Акушерство и гинекология

Современные представления и основные принципы лечения неспецифического вагинита

Вагиниты. Возбудители. Виды форм и их описание. Причины. Факторы. Диагностика и лечение.

Тютюнник В.Л., Михайлова О.И., Карапетян Т.Э., Меджидова М.К.

Инфекционно-воспалительные заболевания гени­талий, вызываемые различными условно­патогенными и патогенными микроорганизмами, крайне распространенная патология среди женщин: они обнаруживаются у 70% всех гинекологических больных, которые обращаются за помощью в ме­дицинские учреждения, и у 55-60% беременных [2,9]. При этом данные заболевания являются од­ной из основных причин осложненного течения бе­ременности, родов и послеродового периода. Такие бактерии, как Prevotellaspp.,Bacteroidesspp.,Staphylococcusspp.,S^pta^c^sspp., колиформные бактерии самые частые возбудители хориоамнионита, интраамниальной инфекции, послеро­дового эндометрита, послеоперационных воспали­тельных осложнений [1,10]. Вагиниты относятся к заболеваниям, которые сами по себе не представ­ляют прямой угрозы здоровью женщины, однако при этом в нижних отделах полового тракта накап­ливаются и постоянно сохраняются в чрезвычайно высоких концентрациях условно-патогенные мик­роорганизмы, которые являются основными возбу­дителями гнойно-воспалительных заболеваний ор­ганов малого таза [3,12].

Неспецифический вагинит (НВ) нетрансмиссион­ное заболевание влагалища, вызванное условно­патогенными микроорганизмами (эшерихии, энте­рококки, коринебактерии, стрептококки, стафило­кокки и др.). Неспецифические инфекции встреча­ются в широком возрастном диапазоне, так, в мо­лодом возрасте основными способствующими при­чинами развития неспецифического кольпита, как правило, являются инфекционные заболевания, эндокринная патология, снижение функции яични­ков, воздействие местных повреждающих факто­ров. В свою очередь в пожилом и старческом воз­расте развитию неспецифических вагинитов спо­собствует утрата одного из важных факторов защи­ты слизистой оболочки влагалища, а именно воз­можности образования молочной кислоты из глико­гена [7,13,15].

К факторам риска возникновения НВ чаще всего относят нарушение обмена веществ (сахарный диабет, ожирение, гипофункция яичников и др.), хронические стрессовые ситуации, травмы, пере­охлаждение, перегревание, алиментарный фактор (недостаточное и нерациональное питание), токси­ческое действие некоторых лекарственных веществ (антибиотики, цитостатические препараты, антациды, глюкокортикоиды), различные экстрагенитальные заболевания (анемия, воспалительные забо­левания почек и мочевыводящих путей, сердечно­сосудистые заболевания, острые и хронические инфекционные заболевания, онкологические забо­левания и др.), иммуносупрессию при осложненном течении беременности и родов (преэклампсия, на­личие швов на шейке матки, перенесенные во вре­мя беременности воспалительные заболевания ор­ганов малого таза, большая продолжительность родового акта и безводного промежутка, частые влагалищные исследования, большая кровопотеря и неадекватность ее восполнения, оперативное родоразрешение), неблагоприятную санитарно­эпидемиологическую обстановку в стационаре, не­соблюдение правил личной гигиены [3,14].

Возбудители неспецифических вагинитов широ­чайший спектр микроорганизмов, в частности ста­филококки, кишечная палочка, стрептококки, виру­сы, хламидии, уреаплазмы, а также различные их сочетания. Также неспецифические вагиниты могут быть вызваны внедрением в слизистую оболочку влагалища грибковой инфекции и других возбуди­телей [4,7,11].

Симптоматика неспецифического вагинита напря­мую зависит от тяжести воспалительного процесса, в связи с чем в каждом конкретном случае их нали­чие и сочетание индивидуально. Больные жалуют­ся на жжение и боли в области наружных половых органов, усиливающиеся при ходьбе, мочеиспуска­нии, на обильные выделения, зуд [4,13].

Выделяют острую, подострую, хроническую и субъ­ективно асимптомную формы заболевания [3,9]. У трети больных наблюдается выраженная острая стадия, тогда как у остальных заболевание проте­кает без четко выраженной клинической картины со склонностью к длительному хроническому течению с частыми обострениями.

Острая форма НВ характеризуется выраженной гиперемией, отеком, петехиальными высыпаниями на слизистой оболочке влагалища и шейки матки. Процесс сопровождается выделениями, которые могут быть обильными или умеренными, серозны­ми или гнойными, что обусловлено количеством лейкоцитов в экссудате. В подострой стадии НВ гиперемия слизистой оболочки влагалища и шейки матки носит умеренно выраженный характер, при хронической она выражена незначительно.

