Современные методы лечения лейомиомы матки

Лейомиома матки – описание. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. Лечение миомы матки: широкий спектр терапевтических и хирургических методов

Жукова Н.П., Киселева Н.И., Исаченко Т.П., УО «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет»

Ее частота, по данным разных авторов, ко­леблется от 24 до 50% [2, 8, 13]. На актуальность клинической проблемы указывает то, что в насто­ящее время по поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинеко­логических стационарах [2, 9, 10].

Так по данным российских ученых около 20% женского населения в возрасте старше 18 лет, в том числе около 70% из них в возрасте от 30 до 40 лет, лишаются матки в результате хирурги­ческого лечения [1, 8, 9]

Если раньше считалось, что миома наблю­дается примерно у 25% женщин старше 30 лет, то последние масштабные аутопсические исследова­ния с интервалом среза через каждые 2 мм свиде­тельствуют о возможности распространения рас­сматриваемой патологии среди женщин детород­ного возраста до 80% [2, 8]. Средний возраст па­циенток, подвергшихся гистерэктомиям при миоме матки, составляет 40±3,4 года более чем в 90% [7].

В соответствии с классификацией ВОЗ по отношению к мышечному слою матки выделяют межмышечную (интерстициальную) миому, подслизистую (субмукозную) и подбрюшинную (субсерозную). Если подслизистая миома матки на 1/3 располагается в толще миометрия, то говорят о миоме с центрипитальным ростом узла. По лока­лизации выделяют миому тела матки, она выявля­ется в 95% случаев и шеечную миому в 5% слу­чаев, в редких случаях встречается миома круглой связки или узлы опухоли могут располагаться межсвязочно.

Патогенез роста миоматозных узлов до конца не изучен и до сегодняшнего дня остается спорным и неоднозначным. Миома матки относит­ся к группе мезенхимальных опухолей и является продуктом очаговой пролиферации, возникающей в том или ином участке камбиального соедини­тельнотканного каркаса матки [9, 13]. Это доброка­чественная опухоль моноклонального происхож­дения, развивающаяся из гладкомышечных клеток и содержащая различное количество волокнистой соединительной ткани.

По мнению большинства исследователей, опухоль растет из клетки-прародительницы, в ко­торой произошла первичная мутация. Опухолевый рост является следствием нарушения тканевого гомеостаза, который поддерживается балансом между двумя процессами клеточной пролифера­цией и апоптозом. Доказано, что клетки лейомио­мы обладают по сравнению с клетками нормаль­ного миометрия более высокой митотической ак­тивностью в обе фазы менструального цикла [1, 2, 5].

В морфогенезе миомы матки выделяют три последовательных стадии: 1) образование актив­ной зоны роста в миометрии в виде периваскулярных клеточных муфт с усиленной пролиферацией гладкомышечных клеток с активированным кле­точным метаболизмом; 2) рост опухоли без при­знаков дифференцировки; 3) рост опухоли с дифференцировкой, созреванием и постепенным фиброзированием [6, 8].

Половые стероиды, являясь физиологиче­скими регуляторами клеточной пролиферации миометрия, играют ключевую роль в патогенезе развития лейомиомы. Если раньше наши знания о этиопатогенезе миомы основывались на теории эстрогензависимости роста опухоли, то на сего­дняшний день значение прогестеронового фактора в пролиферации миомы матки, особенно в лютеиновую фазу цикла не вызывает сомнений. Влия­ние, как эстрогенов, так и прогестерона компле­ментарно, т.е. эстрогены создают условия для стимуляции пролиферации прогестероном. Сле­довательно, усиленная пролиферация клеток лейомиомы происходит в результате сочетанного действия эстрадиола и прогестерона [2, 4, 7, 11]. Установлено развитие относительной локальной гиперэстрогении с сопутствующим повышением содержания рецепторов эстрадиола и прогестеро­на в тканях миоматозных узлов по сравнению с неизмененным миометрием, а также повышение содержания рецепторов к прогестерону в секре­торную фазу и его понижение в пролиферативную на фоне постоянно повышенной концентрации ре­цепторов к эстрогенам [4, 8, 13].

