Современные подходы к ведению женщин с перинатальными инфекциями на этапах планирования беременности и во время беременности

Проведение профилактических ме­роприятий на уровне семьи, как до наступления беременности, так и на ее протяжении – их значение для матери и ребенка. Программы преконцепционной подго­товки к беременности для супружеских пар, для женщин с отягощенным акушерским и соматиче­ским анамнезом. Обзор литературы и собственные исследования: анализ результатов.

В. П. Квашенко, О. И, Остапенко, Г.М. Адамова

Рождение здорового поколения зависит от состоя­ния здоровья родителей и в первую очередь от со­стояния здоровья матери. Экологические катаст­рофы, техногенные нагрузки привели к ухудшению здоровья населения, к снижению иммунитета и на­рушению системы адаптационной защиты. Все это сказывается на течение беременности и внутриут­робное состояние плода.

В связи с этим проведение профилактических ме­роприятий на уровне семьи (как до наступления беременности, так и на ее протяжении) имеет для матери и ее ребенка важное значение для благо­получного исхода беременности и родов.

Сегодня вряд ли можно найти человека, не пони­мающего значения планирования семьи. Опти­мально, когда, планируя рождение ребенка, супру­жеская пара «готовится к беременности». То есть будущим родителям рекомендуется проверить со­стояние своего здоровья (как репродуктивного, так и соматического). Это позволит своевременно вы­явить заболевания и провести профилактические и лечебные мероприятия. Большое значение для привлечения пациентов к участию в программе преконцепционной подготовки к беременности имеют санитарно-просветительная работа, повы­шение информированности населения, воспитание у будущих родителей чувства ответственности за жизнь и здоровье своего ребенка.

Разработаны программы преконцепционной подго­товки к беременности для супружеских пар, для женщин с отягощенным акушерским и соматиче­ским анамнезом.

Преконцепционная подготовка семьи к зачатию проводится по следующему алгоритму:

1. Общие данные:

• соматический анамнез;
• перенесенные инфекционные заболева­ния;
• семейный анамнез;
• профессиональные вредности;
• вредные привычки.

2. Состояние репродуктивной системы:

• акушерско-гинекологический анамнез (менструальная функция, перенесенные гинекологические заболевания, течение предыдущих беременностей, родов);
• гинекологический осмотр:

а)  осмотр и пальпация молочных желез;

б)  осмотр и пальпация наружных и внут­ренних половых органов;

в)  лабораторное обследование (цитоло­гическое, бактериоекопическое);

г)  проведение пробы Шиллера.

Андрологический осмотр:

• использование методов контрацепции (на время обследования.

3. Серологическое обследование:

• Rh, RW, ВИЧ.

4. Консультация специалистов:

• осмотр терапевта, эндокринолога, ЛОР, стоматолога и др. (по показаниям).

5. Медико-генетическое консультирование (по показаниям).
6. Рациональное питание.
7. Здоровый образ жизни:

• отказ от вредных привычек.

8. Витамины и другие добавки:

• витаминизация организма (мультитабс, витрум, юникап);
• фолиевая кислота — 400 мкг/сут в тече­ние 3 месяцев до наступления беремен­ности (NB! Во время приема витаминов не принимать!);
• йодированная соль.

9. Наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности (рис. 18.1).

Сбор анамнеза (соматический, семейный, профес­сиональный, акушерско-гинекологический, андро3. логический), вредные привычки.

Осмотр и обследование:

1. Осмотр (гинекологический, андрологический).
2. Обследование (клиническое, cepoлогическое —  по показаниям).
3. Консультация смежных специалистов (по по­казаниям).
4. Медико-генетическое консультирование (по показаниям).
5. Консультация сотрудника ка­федры (по показаниям)

Преконцепционная подготовка к зачатию женщин с ОСА проводится по следующему плану, который включает в себя:

1. Гинекологическое обследование:

• осмотр и пальпация молочных желез;
• осмотр и пальпация наружных и внутрен­них половых органов;
• лабораторное обследование (цитологи­ческое, бактериоскопическое);
• проведение пробы Шиллера.

2. Консультация смежных специалистов:

• терапевт, эндокринолог, ЛОР и др. (по показаниям).

4. Медико-генетическое консультирование (по показаниям).
5. Планирование беременности в зависимости от результатов обследований.
6. Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий совместно со смежными специали­стами для подготовки к беременности.
7. Подбор метода контрацепции на период про­ведения реабилитационных мероприятий.
8. При наступлении беременности:

• наблюдение в женской консультации с ранних сроков беременности;
• диспансерное наблюдение лечащего врача соответственно экстрагенитальной патологии;
• при необходимости — плановая госпита­лизация в отделение патологии беремен­ности или профильное стационарное от­деление.