При субъективно асимптомной форме наблюдают­ся IV степень чистоты влагалищного содержимого, выраженная лейкоцитарная реакция и обильная бактериальная флора.

Основным симптомом НВ можно назвать наличие выделений из влагалища. Выделения при этом мо­гут быть жидкими, водянистыми, гнойными, а ино­гда смешанными и пенистыми. Возникновение бо­лее густых белей связано с большим количеством слущивающегося эпителия. Выделения при этом зловонны, а в тяжело протекающих случаях появ­ляются кровянистые прослойки [2,4,10].

При остром НВ больные также жалуются на зуд в области преддверия влагалища (96%), обуслов­ленный раздражающим действием вытекающих белей; чувство жжения (62%); ощущение давления, тяжести и жара в половых органах и малом тазу. У 68% пациенток наблюдаются дизурические рас­стройства.

При хронических формах указанные признаки вы­ражены меньше, воспаление и боли отсутствуют.

Постановка диагноза НВ не представляет затруд­нений и основывается на данных анамнеза, учете жалоб, результатах клинических и лабораторных исследований. Данный диагноз может быть постав­лен на основании осмотра слизистой влагалища в зеркалах, при котором отмечают, что слизистая оболочка утолщена, отечна, значительно гиперемирована и практически на всем протяжении или местами может быть покрыта плотнолежащими се­рыми пленками. Подобные налеты могут быть уда­лены методом соскабливания, что приводит к по­явлению небольших ссадин и кровоточивости. При неспецифических вагинитах отечные сосочки име­ют вид ало-красных мелких зернышек, слегка воз­вышающихся над слизистой оболочкой. Вследствие усиленного на фоне воспаления процесса регене­рации и репарации клеток слизистой оболочки в мазках повышено количество слущенного (цилинд­рического) эпителия влагалища. В целом микроско­пическая картина типична и характерна для воспа­лительного экссудата [1,5,8,9].

Также для диагностики НВ широко применяется микроскопия мазков из влагалища, взятых на стек­ло и окрашенных по Граму. В мазках удается со­вершенно отчетливо определить не только грампринадлежность микроорганизмов, но по уникаль­ной морфологии некоторых бактерий возможна их индикация до рода. Чаще обнаруживается несколь­ко видов микроорганизмов. Также при данном ме­тоде оценивают собственные клетки организма, свидетельствующие о наличии воспаления (лейко­циты, эпителий и т.д.). В норме количество лейко­цитов в отделяемом не должно превышать 20-25, в случае кольпита их число значительно возрастает. На этом фоне, как правило, обнаруживается раз­личная микрофлора, отличная от нормальной фло­ры влагалища, что также является диагностическим признаком этиологии кольпита.

Наиболее информативна бактериологическая диаг­ностика НВ. Выделение из патологического мате­риала и идентификация различных видов семейст­ва энтеробактерий, стафилококков, стрептококков различных серогрупп, неферментирующих бакте­рий, коринебактерий и других микроорганизмов по­сле их количественной оценки позволяет опреде­лить степень их этиологической значимости. Обсемененность бактериями влагалища и вульвы при гнойно-воспалительном процессе >103-104 КОЕ/мл. Культуральное исследование позволяет не только идентифицировать возбудителей заболева­ния, но и определить их чувствительность к анти­бактериальным препаратам.

Таким образом, вагиниты по-прежнему являются одними из наиболее частых гинекологических за­болеваний. Основным этиологическим фактором является сапрофитная и условно-патогенная мик­рофлора. Имеет место значительная бактериаль­ная обсемененность, в основном микст-инфекция, включающая более трех микроорганизмов, наибо­лее частым участником сообществ являются стреп­тококки, стафилококки и кандиды. Исследования также показали, что у обследованных пациенток имеется угнетение как местного, так и общего им­мунитета.

Вопросы лечения больных НВ до настоящего вре­мени остаются дискутабельными, так как реакция организма на внедрение возбудителя зависит от ряда обстоятельств, определяемых индивидуаль­ными особенностями макроорганизма. Полиэтиологичность возбудителей НВ, а также их изменчи­вость диктуют необходимость периодического пе­ресмотра терапии [7,16].

Наиболее рациональным является комплексное лечение, направленное на подавление и ликвида­цию патогенных возбудителей, дезинтоксикацию и коррекцию нарушений гемостаза, способствующее общей стимуляции организма и повышению его защитных способностей, поддержанию функций жизненно важных органов, снижению катаболических и усилению анаболических процессов. Не ме­нее важна терапия сопутствующих заболеваний, нейроэндокринных, обменных и других функцио­нальных нарушений организма, способствующих развитию данного вида патологии [3,12,14].