При значительных патологических измене­ниях самой матки, особенно при длительном тече­нии миомы, достигающей значительных размеров, у больных лейомиомой возможны и общие изме­нения гомеостаза с поражениями основных орга­нов и систем органов.

К основным факторам риска развития ми­омы матки относятся следующие: позднее менар­хе, обильные менструации, высокая частота меди­цинских абортов и других внутриматочных вмеша­тельств, заболевания сердечно-сосудистой систе­мы, ожирение, сахарный диабет, гипофункция щи­товидной железы, заболевания печени, воспали­тельные заболевания внутренних половых орга­нов, метаболический синдром, гиподинамия, гене­тическая предрасположенность.

Диагностика лейомиомы матки, как прави­ло, не представляет трудностей и основана на следующих клинических и инструментальных ме­тодах исследования: жалобы, история развития заболевания, общий и гинекологический осмотр, трансабдоминальная ультразвуковая сонография, трансвагинальное сканирование с допплеровским цветовым картированием сосудов, и трехмерная эхография, гистероскопия, диагностическая лапа­роскопия, эхогистеросальпингоскопия [2].

Жалобы при наличии миомы могут полно­стью отсутствовать, но могут быть представлены весьма разнообразно от кровотечений и болевого синдрома до целого каскада таких сопутствующих клинических симптомов как, нарушение функции органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки), анемия, бесплодие.

При изучении истории развития самой па­циентки и заболевания особое внимание обраща­ем на вышеперечисленные факторы риска.

При множественных и больших миомах по­становка диагноза не вызывает особых затрудне­ний уже при гинекологическом осмотре больной, когда выявляется увеличение матки в размерах, ее неровные «бугристые» контуры, особая плот­ность при пальпации, а также отдельные единич­ные или множественные узлы.

Самыми высокоинформативными метода­ми диагностики миомы матки являются следую­щие: ультрасонография с применением цветового допплеровского картирования, а также трехмерная и инвазивная ультрасонографии [2, 8, 12, 14].

Довольно важным методом в постановке диагноза является гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, которая дает информацию не только о подслизистом располо­жении узла, но и позволяет своевременно выявить наличие гиперпластических процессов в эндомет­рии. Так как по данным отечественных и зарубеж­ных ученых частота сочетания миомы матки с ги­перплазией эндометрия колеблется от 30% до 58% [6, 9].

Немаловажную роль в выявлении неболь­ших и необычно расположенных миоматозных уз­лов играют диагностическая лапароскопия и ком­пьютерная томография, которые применяются в основном для дифференциальной диагностики миомы матки с опухолями яичников и других орга­нов малого таза и забрюшинного пространства, с саркомой матки, с тубоовариальными образовани­ями воспалительной этиологии, с эктопической беременностью.

До сих пор дискутируется вопрос о необхо­димости исследования гормонального статуса у пациенток с миомой матки. Показаниями для назначения данного исследования являются сле­дующие: молодой возраст пациентки до 40 лет, клинические проявления патологии щитовидной железы изменения ее структуры по данным УЗИ (галакторея, диффузная мастопатия, трофические изменения дериватов кожи, неоднородность струк­туры железы или изменения ее размеров), нару­шения менструальной функции (менои метроррагии), сахарный диабет, ожирение. Необходимо ис­следовать фолликулостимулирующий и лютеинизирующий гормоны, пролактин, тиротропин, сво­бодный тироксин, антитела к пероскидазе и тироглобулину, эстрадиол и прогестерон.

Лечение миомы матки охватывает широкий спектр терапевтических и хирургических методов. В настоящее время можно выделить три основных подхода к лечению лейомиомы матки:

• медикаментозное лечение, направленное на контроль роста миомы матки и развитие симп­томов заболевания;
• хирургическое лечение: органосохраняю­щие операции (абдоминальная, лапароскопиче­ская и гистероскопическая миомэктомия) и ради­кальные операции (гистерэктомия). В настоящее время также используются малоинвазивные орга­носохраняющие методы лечения это эмболизация маточных артерий и миолиз различными ис­точниками энергии [4, 12].

В современной оперативной гинекологии прослеживается тенденция максимально бережно­го отношения к матке. Кроме этого, радикальные операции надвлагалищная ампутация и экстир­пация матки лишают женщину ее специфических функций (менструальной и генеративной), приво­дят к значительным изменениям в гипоталамогипофизарно-яичниковой системе, усугубляя тем самым уже имеющиеся в организме патологиче­ские процессы и способствуя развитию постгистерэктомического синдрома даже в случаях со­хранения яичников из-за их равноценного крово­снабжения, как яичниковой артерией, так и восхо­дящей ветвью маточной артерии, которая, как из­вестно, пересекается при гистерэктомиях без при­датков.

С целью обоснованного определения пока­заний к применению консервативных или опера­тивных методов лечения больных с миомой матки с нашей точки зрения наиболее оптимально ис­пользовать клиническую классификацию миомы, предложенную профессором А.Л.Тихомировым [7]. Данная классификация позволяет не только опре­делить относительные и абсолютные показания к хирургическому лечению, но и избежать пассивно­го наблюдения при небольших миомах и предло­жить оптимальные схемы медикаментозной и не­медикаментозной терапии.

Клинически незначимые миомы или миомы малых размеров. К этой группе относятся миоматозные узлы до 20 мм в диаметре, которые обна­руживаются при ультразвуковом сканировании ча­сто как случайные находки, поскольку они не дают никакой симптоматики. С патогенетической точки зрения миома матки на этой стадии еще управля­ема естественным гормональным фоном и не при­обрела автономных механизмов роста. Цель тера­пии стабилизация и профилактика роста узлов на этой стадии.

По данным больших проспективных иссле­дований единственными препаратами способными на современном этапе обеспечить профилактику развития миомы матки, являются комбинирован­ные оральные контрацептивы (КОК). Они являются основой стабилизации роста малых миоматозных узлов (до 20 мм в диаметре).

Основными препаратами, назначаемые с целью стабилизации роста малых миоматозных узлов и соответственно для профилактики их формирования являются микрои низкодозированные КОК, содержащие дезогесрел, такие как Новинет и Регулон, которые назначаются в кон­трацептивном режиме.

Помимо оральных контрацептивов, стаби­лизирующих клинически незначимые миоматозные узлы, возможно применение внутриматочной гор­мональной релизинг-системы «Мирена».

Механизм терапевтического эффекта ком­бинированных оральных контрацептивов состоит в подавлении овуляторной функции яичников, в частности отсутствует образование желтого тела, которое секретирует в большом количестве проге­стерон, который в свою очередь, являясь силь­нейшим митогеном, стимулирует не только акти­вацию пролиферативных процессов в миометрии, но и может способствовать формированию зачат­ка роста миоматозного узла, стимулируя ее даль­нейший рост. Таким образом, у пациентки, прини­мающей КОК выключается овуляция и прекраща­ется ежемесячный запуск пролиферативных про­цессов в миометрии. Поэтому если до начала кон­трацептивов миомы матки не было, то в процессе приема КОК основной активатор роста миомы мат­ки прогестерон будет ингибирован. К тому же прием контрацептивов надежно защищает женщи­ну от нежеланной беременности и соответственно снимает еще один патогенетически неблагоприят­ный фактор риска развития миомы аборт.

Малые множественные миомы матки. К этой группе относятся пациентки с множественной миомой матки, узлы которой не превышают 20 мм, а общий объем матки не более 8 недель беремен­ности. Клинические проявления таких миом это менои метроррагии, дисменорея и бесплодие. С патологической точки зрения такая миома приоб­ретает характеристики автономности.

Для лечения данных больных применяют, как правило, двухэтапную схему:

На первом этапе назначают курс терапии индукторами регрессии миоматозных узлов это аналоги гонадотропин-рилизинг-гормонов (ГнРГ): гозерелин (золадекс-депо), лейпрорелин (луприддепо), трипторелин (диферелин), бусерилин.

Механизм их действия основан на сниже­нии чувствительности рецепторов клеток аденоги­пофиза к гонадотропин-рилизинг-гормонам, что вызывает уменьшение выделения гонадотропинов с последующим развитием гипоэстрогении (псев­доменопауза) [3].

Данные препараты вводят индоназально, парантерально или в стерильном аппликаторе, начиная с 2-4 дня цикла с интервалом 4 недели в течение 6 месяцев.

К сожалению, при несомненной эффектив­ности аналоги ГнРГ обладают выраженным побоч­ным действием, связанным с эстрогендефицитным состоянием, что можно компенсиро­вать путем назначения препаратов заместитель­ной гормональной терапии (ЗГТ) и низкодозированными КОК.

Антагонист прогестерона Мефипристон (Ри-486) является препаратом выбора при лече­нии миом данного типа, так как связывается с ре­цепторами и препятствует эндогенному прогесте­рону осуществлять выраженную пролиферацию. Назначается по 50 мг ежедневно в течение 3 ме­сяцев. Трехмесячный курс терапии мефипристоном в дозе 50 мг в сутки способствует уменьше­нию миоматозных узлов в среднем на 50-60%. По­бочных эффектов при приеме данного препарата значительно меньше, чем при приеме аналогов ГнРГ. При этом мефипристон не вызывает псев­доменопаузу, что позволяет назначать его дли­тельно, не дополняя терапию эстрагенами.

Еще совсем недавно довольно широко ре­комендовалось использовать для лечения миомы антигонадотропины Даназол (данол, дановал, даноджен) синтетические производные этинилтестостерона. Однако по нашему мнению их приме­нение при наличии более эффективных препара­тов не обосновано, что обусловлено низкой эф­фективностью не более 40%, частым рецидивом роста миомы 29-39% и большой частотой побоч­ных эффектов 80-85%.

Если удалось достигнуть уменьшения миоматозных узлов, пациентки переходят в группу клинически незначимых миом и на втором этапе лечения им назначаются длительные курсы оральных контрацептивов Регулон, Марвелон, Новинет или внутриматочная гормональная система «Мирена».

Миома средних размеров. В эту группу входят больные с единичными миоматозными уз­лами, размер которых не превышает 4 см. Их ле­чение зависит от планов пациентки на выполнение репродуктивной функции.

Если женщина планирует беременность необходимо выполнение консервативной миомэктомии. После проведения операции рекомендует­ся курс лечения аналогами ГнРГ или Мефипристоном в течение 6 месяцев, по завершению терапии больная может планировать зачатие беременно­сти.

Если пациентка не планирует беремен­ность, то терапию начинают с назначения анало­гов ГнРГ или Мефипристона, а затем переходят на комбинированные оральные контрацептивы или выполняют эмболизацию маточных артерий.

Целью эмболизации является полная ок­клюзия сосудистого русла миоматозных узлов, что достигается введением эмболизата только била­терально. В качестве эмболизирующих веществ используются преимущественно частицы из поли­винил алкоголя диаметром 300-500 микрон. Дви­гаясь с током крови, препарат, вводимый в ветви левой и правой маточных артерий, закрывает про­свет концевых артериол и капилляров миомы мат­ки, кровоток по тонким и извитым сосудам прекра­щается, появляется ретроградный ток во внутрен­нюю подвздошную артерию. В маточных артериях остается медленный остаточный кровоток, нор­мальные миометриальные ветви маточных арте­рий остаются проходимыми. В результате кор­ректной двухсторонней эмболизации маточных артерий происходит дегидратация, асептический некроз и гиалиноз миоматозных узлов, при этом ткань миометрия практически не страдает.

При множественной миоме со средним размером узлов (до 6 см) наиболее эффективным методом лечения является эмболизация маточных артерий. Однако если пациентка планирует вы­полнение репродуктивной функции, следует про­вести консервативную миомэктомию.

Если же миома сложная с различным рас­положением узлов, то на первом этапе следует выполнить эмболизацию маточных артерий, через год оценить возможности вынашивания беремен­ности (степень регресса узлов, их локализацию) и на втором этапе выполнить консервативную миомэктомию.

При миоме матки больших размеров с уз­лами более 6 см можно также провести консерва­тивную миомэктомию при «удачно» расположен­ных (субсерозных) узлах. В остальных случаях предпочтение отдается эмболизации маточных артерий. Однако при очень больших размерах ми­омы более 20 недель беременности эмболизацию проводить не следует, необходимо выполнить ги­стерэктомию.

Субмукозная миома для ее лечения, су­ществует несколько методов хирургического вме­шательства: гистерорезектоскопия, гистерэктомия и эмболизация маточных артерий.

Лапароскопическая миомэктомия, как пра­вило, проводится при наличии миоматозных узлов на ножке.

Сложные миомы это множественные ми­омы матки сочетанной локализации, для которых необходимо проведение двухэтапного лечения, как правило, это назначение аналогов ГнРГ с по­следующей лапароскопической миомэктомией или эмболизация маточных артерий с последующей миомэктомией.

Кроме гормонального и хирургического ле­чения применяют негормональную терапию миомы матки: режим труда и отдыха, адекватное питание, седативная и фитотерапия, адаптогены, иммуно­коррекция, витаминотерапия, препараты, улучша­ющие микроциркуляцию, физиои рефлексотера­пия.

Профилактика миомы матки включает в себя соблюдение рационального гигиенического режима с период полового созревания, планиро­вание семьи с применением комбинированных оральных контрацептивов, и исключением опера­ций по искусственному прерыванию беременно­сти, коррекцию возможных гормональных наруше­ний и адекватное лечение гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Таким образом, мы представили Вам раз­личные варианты, как консервативного, так и хи­рургического лечения миомы матки в большинстве случаев позволяющие не только сохранить орган, но репродуктивную функцию и соответственно ка­чество жизни.

Литература

1. Вихляева, Е. М. Руководство по диагно­стике и лечению лейомиомы матки / Е. М. Вихляе­ва. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 399 с.
2. Дивакова, Т. С. Миома матки: этиологии, патогенез, ультрасонографическая диагностика / Т. С. Дивакова, Н. С. Ивкова, С. Е. Медведская // Охрана материнства и детства. 2005. № 1(6). С. 40-49.
3. Кулаков, Е. М. Восстановление репро­дуктивной функции после комбинированного лече­ния с использованием золадекса у больных бес­плодием и миомой матки / Е. М. Кулаков, Т. В. Ов­сянникова, М. Н. Шилова // Проблемы репродук­ции. 1997. № 3. С. 34-37.
4. Савельева, Г. М. Эмболизация маточных артерий у больных миомой матки / Г. М. Савелье­ва [и др.] // Акушерство и гинекология. 2004. № 5. С. 21-24.
5. Савицкий, Г. А. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии / Г. А. Са­вицкий, А. Г. Савицкий. СПб.: «Элби-СПб», 2003. 236 с.
6. Сидорова, И. С. Миома матки: возмож­ности лечения и профилактики / И. С. Сидорова // Русский мед. журнал. 2003. Т. 10, № 7. С. 336-339.
7. Тихомиров, А. Л. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лече­нии миомы матки / А. Л. Тихомиров, Е. В. Залеева // Гинекология. 2005. № 1. С. 63-65.
8. Тихомиров, А. Л. Современные принци­пы диагностики, лечения и профилактики лейомиомы матки / А. Л. Тихомиров, В. Н. Серов // Рус­ский медицинский журнал. 2000. № 11. С. 473-476.
9. Шиляев, А. Ю. Лейомиома матки / А. Ю. Шиляев // Гинекология. 2005. № 1 С. 65-70.
10. Bergqvist, I. A. Hormonal regulation of uterine fibromiomas and effects of gonadotropinreleasing hormone antagonist treatment / I. A. Bergqvist // Hum. Reprod. 1995. № 10. Р. 446-452.
11. Li, T. C. Myomectomy: a retrospective study to examine reproductive performance before and after surgery / T. C. Li, R. Mortimer, L. D. Cooke // Hum. Reprod. 1999. Vol. 14, № 7. Р. 1735-1740.
12. Rau, B. Laparoscopic sonography with an ultrasound endoscope / B. Rau, M. Hunerbein, P. M. Schlag // Chirurgia. 1994. Vol. 65, № 4. Р. 400-402.
13. Stovall, D. W. Uterine leiomyomas reduce the efficacy of assisted reproduction cycles / D. W. Stovall, S. B. Parrish // Hum. Reprod. 1997. № 13. Р. 192-197.
14. Tandan, V. R. Laparoscopic versus in­traoperative ultrasound of the liver: a controlled study / V. R. Tandan, M. Asch, M. Margolis // J. Gastrointest Surg. 1997. Vol. 1, № 2. Р. 146-151