В алгоритм преконцепционной подготовки женщи­ны с отягощенным гинекологическим анамнезом включают гормональное обследование и по пока­заниям обследуют на TORCH-инфекции.

Одной из наиболее важных современных проблем акушерства и перинатологии является внутриут­робное инфицирование плода. Частота его колеб­лется от 6 до 53%, достигая 70% среди недоно­шенных детей. В структуре перинатальной смерт­ности удельный вес внутриутробной инфекции со­ставляет от 2 до 65%.

Такие различия в показателях связаны с трудно­стями диагностики этой патологии, которая часто скрывается за диагнозами: гипоксия, родовая травма и т. д.

Диапазон клинических проявлений внутриутробных инфекций (ВУИ) достаточно широк. Тератогенное воздействие на плод или эмбрион, различные по­роки развития, стойкие врожденные структурные дефекты, остаточные явления или текущий патоло­гический процесс — это некоторые из основных проблем, которые обусловлены инфицированием плода внутриутробно. Неонатологи и педиатры ут­верждают, что количество детей с последствиями ВУИ значительно больше, чем число диагностиро­ванных в постнатальном периоде врожденных ин­фекций.

Доказано, что TORCH-инфекции в зависимости от периода внутриутробной агрессии могут поражать различные органы и системы плода, но с наиболь­шим постоянством — нервную систему.

По данным В.Ю. Мартынюк (1999), при обследова­нии 65 детей с ограниченными поражениями нерв­ной системы в возрасте от не-онатального периода до 14 лет у 54,8% была установлена этиологи­ческая роль одной из TORCH-инфекций в развитии заболевания.

При этом частота выявления активных форм врож­денных TORCH-инфекций зависела от клинической активности процесса и составила от 11,1% в группе детей с резидуальными проявлениями органиче­ских поражений нервной системы до 81,5% — в остром периоде заболевания.

Правильная этиологическая верификация клиниче­ского диагноза позволяет выбрать адекватную ле­чебную тактику и обусловливает ее позитивный ре­зультат.

Считают, что большинство внутриутробных инфек­ций, вызывающих заражение плода, относится к хроническим либо преимущественно первично ла­тентным. Пожизненное персистирование возбуди­теля в организме человека сопровождается посто­янной циркуляцией в крови маркера инфекции — специфических антител класса IgG. Такие же анти­тела могут быть пожизненно обнаружены и после некоторых ранее перенесенных инфекционных за­болеваний (например, краснухи, токсоплазмоза). В этих случаях стандартные, хорошо известные ме­тоды лабораторной диагностики теряют свою ин­формативность и диагностическую ценность. Во­прос «лечить или наблюдать» — почти как «быть или не быть» — остается без ответа (И.С. Марков, 2002).

Существующая классическая лабораторная диаг­ностика острых инфекций базировалась на обна­ружении общих антител (класса иммуноглобулинов М и G) к конкретному патогену в серологических реакциях преципитации, связывания комплемента (РСК), агглютинации, непрямой гемагглютинации и торможения гемаг-глютинации (РНГА и РТГА) и не­которых других. Обнаружение диагностического титра антител или четырехкратное и более нара­стание титров в парных сыворотках служили неос­поримым верификационным критерием диагноза. Более того, высота обнаруженных титров косвенно рассматривалась в качестве критерия активности инфекционного процесса. Наиболее высокие титры ассоциировали с большей инфицирующей дозой, большей вирулентностью, а следовательно, и бо­лее тяжелым клиническим течением заболевания.

Однако несомненные диагностические преимуще­ства серологических методов, многократно под­твержденные на практике в случаях верификации острых инфекционных заболеваний, оказались ма­ло или вообще неинформативными при хронических инфекциях, в том числе и при интегративном механизмом персистенции возбудителя. Анамне­стический характер обнаруживаемых антител клас­са IgGк токсоплазмам, ЦМВ и ВПГ и их пожизнен­ная персистенция в крови в диагностических титрах вообще лишили здравого смысла само понятие «диагностический титр антител». Так, по данным Л.В. Василик и соавт. (1998), среди 99 пациентов (беременных женщин — 94, детей — 5) с диагно­зом токсоплазмоза, установленным на основании обнаружения диагностических титров антител к Тох. gondiiв РСК и РИФ, повышения общего уровня неспецифических IgGи М, а также положительной кожио-аллер-гической пробы, только в 2-х случаях этот диагноз оказался правомочен. В остальных случаях имела место гипердиагностика. Попытки назначения специфической этиотропной терапии на основании обнаружения диагностических тит­ров/уровней антител класса IgG, как правило, ока­зываются неэффективными и вызывают чувство неудовлетворенности у врача и глубокого скепсиса, граничащего с медицинским нигилизмом, у пациен­тов.