Лечение неспецифического кольпита включает в себя общую и местную терапию. Местное лечение заключается в санации наружных половых органов и влагалища (обмывание и спринцевание антисеп­тическими растворами). Также показано введение во влагалище противомикробных вагинальных све­чей и таблеток. При упорном, выраженном течении кольпита применяются местные антибиотики с уче­том чувствительности возбудителя (эмульсии, рас­творы), физиотерапевтические процедуры.

Общая терапия направлена на лечение сопутст­вующих гинекологических, обменных, эндокринных заболеваний и нормализацию гормонального и им­мунного фона организма. Важным моментом в ле­чении является прекращение половых сношений до полного выздоровления, а также обследование и лечение партнера во избежание хронизации и дальнейшего распространения заболевания. В пе­риод лечения вагинита назначается щадящая, пре­имущественно кисломолочная и растительная дие­та, из рациона исключаются острые, соленые, коп­ченые блюда, раздражающе действующие на сли­зистые оболочки, ограничивается употребление жидкости (для уменьшения отеков слизистых). В заключительной стадии лечения кольпита назна­чаются препараты, способствующие восстановле­нию естественной флоры влагалища и повышению его защитных свойств. Для контроля излеченности вагинита берутся мазки на 4-5-й день менструации у женщин репродуктивного периода, а у девочек и женщин в менопаузе после прохождения курса лечения. Для профилактики рецидивов заболева­ния курс лечения следует повторить через 4-5 ме­сяцев.

В состав комплексного лечения больных с ослож­ненной формой НВ входит антибиотикотерапия, которая применяется при общем и местном воз­действии, что позволяет создать эффективные концентрации антибиотиков в течение необходимо­го времени. Учитывая резистентность некоторых возбудителей НВ к антибиотикам, местное приме­нение последних в виде растворов и эмульсий по­казано только при наличии острого процесса и чув­ствительности к ним возбудителя, причем курс ле­чения должен быть непродолжительным.

Положительный эффект при данном методе лече­ния проявляется у 65-95% больных. Однако у 20­40% женщин после такой терапии возможно воз­никновение рецидивов, что обусловлено снижени­ем защитных свойств влагалищной среды и изме­нением качественного и количественного состояния микрофлоры, восстановление которой весьма за­труднительно [2].

Также для лечения вагинита используют озонотерапию. Озон обладает бактерицидным, фунгицид­ным, вирусолитическим, антистрессовым, десенси­билизирующим и иммуномодулирующим действи­ем, а также предотвращает микробную агрессию (прямой контакт с микроорганизмами за счет повы­шения окислительного потенциала разрушает капсид бактерий и вирусов и их ДНК и РНК).

Преимущества озонотерапии перед антибиотиками: озон не оказывает отрицательного влияния на ор­ганизм; к нему не возникает резистентность; озон обладает универсальным бактерицидным действи­ем.

Помимо описанных методов лечения для терапии неспецифических вагинитов может быть использо­вана физиотерапия. При острой стадии кольпита применяется воздействие электрическим полем УВЧ на область промежности: 20-30 Вт, 10 мин. ежедневно курсом 5-8 процедур или УФ-облучение вульвы: 2 биодозы + 1 биодоза через 2 дня курсом 6 процедур. При подострой и хронической форме вагинита используют электролитное прижигание в сочетании с цинк-электрофорезом по Келлату с силой тока 10 мА в течение 10 мин., 1 раз в неделю курсом 6-8 процедур; СМВ-терапию на область влагалища интенсивностью не более 5 Вт, еже­дневно курсом 10-15 процедур; УВЧ на область промежности, 30 Вт по 20 мин. ежедневно курсом 10-15 процедур; местную дарсонвализацию влага­лища по 10-15 мин. ежедневно курсом 12-15 про­цедур. Противопоказаниями для использования физиотерапевтических процедур являются: злока­чественные новообразования; системные заболе­вания крови; гипертоническая болезнь III степени; заболевания сердца в стадии декомпенсации; ли­хорадочные состояния (повышение температуры тела выше 38 °С); активный легочный туберкулез; психоневрологические заболевания с явлениями психомоторного возбуждения; перитонит, абсцессы [5,15].

