Современные аспекты диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита у детей

Острый тонзиллофарингит у детей: описание. Культуральное исследование материала с небных миндалин и его альтернатива — экспресс-тест на БГСА, который поз­воляет определить присутствие антигена этого микроорганизма в материале из ротоглотки.

Поляков Дмитрий Петрович, кандидат медицинских наук, врач отоларингологического отделе­ния ФГБУ «НЦЗД» РАМН

Острый тонзиллофарингит у детей является одной из наиболее частых причин обращения за меди­цинской помощью. Известно, что большинство острых воспалительных заболеваний ротоглотки имеют вирусную этиологию. Доля бактериальных тонзиллофарингитов у детей, в качестве основно­го бактериального возбудителя которых рассматривается □-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), невелика и не превышает 20-30%. Однако системную антибактериальную терапию назна­чают 95% пациентов и, таким образом, в большинстве случаев она оказывается необоснованной. С другой стороны, гиподиагностика острого стрептококкового тонзиллофарингита и отказ от антибак­териальной терапии при БГСА-инфекции таят в себе риск развития ранних гнойных и поздних ауто­иммунных осложнений. Как было продемонстрировано в ряде крупных исследований, ни клиничес­кая картина, ни уровень маркеров воспаления не обладают достаточной чувствительностью и спе­цифичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов, а зна­чит не могут быть достаточным основанием для назначения антибактериальной терапии. Опыт применения ориентировочных клинических шкал (McIsaac и другие) также показал их относитель­нонизкую прогностическую ценность. В связи с этим «золотым стандартом» диагностики острого стрептококкового тонзиллофарингита остается культуральное исследование материала с небных миндалин. Однако недостаточная доступность этого метода, его относительная сложность, высокая стоимость и отсроченность получения результата ограничивают его применение в рутинной практи­ке. Альтернативой культуральному исследованию является экспресс-тест на БГСА, который поз­воляет определить присутствие антигена этого микроорганизма в материале из ротоглотки. Накопленные мировые данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности со­временных систем экспресс-диагностики БГСА-инфекции.

Ключевые слова: дети, острый тонзиллофарингит, ß-гемолитический стрептококк группы А, экспресс-тест.

Острый тонзиллофарингит относится к числу наиболее распространенных внебольничных инфек­ционных заболеваний во всех странах мира. Боль в горле как главный симптом острого тонзилло­фарингита, в свою очередь, является самой частой причиной обращения за амбулаторной медици­нской помощью или самолечения. По данным статистики, в США ежегодно врачами общей практики и педиатрами осуществляется до 15 млн консультаций в связи с подобной жалобой [1, 2]. Подавляющее большинство случаев острого тонзиллофарингита имеет вирусное происхождение (респираторные и энтеровирусы, вирус Эпштейна-Барр) и поэтому не требует назначения какойлибо этиотропной терапии. Среди бактериальных возбудителей важнейшее значение имеет гемолитический стрептококк группы А (БГСА). С этим возбудителем связано от 5 до 15% случаев острых тонзиллофарингитов во взрослой популяции и 20-30%— у детей [3-5]. Ряд авторов указы­вают на определенную роль других бактериальных возбудителей, таких как стрептококки группы С и G, Streptococcus pneumoniae [6], Arcanobacteriumhaemolyticum,анаэробы, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae [7]. Тем не менее, отсутствие доказательств участия указанных микро­организмов в формировании ослонений острого тонзиллофарингита и практическая невозможность дифференцировать носительство подобной флоры от ее непосредственного этиологического зна­чения заставляют с определенной долей критики относиться к приведенным данным и необходимо­сти проведения антибактериальной терапии в отношении указанных возбудителей. Таким образом, современная стратегия в отношении антибактериальной терапии острых тонзиллофарингитов определяется этиологической расшифровкой диагноза. В качестве практически единственного по­казания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стре­птококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии и гонокок­кового тонзиллита). Эта концепция отражена и в Международной классификации болезней 10-го пересмотра, в соответствии с которой острые фарингиты и тонзиллиты разделены на «Стрептокок­ковые»^02.0 и J03.0) и «Вызванные другими неуточненными возбудителями» (J03.8).

Попытки систематизировать и стандартизировать тактику лечения острых тонзиллофарингитов в течение последних лет вылились в создание множества национальных и международных клиничес­ких рекомендаций и систематических обзоров, таких как: «Анализ рекомендаций международных руководств по лечению острых фарингитов у взрослых и детей» (обзор 12 руководств, E. Chiapinni и соавт., 2011); «Рекомендации по ведению боли в горле» (Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным болезням, под рук-вом проф. Р. Huovinen, 2012); «Практическое руководство по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» (Американское общество по инфекцион­ным болезням, IDSA, 2012) и др.

Вопреки этому системную антибактериальную терапию проводят подавляющему большинству па­циентов с синдромом острого тонзиллофарингита, который занимает лидирующую позицию по нео­боснованному назначению противомикробных средств в мире [8]. По данным фармакоэпидемиологических исследований НИИ антимикробной химиотерапии (Смоленск, 2004), в Российской Федера­ции в 95% случаев пациентам с клинической картиной острого тонзиллофарингита назначают ан­тибиотик [9]. Аналогичные данные (95%) получены в Турции [10], и лишь немного лучшие — в США и Испании (73 и 80,9%, соответственно) [11, 12]. При этом излишняя антибактериальная нагрузка на популяцию ведет как к продолжению значительного повышения резистентности патогенных микро­организмов в целом, так и к риску возникновения нежелательных реакций на антибиотики и повы­шению стоимости лечения в каждом частном случае.

С другой стороны, отказ от противомикробной терапии при стрептококковом тонзиллите таит в себе вероятность развития ранних гнойных (паратонзиллит, парафарингит, гнойный лимфаденит) и поз­дних иммунологически опосредованных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломеруло-нефрит синдром стрептококкового токсического шока, PANDAS-синдром). Несмотря на снижение распространенности острой ревматической лихорадки и других поздних осложнений в течение последних 40-60 лет, частота их развития после острого БГСАтонзиллофарингита составляет 1-2% [13], и в случае, если врач не назначил адекватное лечение, они могут рассматриваться как ятрогенные.

Такие масштабы проблемы обусловлены объективными сложностями дифференциальной диа­гностики синдрома острого тонзиллофарингита по этиологическому признаку. Сформированные в России в течение многих десятилетий стереотипы диагностики «ангин», основанные на оце­нке фарингоскопической картины в соответствии с наиболее распространенной классификацией И. Б. Солдатова, стали причи­ной частых диагностических и тактических ошибок. Подразделение ангины на катаральную, лаку­нарную, фолликулярную и язвенно-пленчатую привело к отождествлению первой формы с вирус­ной инфекцией, последних трех — с бактериальной.

Тем не менее, налеты на небных миндалинах могут быть в равной степени симптомом как стрепто­коккового тонзиллофарингита, так и многих острых респираторных вирусных инфекций (аденовиру­сная, риновирусная и др.), инфекционного мононуклеоза, орофарингеального кандидоза. Напро­тив, картина «катаральной ангины» не противоречит БГСА-этиологии воспаления (рис. 1 А-Е).

Таблица 1. Шкала McIsaac

Как видно из шкалы Мсlваас, даже при наборе пациентом наибольшего числа баллов (4 и 5), вероятность БГСА-этиологии тонзиллофарингита составляет около 50%, т. е. каждый 2-й пациент будет получать антибактериальную терапию необоснованно. И, наоборот, минимальная оценка (0-1) не позволяет полностью исключить острый стрептококковый тонзиллофарингит, что при вполне обоснованном отказе от лечения несет риск развития осложнений. Все это свидете­льствует об относительно невысокой предсказательной силе таких шкал.

В связи с этим в настоящее время наиболее обоснованным показанием для назначения ан­тибактериального препарата при остром тонзиллофарингите является верификация БГСА. Ме­тод определения БГСА в ротоглотке должен одновременно обладать максимальной чувствитель­ностью во избежание гиподиагностики и, как следствие, развития осложнений и крайне высо­кой специфичностью для сокращения необоснованной лекарственной нагрузки.