По ранее опубликованным данным, полученным в клинике «Vi-tacell» (И.С. Марков, Е.И. Маркова, 1999), антитела класса IgGк ВПГ 1/2 были обнару­жены у 94% обследованных женщин детородного возраста и беременных, а также у 55,6% детей в возрасте до 14 лет, к ЦМВ — у 86% и 64,5% соот­ветственно, Тох. gondii— у 51% и 35,1% соответ­ственно. Специфическое лечение до обращения в клинику было назначено и в большинстве случаев проведено 14% взрослых и детей, у которых были обнаружены антитела класса IgGк ЦМВ, у 58% — к ВПГ 1/2 и у 82% — к токсоплазмам. Лечение было назначено без учета стадии инфекционного про­цесса. При токсоплазме, например, из 79 человек, которым ранее была рекомендована или проведе­на специфическая терапия, лабораторные показа­ния для ее назначения были определены при ла­бораторном исследовании в клинике только в 17,7% случаев. То есть более 80% пациентов по­лучили длительные и нередко повторные курсы антипротозойных препаратов безосновательно, а в 5 случаях у беременных женщин было произведено искусственное прерывание беременности по «ме­дицинским» показаниям. При этом 5-7% женщин в странах с высоким уровнем медицинского обслу­живания впервые инфицируются токсоплазмами в период беременности, что в 30% случаев может приводить к заражению плода. В связи с не­распознанным своевременно токсоплазмозом у беременных еще недавно только в США ежегодно рождалось 3300 детей с врожденным токсоплазмо­зом, расходы на лечение и социальную адаптацию которых составляли 221,9 млн долларов в год (R. Fayer, 1981).

Поэтому диагностическое значение обнаружения ДНК/РНК-вирусных, бактериальных и протозойных патогенов, позволяющих четко разграничить реп­ликативные (активные) и интегративные (латент­ные) формы инфекционного процесса, сегодня трудно переоценить. Впервые появилась возмож­ность разграничить латентную форму каждой из обнаруженных инфекций от активной и назвать конкретную этиологическую причину возникшей па­тологии. «Прицельное» назначение адекватного лечения на основании результатов ПЦРдиагностики дает максимально положительный ближайший и отдаленный клинический эффект, а также позволяет избежать неоправданной полипрагмазии.

С целью изучения целесообразности и экономиче­ской эффективности обследования беременных на инфекции группы TORCH, в Донецке с 2001 по 2004 год обследовано 15 250 беременных, что со­ставило 75% от общего количества беременных женщин, произведено 45 750 исследований.

Показаниями для направления беременных яви­лись: наличие в анамнезе мертворождений, само­произвольных абортов, смертей детей в неона­тальном периоде, хронические воспаления генита­лий, острые респираторные инфекции в период беременности, патологические изменения шейки матки (эрозия, дисплазия), бесплодие, беременные с угрозой прерывания настоящей беременности, имеющие в анамнезе рождение детей с врожден­ными пороками развития.

Беременным проводилось определение IgGк ЦМВ, токсоплазме, краснухе, хламидиям и герпесу 1/2 типа. При получении положительных результатов проводилось определение IgGв парных сыворот­ках и IgM. Средняя стоимость одного исследования составила 15 гривен. Общая сумма затраченных средств составила 686 250 гривен.

Ретроспективный анализ результатов обследова­ний женщин за 2004-й год показал, что у 85,5% бе­ременных женщин были положительные результа­ты иммуноферментных исследований к различным возбудителям инфекций. Так, IgGк ЦМВ были обнаружены у 54,7% , причем у 35,6% этих женщин имелись IgM. Эта группа пациенток повторно об­следовалась на IgM к ЦМВ и у 99,3% результаты были отрицательными. У 0,7% женщин с положи­тельным результатом беременность закончилась рождением здоровых детей без признаков инфек­ции.

Обследование на токсоплазмоз обнаружило IgG у 41,7% беременных, из них у 13,1% имело место наличие IgM; повторное обследование подтверди­ло положительный результат лишь у 0,9% бере­менных.