Обилие лечебных схем, применяемых для лечения данного заболевания, свидетельствует об их невы­сокой терапевтической эффективности. Длитель­ное антибактериальное лечение хронических не­специфических вульвовагинитов изменяет эндо­генную микрофлору, обусловливая увеличение числа устойчивых к действию антибактериальных препаратов штаммов. Именно поэтому большинст­во исследователей главную роль отводят местному лечению вульвовагинитов. Преимущества местного лечения заключаются в минимальном риске побоч­ных реакций, простоте и удобстве применения, в отсутствии противопоказаний (кроме индивидуаль­ной непереносимости препарата) и в возможности применения при экстрагенитальной патологии [3,13].

В последние годы для местного лечения и профи­лактики вагинальных инфекций с успехом применя­ется препарат Бетадин в виде вагинальных суппо­зиториев. Бетадин антисептическое средство; в ходе соприкосновения с кожей и слизистыми обо­лочками находящийся в комплексе с поливинилпирролидоном йод высвобождается постепенно и равномерно, что проявляется тонким окрашенным слоем, который сохраняется до тех пор, пока не ос­вобождается все количество йода.

Йод, как известно, относится к группе галогеновых антисептиков, спектр его действия распространяет­ся на грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибы, вирусы и простейшие, причем ан­тимикробное действие обусловлено бактерицидностью. Бактерицидное действие йода объясняется его сильными окислительными свойствами, он ак­тивно взаимодействует с аминокислотами белков, содержащими сульфгидрильные группы и гидроксигруппы, в результате чего меняется четвертичная структура белка, теряется его каталитическая и эн­зимная активность. В основном йод нарушает структуры бактериальных трансмембранных белков и бактериальных ферментов, не имеющих мем­бранной защиты.

При контакте с белками бактериальной стенки или ферментными белками образует йодамины, вызы­вает их коагуляцию и гибель микроорганизмов. Эффект развивается быстро, обычно в течение 15­60 сек., и продолжается до тех пор, пока сохраня­ется окраска на месте нанесения. Благодаря боль­шому размеру комплексной молекулы препарат плохо проникает через биологические барьеры, по­этому практически не проявляется системное дей­ствие йода. Проникновение в ткани на глубину око­ло 1 мм не препятствует нормальным процессам регенерации. За счет постепенного высвобождения йода препарат действует длительно.

Наиболее приемлемыми для применения являются вагинальные суппозитории, представляющие собой торпедообразные гомогенные свечи цвета йода, 1 свеча массой 3 г содержит 200 мг комплексного со­единения йода с поливинилпирролидоном.

Показаниями к применению суппозиториев Бетадин являются:

  • острые и хронические инфекции влагалища (вагинит): смешанного генеза; неспецифиче­ского (бактериальный вагиноз и др.) и спе­цифического (трихомонадная инфекция, ге­нитальный герпес и др.) генеза;
  • трихомониаз (в составе комбинированной терапии с использованием системных пре­паратов);
  • обработка перед вмешательствами или по­сле них при трансвагинальных хирургиче­ских операциях, а также при диагностиче­ских и акушерских процедурах;
  • инфекции влагалища грибковой этиологии (в том числе вызванные Candidaalbicans), ко­торые спровоцированы лечением стероид­ными и антибактериальными медикамента­ми.

При острой форме заболевания вагинальные свечи назначают два раза в сутки по одному суппозито­рию глубоко во влагалище в течение 7 дней. В слу­чае хронического течения заболевания, обычно в течение 14 дней, назначают по одному суппозито­рию в сутки, вводя его во влагалище перед сном. В
зависимости от характера инфекции и течения за­болевания курс лечения может быть продлен.

Противопоказаниями к применению данного препа­рата являются нарушения функции щитовидной железы, почечная недостаточность, индивидуаль­ная гиперчувствительность к йоду или другим ком­понентам Бетадина.

Следует отметить, что применение антисептиче­ских препаратов не должно быть длительным оно направлено лишь на устранение этиологического фактора заболевания (инфекционного агента), в дальнейшем вся картина вагинита сама собой сво­рачивается, и функциональные особенности слизи­стой влагалища постепенно восстанавливаются.

Нами проведено изучение эффективности терапев­тического действия суппозиториев Бетадин у 64 пациенток в возрасте от 20 до 39 лет с клинически­ми признаками вагинита (жалобы на желтоватые выделения из влагалища, реже на зуд и чувство дискомфорта в области наружных половых орга­нов). У всех обследованных пациенток был исклю­чен специфический вульвовагинит. В комплекс об­следования, помимо гинекологического осмотра с оценкой состояния наружных и внутренних половых органов и характера выделений, была включена бактериоскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму и Романовскому, которую производили до начала лечения и после его окончания. При микро­биологическом анализе были выявлены различные доминирующие штаммы микроорганизмов, у 52% женщин преобладали Е. соП и St. аureus.