«Золотым стандартом» выделения БГСА по-прежнему остается культуральное бактериологичес­кое исследование материала с небных миндалин, которое при соблюдении всех условий забо­ра материала, транспортировки и инкубации обладает 100% показателями чувствительности и специфичности. Однако в реальной амбулаторной клинической практике в большинстве случаев проведение этого исследования оказывается невозможным, что связано с низкой плотностью мик­робиологических лабораторий, способных корректно выполнить исследование, режимом их рабо­ты, необходимостью использования транспортных сред, а также с отсроченным получением результата анализа (через 24-72 ч). В действительности же срок ожидания результата бак­териологического исследования по не вполне ясным причинам зачастую превышает и эти сроки, а забор материала производится на следующее после визита врача утро, когда пациенту уже назначен антибиотик. Из-за указанных недостатков и относительно высокой стоимости культуральное исследование выполняется в России лишь в 2% случаев [9]. Аналогичные тенденции име­ют место и в других странах. Так, в Хорватии бактериологический анализ назначают 54% боль­ных, а проводят лишь 4,2% [15].

К сожалению, при невозможности выполнения культурального исследования риск бактериальной этиологии процесса «компенсируется» назначением антибиотиков, которое в большинстве слу­чаев, как уже было сказано выше, оказывается нерациональным [16].

Поиск новых, столь же информативных, но более простых путей выявления БГСА, реализо­вался в разработку экспресс-тестов, позволяющих идентифицировать данный микроорганизм моментально, непосредственно в материале из ротоглотки.

Тесты I поколения, основанные на методах латекс-и коагглютинации, в полной мере не могли удовлетворить предъявляемым к ним требованиям в связи с низкой чувствительностью (55%). Следующее поколение тестов, использующее механизмы иммуноферментного анализа, иммуно­хроматографии и оптического иммунного анализа, значительно укрепило позиции данного ме­тода в клинической практике в связи с достижением показателей чувствительности и специ­фичности в среднем (в зависимости от производителя) до 85 и 96%, соответственно. Существуют также системы III поколения, способные определять не поверхностные бактериальные антигены, а специфичные участки дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) БГСА с помощью ДНК-гибридизации и полиме­разной цепной реакции. Однако их вряд ли мож­но в полной мере отнести к экспресс-тестам, поскольку они требуют для выполнения дорогосто­ящего оборудования [16], в связи с чем становятся малоприменимыми в рутинной амбулаторной практике, несмотря на близкие к 100% чувствительность и специфичность.

Опыт применения экспресс-тестов на БГСА при острых тонзиллофарингитах во Франции, Финлян­дии и США продемонстрировал значительное снижение частоты необоснованного назначения ан­тибиотиков (к примеру, на 41% во Франции, 2003) при отсутствии увеличения числа ранних и поздних осложнений [17].

В соответствии с имеющимися международными рекомендациями, экспресс-тестирование на БГСА является равнозначной альтернативой культуральному исследованию при первичной ди­агностике острого тонзиллофарингита. При этом положительный ответ экспресс-системы рас­ценивается как высокодостоверный и не требует выполнения контрольного бактериологического анализа.

Однако существуют разногласия в отношение необходимости дублирующего микробиологичес­кого анализа при отрицательном результате экспресс-теста.

В «Практическом руководстве по диагностике и лечению БГСА-фарингитов» IDSA(2012) указы­вается на обоснованность его выполнения детям и подросткам и отсутствие такой необходи­мости у взрослых в связи с относительно более низкой распространенностью БГСАтонзиллофарингитов в старшем возрасте. Кроме того, рутинная диагностика БГСА-инфекции у детей в возрасте младше 3 лет, напротив, не рекомендуется в связи с ее редкостью и минималь­ной вероятностью развития острой ревматической лихорадки. Исключение составляют пациенты раннего детского возраста, контактирующие со старшими детьми, болеющими острым стрепто­кокковым тонзиллитом [2].

«Национальное руководство по лечению острых фарингитов у детей» Итальянского националь­ного института здоровья (2012), оценивая специфичность и про-гностичность отрицательного результата экспресс-теста на БГСА как очень высокие, не рекомендует проводить культураль­ное исследование у детей [18]. Аналогичные данные приводятся и испанскими авторами (G. ReguerasDeLorenzoи соавт., 2012), которые доказали абсолютную корреляцию отрицатель­ных результатов экспресс-тестирования с отсутствием роста при параллельной микробиологи­ческой диагностике [19].

Рациональной «промежуточной» тактикой в данных условиях является повторное выполнение экспресс-теста при изначально отрицательном результате у пациента с высоким риском разви­тия острого стрептококкового тонзиллофарингита (на основании ориентировочных шкал и/или эпидемиологического анамнеза).

Подобные противоречия могут быть связаны с использованием в разных странах широкого спектра экспресс-тестов на БГСА, чувствительность и специфичность которых варьируют в определенных пределах. Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственны­ми препаратами США (FDA) одобрено около 180 экспресс-тестов, а в мире таких систем существует еще больше [20].

Метаанализ исследований диагностической ценности экспресс-тестов на БГСА за период с 2000 по 2009 г. показал, что чувствительность метода колеблется от 65,6 до 96,4%, специ­фичность — от 68,7 до 99,3%, а прогностичность положительного и отрицательного результа­та — в пределах 59,4-97,4 и 87,8-98%, соответственно (табл. 2) [21].

В России зарегистрирован экспресс-тест «Streptatest» («Dectra Pharm», Франция), отличающийся высокой достоверностью: чувствительность — 96,8%, специфичность — 94,7%, прогностич­ность положительного результата — 98,9%, прогностичность отрицательного результата — 98,9%. Общая корреляция с культуральным бактериологическим исследованием, по данным испытания с участием 525 пациентов, составила 95,2% (при р = 0,95) [22]. При сравнении с по­казателями, приведенными выше в метаанализе, можно с уверенностью говорить о высоком ка­честве данного экспресс-теста.

В британском сравнительном анализе 5 тестовых систем, одной из которых был «Streptatest», он занял 2-е место, опередив конкурентов по длительности хранения и стабильности читаемого результата. При этом ценовая политика охарактеризована как превосходная (лидирующая пози­ция) [23], что является особенно актуальным в условиях развития отечественного здравоохранения.

Таким образом, использование экспресс-тестов на БГСА при острых тонзиллофарингитах в со­временной клинической практике во всем мире рассматривается как рутинный метод диагности­ки и определения показаний к назначению антибактериальной терапии. К сожалению, в России внедрение этой методики происходит крайне медленно, и проблема необоснованно широкого назначения системных антимикробных средств при нестрептококковых тонзиллофарингитах ос­тается актуальной. Накопленный опыт позволяет с уверенностью рекомендовать экспрессдиагностику БГСА-инфекции для широкого внедрения в повседневную работу амбулаторно­поликлинической сети и приемных отделений инфекционных и многопрофильных стационаров. Снижение избыточной антибактериальной нагрузки, сокращение стоимости диагностики и ле­чения — неоспоримые преимущества указанного метода.

 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Белов Б. С. Современные подходы к антибактериальной терапии А-стрептококкового тон­зиллита. ОопэННит твб’юит. Инфекции и антимикробная терапия. 2000; 2 (2): 164-168.
2. Shulman S. T., Bisno A. L., Clegg H. W., Gerber M. A., Kaplan E. L., Lee G., Martin J. M., van Beneden C. Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis. Adv. Access published September 9, 2012.
3. Bisno A. L. Acute pharyngitis: etiology and diagnosis. Pediatrics. 1996; 97: 949-954.
4. Ebell M. H., Smith M. A., Barry H. C., Ives K., Carey M. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA. 2000; 284: 2912-2918.
5. Дарманян А. С. Совершенствование методов диагностики и лечения острых тонзиллитов у де­тей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 2010.
6. Bista M., Amatya R.C., Basnet P. Tonsillar microbial flora: a comparison of infected and non­infected tonsils. Kathmandu Univ. Med. J. 2006; 4 (1): 18-21.
7. Esposito S., Bosis S., Begliatti E., Droghetti R. et al. Acute tonsillopharyngitis associated with atypical bacterial infection in children: natural history and impact of macrolide therapy. Clin. Infect. Dis. 2006; 43 (2): 206-209.
8. Canli H., Saatci E., Bozdemir N., Akpinar E., Kiroglu M. The antibiotic prescribing behaviourof physicians for acute tonsillo-pharyngitis in primary care. Ethiop. Med. J. 2006; 44 (2): 139-143.
9. Козлов С. Н., Страчунский Л. С., Рачина С. А. Фармакотерапия острого тонзиллофарингита в амбулаторной практике: результаты многоцентрового фармакоэпидемиологического исследова­ния. Тер. архив. 2004; 5: 45-51.
10. Leblebicioglu H., Canbaz S., Peksen Y., Gunaydin M. Physicians’ antibiotic prescribing habits for upper respiratory tract infections in Turkey. J. Chemother. 2002; 14 (2): 181-184.
11. Linder J. A., Stafford R. S. Antibiotic treatment of adults with sore throat by community primary care physicians: a national survey, 1989-1999. JAMA. 2001; 286 (10): 1181-1186.
12. Ochoa Sangrador C., Vilela Fernandez M., Cueto Baelo M., Eiros Bouza J. M., Inglada Galiana L. Appropriateness of treatment of acute pharyngotonsillitis according to the scientific evidence. Ann. Pediatr. (Barc.). 2003; 59 (1): 31-40.
13. Olivier C. Rheumatic fever — is it still a problem? J. Antimicrob. Chemother. 2000; 45 (Suppl.): 13-21.
14. Boccazzi A., Garotta M., Pontari S., Agostoni C. V. Streptococcal tonsillopharyngitis: clinical vs. microbiological diagnosis. Infez. Med. 2011; 19 (2): 100-105.
15. Vranjes Z., Katic V., Vinter-Repalust N., Jurkovic L., Tiljak H., Cerovecki-Nekic V., Simunovic R., Petric D., Katic M. Acute infections of the upper respiratory tract — factors that contribute to diagnosis and antibiotic prescription decisions. Acta Med. Croatica. 2007; 61 (1): 83-90.
16. Отвагин И. В., Соколов Н. С. Современные аспекты диагностики инфекций, вызванных стрептококками группы А. Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. 2011; 13 (3): 223-230.
17. Portier H., Grappin M., Chavanet P. New strategies for angina case management in France. Bull. Acad. Natl. Med. 2003; 187 (6): 1107-1116.
18. Chiappini E., Principi N., Mansi N., Serra A., de Masi S., Camaioni A., Esposito S., Felisati G., Galli L., Landi M., Speciale A. M., Bonsignori F., Marchisio P., de Martino M. Management of acute pharyngitis in children: summary of the Italian National Institute of Health guidelines. Clin. Ther. 2012; 34 (6): 1442-1458.
19. Regueras de Lorenzo G., Santos Rodriguez P. M., Villa Bajo L., Perez Guirado A., Arbesu Fernandez E., Barreiro Hurle L., Nicieza Garcia M. Use of the rapid antigen technique in the diagnosis of Streptococcus pyogenes pharyngotonsillitis. Ann. Pediatr. (Barc.). 2012; 77 (3): 193-199.
20. Шпынев К. В., Кречиков В. А. Современные подходы к диагностике стрептококкового фарин­гита. Клин. микробиол. анти-микроб. химиотер. 2007; 9 (1): 20-33.
21. Ruiz-Aragon J., Rodriguez Lopez R., Molina Linde J. M. Evaluation of rapid methods for detecting Streptococcus pyogenes. Systematic review and meta-analysis. Ann. Pediatr (Barc.). 2010; 72 (6): 391-402.
22. Регистрационные многоцентровые исследования FDA: на www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/OfficeofMedicalProductsandTobacco/CDRH/CDRHReports
23. Lasseter G. M., McNulty C. A., Richard Hobbs F. D., Mant D., Little P. In vitro evaluation of five rapid antigen detections for group A beta-haemolytic streptococcal sore throat infections.Fam. Pract. 2009; 26 (6): 437-444.