. — Vol. 12A. — S. 45-48.
5. Iwamoto, J. Effects of Risedronate on Osteoarthritis of the Knee /J.Iwamoto //Yonsei Med. J. — 2010. — Vol. 51, N 2. — P. 164-170.
6. Arden, N. Osteoarthritis: Epidemiology /N.Arden, M.C.Nevitt //Best Pract. Research Clin. Rheumatol. — 2006. — Vol. 20, № 1. — P. 3-25.
7. Руденко, Э.В. Аудит состояния проблемы осте- опороза в странах Восточной Европы и Цен­тральной Азии. — IOF, 2011.
8. Diagnosis of osteoporosis and fracture threshold in men / J.A.Kanis [et al.] //Calcif Tissue Int. — 2001. — Vol. 69. — P. 218-221.
9. The ESR2 Alul gene polymorphism is associated with bone mineral density in postmenopausal women /M.Curro [et al.] //J. Steroid Biochem. Mol. Biol. — 2011. — Vol. 127. — P. 413-417.
10. Christgau, S. Sex hormones in the regulation of bone and cartilage metabolism: an old paradigm and a new challenge /S.Christgau, P.A.Cloos //Minerva Ginecol. — 2005. — Vol. 57, N6. — P. 611­617.
11. Radiographic osteoarthritis of the hip and bone mineral density. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group /M.C.Nevitt [et al.] //Arthritis Rheum. — 1995. — Vol. 38. — P. 907-916.
12. Osteoarthritis of the knee is associated with vertebral and nonvertebral fractures in the elderly: the Rotterdam Study /A.P.Bergink [et al.] //Arthritis Rheum. — 2003. — Vol. 49. — P. 648-657.
13. Underestimated Fracture Probability in Patients With Unilateral Hip Osteoarthritis as Calculated by FRAX /N. Setty [et al.] //J. Clin. Densitom. — 2011. — Vol. 14, N 4. — P. 447-452.
14. Subchondral bone as a key target for osteoarthritis treatment / S.Castaneda [et al.] // Biochem. Pharmacol. — 2012. — Vol. 83. — P. 315-323.
15. Osteoarthritis, bone density, postural stability, and osteoporotic fractures: a population based study /
16. Jones [et al.] // J. Rheumatol. — 1995. — Vol. 22, N 5. — P. 921-925.
17. Arthritis increases the risk for fractures — results from the Women’s Health Initiative / N.C.Wright [et al.] // J. Rheumatol. — 2011. — Vol. 38, N 8. — P. 1680-1688.
18. Obesity Is Not Protective against Fracture in Postmenopausal Women: GLOW / J.E.Compston [et al.] // Am. J. Med. — 2011. — Vol. 124, N 11. — P. 1043-1050.
19. Vitamin D Status, Bone Mineral Density, and the Development of Radiographic Osteoarthritis of the Knee: The Rotterdam Study / A.Bergink [et al.] // J. Clin. Rheumatol. — 2009. — Vol. 15. — P. 230-237.
20. The effect of vitamin D on falls: a systematic review and meta-analysis / M.H.Murad [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — Vol. 96. — P. 2997-3006.
21. Relationships between biochemical markers of bone and cartilage degradation with radiological progression in patients with knee osteoarthritis receiving risedronate: the Knee Osteoarthritis Structural Arthritis randomized clinical trial / P.Garnero [et al.] // Osteoarthritis Cartilage. — 2008. — Vol. 16. — P. 660-666.
22. Strontium ranelate effect in postmenopausal women with different clinical levels of osteoarthritis / P.Alexandersen [et al.] // Climacteric. — 2011. — Vol. 14, N 2. — P. 236-243.

Статья опубликована в журнале «Медицинские новости», 2012, №8.

Источник: www.mednovosti.by