При обследовании на краснуху IgG были обнару­жены у 75,7% беременных, IgM — у 0,3% .

Обследование беременных к IgG к герпесу 1/2 типа выявил положительные результаты у 93,6% бере­менных, к IgM — у 0,9% . Перинатальная смерт­ность за 2004-й год составила 8,3% на 1000 ро­дившихся живыми и мертвыми, что в абсолютных числах равнялось 56 случаям. Среди причин пери­натальной смертности внутриутробная пневмония имела место у 6 детей, этиологической связи вро­жденной пневмонии с инфекцией матери установ­лено не было.

Обзор литературы и собственные исследования распространенности, диагностики, лечения и про­филактики внутриутробного инфицирования позво­лили сделать следующие выводы:

• инфицирование вирусом простого герпеса выявляется до 92% у женщин детородного возраста и беременных с отягощенным анамнезом; у 34,2% детей с органическими поражениями нервной системы в возрасте до 1 года; у 65,6% — в возрасте от 1 года до 6 лет; у 82,6% — от 6 до 14 лет;
• диагностические уровни антител класса IgG к вирусу простого герпеса не являются критериями активности инфекционного процесса. Отсутствует также прямая кор­реляция между уровнем специфических IgG и активностью инфекционного процес­са. Репликативные формы ВПГ-инфекции чаще были обнаружены у пациентов с низ­кими (у 55% детей и 33% взрослых) и сред­ними (40% и 45% соотв.) диагностическими уровнями анти-!дО;
• специфические антитела к ВПГ 1/2 класса IgM были обнаружены только у 4,1% жен­щин и у 10,9% детей с диагностическими уровнями анти-IgG. Их обнаружение совпа­ло с ДНК-позитивной фазой инфекции ме­нее чем в 50% случаев, что не дает осно­вания рассматривать обнаружение специ­фических IgM при ВПГ-инфекции как бес­спорный диагностический критерий актив­ности процесса и показание к назначению этиотропной терапии (И.С. Марков, 2002);
• лабораторными критериями активной реп­ликации вируса являются обнаруженные ДНК ВПГ 1/2 в различных биосубстратах. Репликативные формы инфекции диагно­стированы всего у 4,6% женщин и 16,3% детей с диагностическими уровнями анти­тел класса IgG к HSV 1/2;
• показанием к проведению специфической терапии хронической герпетической ин­фекции без характерных клинических при­знаков поражения кожи и слизистых оболо­чек, а также критерием ее эффективности и продолжительности служит наличие репли­кации ВПГ, определяемой методом ПЦРанализа;
• знание своего ВПГ-статуса может быть по­лезно для женщин, планирующих беремен­ность. При подтверждении наличия ВПГантител необходимо установление уровня ферментов печени и ВПГ РНК. При отсут­ствии ВПГ РНК риск трансмиссии является минимальным.

Преконцепционная подготовка женщин с герпети­ческой инфекцией должна проходить по следую­щей программе.

В течение всего времени подготовки (8-12 меся­цев) необходима контрацепция, предпочтительно барьерным методом.

При подтверждении хронической герпетической инфекции лабораторными методами (ИФА, ПЦР и др.) провести комплекс лечебно-профилактических мероприятий:

1. Санация очагов инфекции — заболевания носоглотки (в том числе хронический тон­зиллит), дисбактериоз кишечника, синдром раздраженной толстой кишки, хронический пиелонефрит.
2. Коррекция иммунитета. С целью коррекции неспецифической резистентности организма назначают метаболическую терапию.

Т.Н. Демина (2003) в течение 1 месяца предлагает проводить рео-корригирующую терапию, вклю­чающую: ПА, иммуноглобулин, АУФОК, затем в следующие два менструальных цикла — метаболи­ческую терапию. При отсутствии эффекта (не на­ступает ремиссия) в лечение добавляют иммуно­корригирующие препараты (лаферон).

Через 4-6 недель —контроль состояния специфи­ческого иммунитета по IgG и М; если IgG в норме, a IgM отсутствует — показано наблюдение. По ее данным, в 82% случаев рецидив герпетической инфекции не наблюдается в течение 6 месяцев. Таким пациенткам, разрешается планирование бе­ременности.

В случае рецидивов инфекции женщинам после иммунокоррекции назначают базовые противови­русные препараты: ацикловир, валацикловир, зовиракс, вальтрекс. В зависимости от степени им­мунодефицита, проводится реабилитация, вклю­чающая иммунокоррекцию иммуноглобулином. При этом, по данным Т.Н. Деминой, у 87% насту­пила длительная ремиссия, а 13% женщин прово­дили дополнительную противовирусную терапию.

Учитывая, что герпетическая инфекция наиболее опасна накануне родов и в родах, нами разрабо­тан следующий алгоритм (рис. 18.2), с помощью которого врач акушер-гинеколог может оп­ределить вид инфекционного процесса и тактику ведения, а также последовательность действий врача с целью снижения риска инфицирования новорожденного.

При подозрении инфицирования новорожденного необходимо также обследовать ребенка по особо­му алгоритму (рис. 18.3).

Виды инфекционного процесса

Рис. 18.2. Генитальный герпес и тактика ведения

Обследование новорожденного с подозрением на герпес-вирусную инфекцию (при обработке новорожденного не обтирать, промокнуть сухой пеленкой)

При отсутствии клинических проявлений герпеса новорожденный не обследуется. Формы клиниче­ских проявлений.

Цитомегаловирусная инфекция

Инфицирование ЦМВ установлено у 88% клиниче­ски здоровых женщин детородного возраста и бе­ременных с отягощенным акушерским анамнезом, у 54 (± 6)% детей с органическими поражениями нервной системы в возрасте до 1-го года, у 77 (± 5)% — возрасте от 1 года до 6 лет, у 81 (± 6)% — от 6  до 14 лет. Одной из существенных особенностей проблемы ЦМВ-инфекции являются непреодолен­ные еще сегодня дистанции между возможностями лабораторной диагностики, практическим исполь­зованием этих методов и адекватной интерпрета­цией полученных результатов. Однако в связи с удивительно многообразным клиническим поли­морфизмом и отсутствием нозологически обособ­ленной симптоматики при ЦМВ-инфекции именно корректной лабораторной диагностике следует от­вести главенствующую роль.

• Доказано, что высота уровня анти-ЦМВ1дО не отражает активность патологического инфекционного процесса и не имеет в этом аспекте диагностического значения, характеризуя при скрининге лишь сам факт инфи­цирования ЦМВ.
• Установлена обратная зависимость между уровнем специфических IgG и репликатив­ной активностью ЦМВ-инфекции: репли­кативные формы, как правило, обнаружива­ли у пациентов с низкими (от 54 до 69% всех случаев) и средними (от 19 до 36%) уровня­ми антител и только в 10-12% случаев — при максимальной их высоте.
• Антитела класса IgG при хронической ЦМВинфекции не несут протективной функции и не защищают плод от внутриутробного ин­фицирования во время беременности, а ин­фицированных детей — от развития различ­ных ЦМВ-ассоциированных заболеваний.
• Специфические антитела к ЦМВ класса ^ были обнаружены только у 4,8% взрослых и 20,1% детей с повышенными уровнями анти^. При этом только в 19-24% случаев их выявление совпало с обнаружением вирус­ной ДНК, а в 2,2-5,2% фиксировалось у па­циентов с отрицательным результатом тес­тирования на ДНК ЦВМ, что не позволяет рассматривать этот тест как бесспорный ди­агностический критерий активности процес­са, показание для назначения этиотропной терапии, а при негативных результатах тес­тирования — как повод для прекращения дальнейшего обследования.
• Лабораторными критериями активной реп­ликации вируса является обнаружение ДНК ЦМВ в различных биосубстратах. Репли­кативные формы ЦМВ-инфекции у пациен­тов с повышенными уровнями антител клас­са IgG диагностированы у 14% клинически здоровых женщин и беременных с отяго­щенным акушерским анамнезом и у 62,6% детей с органическим поражением нервной системы, что соответственно в 3,0 и 3,8 раза выше, чем результаты обследования этой же группы больных на ВПГ 1/2.
• Цитологический метод исследования с об­наружением в моче и слюне характерно трансформированных эпителиальных клеток-цитомегалов позволяет в 4,2% ДНКпозитивных случаев дополнительно под­твердить репликативную фазу ЦМВинфекции, а в 13,4% — имеет самостоя­тельное диагностическое значение и при на­личии клинических показаний может быть использован как критерий назначения и оценки эффективности проводимой проти­вовирусной терапии.
• Показанием для проведения противовирус­ной терапии при хронической ЦМВинфекции, а также основным критерием ее эффективности и продолжительности явля­ется наличие у пациента репликативной формы инфекции, подтвержденной (или ис­ключенной) на основании протокольного ис­следования с определением ДНК ЦМВ как минимум в 3-х биосубстратах (в крови, слю­не, моче) и клеток-цитомегалов в слюне и моче.

В зарубежных клиниках существует алгоритм вра­чебной тактики ЦМВ-инфекции, который предельно прост и практически безальтернативен: лечению, как правило, подлежат только случаи ЦМВинфекции у иммунокомпрометированных пациен­тов, прежде всего у ВИЧ-инфицированных и боль­ных СПИДом. Стереотипный тезис «нет СПИДа — не надо лечить ЦМВ-инфекцию» как чрезмерный балласт сдерживает и ограничивает свободный полет клинической мысли. В неоправданности та­кого подхода нам неоднократно приходилось убе­ждаться на практике.

Для объективной оценки ситуации необходимо от­метить и другую существующую сегодня крайнюю тенденцию — назначать и проводить этиотропное лечение ЦМВ-инфекции лицам без достаточно веских обоснований, как правило, при латентной форме инфекции, которая вообще не нуждается в лечении. В том числе здоровым серопозитивным к ЦМВ мужьям женщин с отягощенным акушерским анамнезом. Используемые с этой целью ЦМВ класса IgG и высота их титров абсолютно некор­ректны. Вероятность «попадания в цель» при та­ком подходе, с учетом частоты обнаружения реп­ликативных форм ЦМВ-инфекции среди серопо­зитивных по анти-ЦМВ-^, не превышает 1:5-1:10. Ничего иного, кроме напрасной траты времени, де­нег, эмоций и возможных медикаментозных ослож­нений, такая терапия пациенту не дает.

Противовирусная терапия ЦМВ-инфекции показана пациентам с репликативными формами заболева­ния, определенной клинической симптоматикой и женщинам с отягощенным анамнезом на этапе планирования беременности. Основным антицитомегаловирусным химиопрепаратом, обладающим выраженным эффектом, является цимевен (ганцикловир) производства компании «Хофф-ман-Ля Рош» (Швейцария).

Основное правило, которого должен придержи­ваться акушер-гинеколог, — проводить лечение только в тех ситуациях, когда ожидаемый резуль­тат превышает риск развития побочных прояв­лений, — применимо, на наш взгляд, и при назна­чении цимевена не только новорожденным, детям в возрасте до 2-х лет и беременным, но и всем па­циентам.

В качестве триединого условия для принятия ре­шения о применении антивирусной терапии могут служить результаты адекватной лабораторной ди­агностики, подтверждающие репликативную актив­ность вируса, клинические показания и врачебная этика, которая не позволит лечащему врачу под­вергать жизнь больного неоправданному риску, а также оставить пациента без адекватного и жиз­ненно необходимого лечения.

Апробированная эффективная комбинация проти­вовирусных и иммуномодулирующих препаратов позволяет прервать репликативную активность ЦМВ и перевести инфекционный процесс в иммунокомпетентном организме из неуправляемого в контролируемый с длительной клинической ремис­сией.

То есть при репликативных формах ЦМВинфекции, независимо от иммунологического фо­на, на котором она развивается, может быть реко­мендовано противовирусное лечение. Показанием для назначения антивирусной терапии иммунокомпетентным лицам является клинически манифест­ная форма ЦМВ-инфекции в реп-ликативной ста­дии (обнаружение фрагмента вирусной ДНК в раз­личных биосубстратах и экскреции с мочой и слю­ной клеток-цитомегалов) с поражением жизненно важных органов и систем, а также при клинически бессимптомной ДНК-позитивной форме хрониче­ской ЦМВ-инфекции у женщин с отягощенным аку­шерским анамнезом в период подготовки к бере­менности.

Токсоплазмоз

Ситуация, сложившаяся сегодня в Украине с лабо­раторной диагностикой и лечением токсоплазмоза, которых, представлен первой буквой в аббревиа­туре «TORCH-инфекции», выглядит удручающе пессимистично. С одной стороны, сотни и, повидимому, тысячи здоровых детей и взрослых, преимущественно женщин, которым в результате гипердиагностики было необоснованно назначено противопротозойное лечение, как правило, повтор­ными курсами, и также необоснованно (без прове­дения корректного лабораторного исследования) прерванные беременности. С другой — внутриут­робно инфицированные младенцы-инвалиды, ма­терей которых не обследовали на токсоплазмоз до или хотя бы во время беременности и, соответст­венно, превентивно не лечили. В результате врож­денный токсоплазмоз и пожизненная инвалидность с наиболее частыми проявлениями в виде органи­ческих поражений глаз и нервной системы. В до­мах-интернатах для незрячих и слабовидящих де­тей основной контингент формируется именно за счет детей с катарактами, ретинопатиями и други­ми поражениями глаз, развившимся в результате врожденного токсоплазмоза,

В монографии И.С. Маркова (2002) приведены данные, которые перекликаются с нашими наблю­дениями, а именно:

• высота титров/уровней антител класса IgG к токсоплазме, определенные методами РСК, РИФ, ИФА и др., не отражает активности специфического инфекционного процесса, не является показанием для назначения противопротозойного лечения и критерием угрозы внутриутробного заражения плода во время беременности, а служит всего лишь скрининговым тестом и свидетельствует о факте предшествующего инфицирования пациента;
• обнаружение IgM к токсоплазме не имеет самостоятельного диагностического значе­ния, поскольку в 16,5% случаев у взрослых и в 7,8% У детей не сопровождается реплика­тивной активностью токсоплазм, а у 6% взрослых и 4,7% детей их персистенция со­храняется длительно — от 8 до 39 месяцев (срок наблюдения), а возможно и пожизнен­но;
• обнаружение IgM к токсоплазме у 3% взрос­лых носит ложнопозитивный характер, а у 5,5% беременных во время сероконверсии —  ложно-негативный, в связи с чем их вы­явление может  иметь диагностическое значение для решения во­проса о назначении специфической терапии и выработке соответствующих рекоменда­ций только при остром токсоплазмозе в случае зафиксированной серо-конверсии при наличии клинических симптомов заражения или угрозы инфицирования плода у бере­менных;
• основным лабораторным критерием назна­чения и проведения противопротозойной те­рапии, а также угрозы инфицирования плода во время беременности является обнаруже­ние методом ПЦР-анализа ДНК токсоплазм в крови и моче, что позволило исключить ак­тивную форму инфекции у всех 133-х серо­позитивных женщин (в том числе у 52-х — во время беременности) и у 93,8% серопози­тивных детей, несмотря на наличие в 14­16,5% всех случаев серологически активного профиля токсоплазмоза;
• серологическая диагностика токсоплазмоза, также, как изолированное проведение ПЦРанализа, не имеет самостоятельного диаг­ностического значения для выработки ле­чебной тактики и прогноза заболевания и должна быть учтена одновременно и в ком­плексе с клиническими и (по показаниям) инструментальными данными;
• серопозитивные IgG женщины с наличием 1д1 к токсоплазме, независимо от обнаружен­ного уровня/титра антител, при отрица­тельных результатах однократного тестиро­вания на 1дМ к токсоплазме, анти-Tox.g.-IgA и в ПЦР-анализе на ДНК к токсоплазме в крови и моче, а также при отсутствии харак­терных жалоб и клинических симптомов мо­гут быть в дальнейшем исключены во время беременности из группы наблюдения по по­воду токсоплазмоза;
• группу риска по внутриутробному инфициро­ванию плода токсоплазмозом составляют серонегативные IgG к токсоплазме женщи­ны, за которыми во время беременности ус­танавливается иммунологический мониторинг с динамич­ным тестированием на антитела классов 1дМ и IgG каждые 4-6 недель, что позволило в 2/18 (11,1%) случаях выявить первопричин­ную клинически бессимптомную инвазию с репликативной активностью Тох.д. и угрозой инфицирования плода.

Токсоплазмоз может быть отнесен к инфекциям с высоким уровнем поражения населения (63,7% взрослых и 26,8% детей) и низкой заболеваемо­стью, что обусловлено оппортунистическим ха­рактером возбудителя, который вызывает клиниче­ски манифестные проявления, как правило, у иммунокомпрометированных лиц, а также у новорож­денных в результате их внутриутробного инфици­рования.

Краснуха

Известно, что внутриутробное заражение плода может происходить во время беременности у ма­тери. Последствия зависят от срока гестации, при котором произошло инфицирование вирусом крас­нухи,

Таблица 18.1. Частота инфицирования плода и эмбриопатий при первичном инфицировании бере­менной, %

После 20 недель беременности риск возникновения однако остается риск поражения нервной системы и врожденных пороков развития плода снижается, органов чувств.

Большую тревогу беременные женщины испытыва­ют по поводу возможного инфицирования вирусом краснухи. На основе здравых размышлений, а также в результате опыта зарубежных, отечественных коллег и нашего личного опыта, был разработан следующий алгоритм тактики врача при обследова­нии беременной на краснуху (рис. 18.4).

Рис. 18.4. Алгоритм тактики врача при обследовании беременных на краснуху

Выводы

1. Инфекции у матери в период беременности, включая вирусные, бактериальные, вызывае­мые простейшими и спирохетами, могут оказы­вать потенциальный риск заражения плода или новорожденного.
2. Плацента в большинстве случаев защищает плод от инфицирования.
3. Первичная инфекция в период беременности представляет более серьезную угрозу для 9. плода или новорожденного, нежели реци­дивирующая или вторичная инфекция. Это связано с иммунным статусом матери и уров­нем воздействия на организм возбудителя.
4. Сходство клинической картины при различных внутриутробных инфекциях не позволяет окончательно расшифровать этиологию забо­левания без проведения специальных лабо­раторных исследований. Достоверность этио­логической диагностики TORCH-инфекций только по клиническим данным не превышает 10% (А.Г. Базаламах, Ф.Е. Серебур, 1988).
5. Диагностика специфических перинатальных инфекций во время беременности осложняет­ся особыми проблемами, так как большинство материнских инфекций являются асимптомными или симптомы являются похожими на острые респираторные инфекции.
6. Лечение виростатиками, назначенное в ла­тентную фазу любой из TORCH-инфекций, клинически неэффективно, способствует формированию фармакорезистентных штам­мов вируса, сопровождается неоправданными побочными действиями препаратов, не говоря уже о бессмысленном бремени материальных затрат для пациентов и их семей.
7. Вероятность «прицельного попадания» этиотропных препаратов, назначенных без опре­деления репликативнои активности возбуди­телей, колеблется (с учетом установленной Марковым частоты реактивации хронических инфекций) от 0,5-2,0:10 при герпесассоциированных заболеваниях до 0­0,6:10 при токсоплазмозе.
8. Определение «диагностического» уровня /титра специфических антител класса IgG и динамика его колебания в парных сыворотках при хронических герпетических инфекциях и ранее перенесенном инфицировании токсо­плазмозом утратило свой смысл в качестве критерия активной формы заболевания и по­казания для назначения соответствующей этиотропной терапии и может быть использо­вано лишь для назначения соответствующего скрининга серопозитивных лиц и выявления.
9. К вопросу о диагностике внутриутробной ин­фекции у новорожденных / Л.Л. Нисевич, Е.В., Е.Л. Королькова и др. // Акушерство и гинеко10. логия. — 1998. — № 3. — С. 16-20.
10. Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания гени11. талий: Руководство для врачей. — 5-е изд. —СПб.: Омега, 2000. — 572 с.12.
11. Марков И.С., Маркова Е.И. Сравнительный анализ современных методов лабораторной диагностики (ИФА, ПЦР) TORCH-инфекций //Лаб. диагностика. — 1999. — № 3. — С. 43-47.
12. Марков И.С. Диагностика и лечение герпетиче13. ских инфекций и токсоплазмоза: Сб. статей —К.: «Арт ЭК», 2002, — 192 с, ил, 16 с.
13. Невынашивание беременности: проблемы и 14. тактика лечения / Под ред. В.К. Чайки, Т.Н. Деминой. — Севастополь-Донецк: Вебер,2001. — 262 с.
14. Орехов К.Ц. Внутриутробные инфекции и па­тология новорожденных. — М.: Медпрактика15. М, 2002. — 148 с.
15. Чайка В.К., Квашен ко В.П. Современное на­правление амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. — Донецк: 000 «Лебедь», 2008. -С. 282-317.
16. Чайка В.К., Остапенко О.И., Могилевкина ИЛ. Диагностика, терапия, профилактика: Метод, рекомендации. — 2004. — 32 с.
17. Шабалова Н.П. Современная терапия в неонатологии. — М.: Медпресс, 2000.
18. Jorge E. Tolosa Praktical aspects of trating asymptomatic bacteria during preynancy — WHO Reproductive Heals Librari, № 6 Geneva, World Health Onganizathion 2003 [WHO/RHRO 35]
19. Congenital and perinatal infection: Prevention, diagnosis and treatment // Editedby M.L. Newell and J. Mcintyre. — London, 2000. — 442 p.
20. O’Brien J.J., Campoli-Richards D.M.Acyclovir. An updated review of its antiviral octiviti, pharmacokinetic properties and therapoutic offieacy. Drugs. — 1989. — N 37 (3). — P. 233­309.
21. Smaill F. Antibiotics forasymptomatic bacteria in pregnancy [Cochran Revien] In: The Cochran Librari Issueu, 2002, Oxford: Update Seftware.