Бетадин применялся в виде суппозиториев два раза в сутки в течение 7 дней. В процессе лечения жалобы на патологические выделения из влагали­ща исчезли у 43 пациенток. При гинекологическом исследовании больных состояние вульвы и влага­лища позволило исключить наличие у них воспали­тельного процесса. У 21 больной отмечены умень­шение выделений и исчезновение зуда. Оценка ре­зультатов лечения производилась по бактериоскопической картине влагалищного мазка, возможно­сти бактериологического выявления доминирую­щей микрофлоры после лечения Бетадином. Бак­териоскопия мазка через 48 ч после последнего применения суппозитория выявила крайне скудное содержание микрофлоры во влагалище. При кон­трольном микробиологическом обследовании ис­чезли кишечная палочка, энтерококк и золотистый стафилококк, уменьшилось количество эпидер­мального стафилококка, дифтероидов, стрептокок­ков группы В, клебсиеллы и негемолитического стрептококка. Нами не было зарегистрировано слу­чаев непереносимости Бетадина.

Таким образом, накопленный нами опыт позволил сделать вывод о высокой эффективности исполь­зования вагинальных суппозиториев Бетадин при лечении неспецифических вагинитов.

Профилактика неспецифического вагинита главным образом сводится к тщательному соблюдению ги­гиены половых органов, половой жизни, своевре­менному лечению генитальных и общих заболева­ний, исключению провоцирующих факторов, пол­ноценному отдыху. Изменение характера выделе­ний и менструального цикла должно стать поводом для немедленного обращения к гинекологу. При хроническом течении вагинита необходима сана­ция перед планируемой беременностью, инвазив­ными вмешательствами, что положительно влияет на течение послеоперационного периода, снижает риск возникновения осложнений в родах и после­родовом периоде.

Таким образом, своевременная диагностика и пра­вильное лечение НВ исключают серьезную угрозу для состояния здоровья пациентки. Однако непра­вильная постановка диагноза и неадекватная тера­пия кольпита, а также самолечение и несоблюде­ние мер профилактики способны отрицательно по­влиять на репродуктивное здоровье женщины.

Литература

  1. Анкирская А.С. Неспецифический вагинит // Гинекология-2005 № 4.С.15-18.
  2. Буданов П.В. Смешанные вульвовагиналь­ные инфекции проблемы терапии и экс­тренной профилактики // Вопросы гинеколо­гии, акушерства и перинатологии.-2005.Т.4, № 4.С.13-16.
  3. Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Неспецифиче­ский вагинит и его влияние на репродуктив­ное здоровье женщины. // Проблемы репродукции.-2008.№ 5.С.8-14.
  4. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин.М: МИА, 2005.276 с.
  5. Лихачев В.К. Практическая гинекология.М: МИА, 2007. 664 с.
  6. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Микробиоценоз влагалища и его нарушения // Антибиотики и химиотерапия.2002.№ 4.С.34-42.
  7. Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Краткое руководство по микроскопиче­ской диагностике заболеваний, передавае­мых половым путем.СПб: Фолиант, 2004.­128 с.
  8. Серов В.Н., Шаповаленко С.А. Микроценоз влагалища и инфекционные вульвовагиниты: выбор препарата для рациональной те­рапии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2004.Т.3, № 4.С.27-31.
  9. Hainer B.L., Gibson M.V. Vaginitis: diagnosis and treatment. // Am. Fam. Physician.-2011.Vol.83, № 7.P.807-815.
  10. Lamont R.F., Taylor-Robinson D. The role of bacterial vaginosis, aerobic vaginitis, abnormal vaginal flora and the risk of preterm birth // BJ0G.-2010.Vol.117, № 1.P.119-120.
  11. Linhares I.M., Giraldo P.C., Baracat E.C. New findings about vaginal bacterial flora // Rev.Assoc. Med. Bras.-2010.Vol. 56, № 3.P.370-374.
  12. Mashburn J. Etiology, diagnosis, and management of vaginitis. // J. Midwifery Womens Health.-2006.Vol.51, № 6.P. 423­430.
  13. Petersen E.E. Infections in Obstetrics and Gynecology: texbook and atlas. // New York: Thieme, 2006.P.260.
  14. Quan M. Vaginitis: diagnosis and management // Postgrad. Med.-2010.Vol.122, № 6.P.117-127.
  15. Romanik M., Wojciechowska-Wieja A., Martirosian G. Aerobic vaginitis-diagnostic problems and treatment // Ginekol. Pol.-2007.Vol.78, № 6.P. 488-491.

Источник: www.rmj.ru

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook