Современные принципы терапии кандидозного вульвовагинита

Кандидозный вульвовагинит как широко распространенная нозологическая форма в гинекологиче­ской практике. Возрастание заболеваемости этой патологией, частота перехода в хроническую рецидивирующую форму. Современные дан­ные о распространенности, этиологии, методах диагностики, клиническом течении и лечении вульвова­гинального кандидоза, схема терапии острого и хронического урогенитального кандидоза.

Можейко Л.Ф., Новикова Е.В.
Белорусский государственный медицинский университет, г. Минск, Республика Беларусь

Резюме. Кандидозный вульвовагинит широко распространенная нозологическая форма в гинекологиче­ской практике, причем в настоящее время возросла не только заболеваемость этой патологией, но и частота перехода ее в хроническую рецидивирующую форму. В статье представлены современные дан­ные о распространенности, этиологии, методах диагностики, клиническом течении и лечении вульвова­гинального кандидоза, представлена схема терапии острого и хронического урогенитального кандидоза.

Ключевые слова: кандидозный вульвовагинит, урогенитальный кандидоз, вульвовагинальный кандидоз, кандидоносительство.

Вульвовагинальный кандидоз в настоящее время является одним из самых распространенных за­болеваний среди женщин репродуктивного воз­раста [6, 9, 14]. По данным некоторых авторов, до 75% женщин репродуктивного возраста в мире имели хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, каждая вторая указывала на повторные случаи этого заболевания, и почти 20% пациенток страдают хроническим рецидивирующим кандидозом [10]. Согласно исследованиям А.Л. Тихоми­рова, частота кандидозного вульвовагинита за по­следнее десятилетие удвоилась, достигая 45% случаев инфекционных поражений вульвы и вла­галища [11]. При этом вульвовагинальный кандидоз наиболее часто отмечается у женщин репро­дуктивного возраста, реже в подростковом и климактерическом периодах [11]. В то же время существует мнение, что истинная распространен­ность этой патологии превышает указанные зна­чения в связи с тем, что среди женщин широко распространено самолечение.

Следует отметить, что возбудитель кандидозного вульвовагинита дрожжеподобные грибы рода Candidaявляется условно-патогенным микроор­ганизмом, сапрофитом, обитающим на коже и слизистых оболочках практически здоровых лю­дей. В настоящее время известно более 170 био­логических видов этих грибов, основным возбуди­телем среди них считается C. albicans,которые выявляются у 85-90% пациенток с кандидозным вульвовагинитом. Также клиническое значение имеют C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. cruseiи др. (см. рисунок) [5, 8]. По литературным данным, в последние годы отмечается увеличе­ние роли Candidanon-albicansв патогенезе кандидозных кольпитов, которые обладают генетически детерминированной или приобретенной рези­стентностью к антимикотическим препаратам и плохо поддаются лечению.

Предрасполагающие факторы к развитию вульво­вагинита кандидозной этиологии: физиологиче­ские (беременность и менструация), механиче­ские (травмы половых путей, ношение синтетиче­ского нижнего белья, длительное применение внутриматочной контрацепции), эндокринные (са­харный диабет, гипотиреоз и другие эндокринопатии), иммунологические (заболевания, сопровож­дающиеся иммунодефицитом), ятрогенные (при­менение антибиотиков, иммуносупрессоров, глюкокортикоидных гормонов, гормональной контра­цепции, химиотерапии, лучевой терапии) и др. [2, 15].

До настоящего времени остается открытым во­прос о путях передачи кандидозной инфекции. Существует мнение, что источником инфицирова­ния при рецидивирующем кандидозном вульвовагините является желудочно-кишечный тракт, спорным остается вопрос о половом пути зараже­ния. Однако штаммы дрожжеподобных грибов ро­да Candida, выделенные у практически здоровых женщин-носителей и у пациенток с кандидозным кольпитом, не отличаются по своим биохимиче­ским характеристикам, что может свидетельство­вать о ведущей роли макроорганизма в развитии заболевания [5, 9, 10, 11]. Обычно развитию пато­логического процесса способствуют указанные выше предрасполагающие факторы.

По клиническому течению выделяют несколько форм кандидозного вульвовагинита: острую (дли­тельность заболевания до 2 мес.), хроническую рецидивирующую (длительность заболевания со­ставляет более 2 мес. с 4 и более рецидивами вульвовагинита в течение 12 мес.) и кандидоносительство. При этом клиническая картина урогени­тального кандидоза разнообразна и зависит от многих факторов наличия сопутствующих сома­тических заболеваний, стадии патологического процесса, микробиоценоза влагалища, гигиениче­ских навыков и др. Основные симптомы кандидоз­ного кольпита: зуд и жжение в области промежно­сти, вульвы и влагалища, творожистые выделения и наличие неприятного запаха из половых путей. Характерно усиление указанных симптомов во второй половине дня и в ночное время, во время менструаций, после полового акта, длительной ходьбы и т.д. [7, 11].

Кандидоносительство характеризуется отсутстви­ем у пациенток перечисленной симптоматики, причем при микробиологическом исследовании выделений из половых путей обнаруживаются почкующиеся формы дрожжеподобных грибов ро­да Candidaв количестве менее 10⁴ КОЕ, нити псевдомицелия отсутствуют. Следует отметить, что именно эта форма кандидозной инфекции, по сведениям некоторых авторов, обнаруживается у каждой пятой женщины репродуктивного возраста [11].

Острый вульвовагинальный кандидоз протекает с ярко выраженной клинической симптоматикой обильными или умеренными творожистыми выде­лениями из половых путей, гиперемией и отеком слизистой оболочки, обычно с появлением вези­кулярных высыпаний в области вульвы и влага­лища. При культуральном исследовании выделе­ний из половых путей выявляются дрожжеподоб­ные грибы в титре, превышающем 10⁴ КОЕ, в со­четании с высоким титром лактобацилл более 10⁶ КОЕ. Необходимо отметить частое образова­ние микробных ассоциаций грибов рода Candidaс гарднереллами, в этом случае количество лакто­бацилл резко снижается.

Исчезновение клинических симптомов кандидозного вульвовагинита после начала терапии не всегда сопровождается полной эрадикацией воз­будителя и излечением пациенток. У 5% женщин отмечается переход заболевания в хроническую форму, причем у половины пациенток первый ре­цидив происходит в течение 3 мес. после успеш­ного лечения острой формы вульвовагинального кандидоза. В клинической картине хронического кандидозного кольпита преобладают вторичные изменения кожи и слизистых половых путей экс­кориации, трещины, лихенизация, сухие эрозии, иногда клиническая картина характерна для крауроза вульвы. При этом гиперемия слабо выраже­на, отмечается также слабо выраженная инфиль­трация, атрофия слизистой влагалища и вульвы может сочетаться с образованием белесоватых пленок.

Для диагностики кандидозного вульво-вагинита следует применять комплексный подход [7]. Оцен­ку клинической картины целесообразно сочетать с микроскопией отделяемого половых путей в на­тивных мазках и окрашенных по Граму мазкахотпечатках, что позволяет выявить дрожжеподоб­ные грибы, их споры и мицелий, а также сопут­ствующую микрофлору. Немаловажное значение в диагностике имеет культуральное исследование (на средах Сабуро, кровяном, картофельном, сус­ло-агаре и др.), позволяющее определить степень колонизации влагалища, микробные ассоциации, а также видовую принадлежность грибов и их чув­ствительность к антимикотическим препаратом. Культуральный метод применяется при хрониче­ском рецидивирующем течении кандидозного вульвовагинита, при атипичном течении заболе­вания, а также при подозрении на резистентность к антимикотическим препаратам.

Молекулярно-биологический метод (ПЦР) являет­ся специфичным и высокоточным, позволяет вы­явить определенный вид дрожжеподобных грибов рода Candida, однако его применение ограничено вследствие возможности кандидоносительства. Имеющиеся в настоящее время экспресс-методы позволяют точно и быстро выявить наличие гри­бов в отделяемом из половых путей, однако при этом отсутствуют данные о наличии сопутствую­щей микрофлоры, что важно учитывать при назначении терапии.

Серологические методы исследования с целью диагностики урогенитального кандидоза не нашли широкого применения в связи с низкой иммуногенностью грибов.

При выборе схемы лечения кандидозного вульво­вагинита необходимо учитывать клиническую форму заболевания и наличие сопутствующих или предрасполагающих факторов. Терапия должна быть основана на принципах эрадикации возбудителя (основная цель), устранения или уменьшения предрасполагающих факторов, укрепления неспецифической иммунорезистент­ности организма.

В настоящее время известны следующие группы антимикотических препаратов:

• полиенового ряда (нистатин, леворин, амфотерицин В)
• имидазолового ряда (кпотримазол, кетоконазол, миконазол)
• триазолового ряда (интраконазол, флуконазол)
• прочие антимикотические средства (гризеофульвин, нитрофунгин, препараты йода и др.)

Основной метод лечения острого вульвовагинита кандидозной этиологии местное применение антимикотических препаратов [12]. Однако в по­следние годы имеются сведения о частом разви­тии резистентности грибов к препаратам полиено­вого и имидазолового ряда. Кроме того, местное применение лекарственных средств зачастую со­провождается неприятными ощущениями у паци­енток при их вытекании из половых путей, дискомфортом, чувством жжения, раздражением сли­зистой влагалища, что способствует их нерегу­лярному применению [3].

В настоящее время широкое применение в тера­пии как острых, так и хронических форм урогени­тального кандидоза приобрел препарат из группы триазолов (флуконазол). Препарат активен в отношении C. albicans, C. glabrata, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. cruseiи др. [16]. Механизм антимикотического действия флуконазола основан на избирательном угнетении синтеза эргостерина, при отсутствии влияния на метаболизм гормонов, таким образом исключается вероятность развития гинекомастии и гипокалиемии. Дифлюзол (флуконазол) растворяется в воде, при приеме внутрь быстро всасывается, его биодоступность более 90%, а концентрация в плазме крови через 1,5 ч после перорального приема достигает пика, пери­од полувыведения составляет 30 ч, в свободном, несвязанном с белками состоянии находится око­ло 88% препарата, что способствует хорошему проникновению препарата в ткани. Согласно ис­следованиям А.А. Олиной и соавт. (2009), флуко­назол в высоких концентрациях определяется в слизистой влагалища и выделениях из половых путей, обеспечивая высокую эффективность мо­нотерапии. Выбор схемы назначения дифлюзола зависит от формы вульвовагинального кандидоза. Так, при острой форме достаточно однократного применения препарата в дозе 150 мг. При хрони­ческом рецидивирующем урогенитальном кандидозе целесообразно провести культуральное ис­следование для определения чувствительности грибов к антимикотическим препаратам и назна­чать дифлюзол в дозе 150 мг в 1-й и 3-й дни ле­чения, затем один раз в месяц на протяжении 4 мес.

Таким образом, выбор схемы лечения кандидоз­ного вульвовагинита должен быть основан на комплексном подходе в зависимости от клиниче­ского течения заболевания, наличия сопутствую­щих инфекций и других заболеваний, что будет способствовать высокой эффективности терапии и сохранению репродуктивного здоровья женщин.

ЛИТЕРАТУРА

1. Ермакова Н.П. // Мать и дитя в Кузбассе. 2008.№ 1 (32). С. 28-30.
2. Жорж О.Н., Мирзабалаева А.К. // Проблемы мед. микологии. 2011. Т. 13, № 1. С. 35-38.
3. Зайдиева З.С., Магометханова Д.М. // Рус. мед. журнал. 2005. Т. 13, № 1. С. 19­22.
4. Карась И.Ю., Гришакова В.А., Равинг Л.С. и др. // Мать и дитя в Кузбассе. 2006. № 2 (25). С. 32-34.
5. Лечение и профилактика острого и рециди­вирующего урогенитального кандидоза у женщин: Пособие для врачей / В.И. Кисина и др. М., 2001.4 с.
6. Панкрушева Т.А., Автина Т.В., Покровский М.В., Медведева О.А. // Науч. ведомости. Сер. Медицина. Фармация. 2010. № 22 (93), вып. 12/2. С. 4046.
7. Петухова Е.В., Архипова О.И., Бычковская Т.И. и др. // Проблемы мед. микологии. 2007. Т. 9, № 2. С. 88.
8. Попова Н.В., Куперт А.Ф., Киборт Р.В. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. 2005. Т. 1, № 39. С. 85-87.
9. Савичева А.М., Мартикайнен З.М., Абашова Е.И. и др. // Журн. акушерства и женских бо­лезней.2008.Т. LVII, № 1. С. 41-46.
10. Синчихин С.П., Мамиев О.Б., Сувернева А.А. //Consiliummedicum. 2009. Т. 11, № 6. С. 42-47.
11. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Кандидозный вульвовагинит: от этиологии до современ­ных принципов терапии. М., 2004. 20 с.
12. Уткин Е.В., Дикова С.Н. // Проблемы мед. микологии. 2007. Т. 9, № 2. С. 102.
13. Фадина Ю.П., Татарова Н.А., Мирзабалае­ва А. К. // Проблемы мед. микологии. 2007. Т. 9, № 2.С. 102-103.
14. Файзуллина Е.В. // Проблемы мед. миколо­гии.2007. Т. 9, № 2. С. 103-104.
15. Factors assotiated with recurrent vulvovaginal candidiasis dietary intake, coting, sexual activities, personal hygiene, antibiotic use and allergies / Jilek P., Spasek J. et al. // 3^rd Trends in Medical Mycology. Turin, 2007. P. 99.
16. Perry C.M., Whittington R. // Drugs. 1995. Vol. 49, N 6. P. 984-1006.

Данная статья взята из журнала «Медицинские новости», № 2, 2011