Современные подходы к лечению часто болеющих детей

О.В. Гончарова, д. м. н., профессор, ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России; Г.В. Куранов, к. м. н., ассистент, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера»

Ежегодно в мире регистрируется более миллиарда случаев острых респи­раторных инфекций (ОРИ), которые, кроме отрицательного влияния на организм человека, способствуют формированию хронической патологии. В структуре инфекционных болезней у детей удельный вес ОРИ достигает 90% [1]. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных ус­ловий процент детей, часто болеющих острыми респираторными инфекци­ями, в детской популяции может достигать 30-50% [2]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей [2].

К часто болеющим детям (ЧБД) относят де­тей с частыми респираторными инфекциями, возникающими из-за транзиторных отклоне­ний в защитных системах организма и не имею­щими стойких органических нарушений в них. Дети могут болеть не только часто, но и дли­тельно (одно заболевание — более 10-14 дней). Длительно болеющие дети также могут быть отнесены к категории часто болеющих.

Критерии включения детей в группу ЧБД представлены в таблице 1.

Важно отметить, что частые и длительные респираторные болезни могут отмечаться также у детей с наследственной или врож­денной патологией (муковисцидоз, различ­ные варианты, формы и типы иммунных де­фицитов — недостаточность IgA, в частности секреторного, различные варианты иммунодиатезов и др.). Таким образом, в каждом конкретном случае нужно выяснить причину частых респираторных инфекций у ребенка.

Наиболее часто заболевания у ЧБД про­являются в виде инфекций:

1. верхних дыхательных путей: ринит, тон­зиллит, эпиглоттит, фарингит, ларингит. К этой группе условно относят и заболевания лор-органов (острый средний отит и синуситы)*;
2. нижних отделов дыхательных путей и легоч­ной паренхимы: трахеит, бронхит, пневмония*.

• Чаще острый синусит, острый средний отит, пневмонии являются бактериальными осложнениями ОРВИ.

Среди этиологических факторов ОРИ «удельный вес» вирусов составляет 70-90%, а смешанной вирусно-бактериальной инфек­ции — 20-25%.

Среди вирусных возбудителей чаще вы­являют вирусы гриппа, парагриппа, энтеровирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, аденовирусы и др. Среди бактериальных возбудителей преобладают Str. pneumonie, Haemophil. infl., Str. pyogenes, Staphyl. aureus и др. В последние годы возросла роль граммотрицательных бактерий, а также простейших (микоплазмы, уреаплазмы, хламидии и др.)

Факторы, способствующие возникнове­нию частых ОРИ у детей:

• распространенность в окружающей сре­де вирусов, патогенной микробной флоры, простейших;
• частая активация первичной вирусной инфекцией эндогенной условно-патогенной флоры в организме детей (причина трансфор­мации этой микрофлоры в патогенную у мно­гих связана с особенностями иммунного от­вета, детерминированными соответствующим геном системы гистосовместимости HLA);
• инициирование частыми вирусно-бактериальными инфекциями развития вторичных иммунодефицитных состояний у ребенка.

Факторы, способствующие развитию вто­ричных иммунодефицитных состояний у ЧБД:

• наследственная предрасположенность, характеризующаяся наличием у ребенка врожденных нарушений в иммунной системе;
• влияние неблагоприятных экологиче­ских и социальных факторов, «истощающих» иммунную систему ребенка;
• неблагоприятное анте- и постнатальное развитие ребенка (недоношенность, незре­лость, рахит, анемия, раннее искусственное вскармливание, пищевая аллергия), способ­ствующее формированию транзиторных или стойких дефектов иммунной системы;
• аллергическая настроенность организма ребенка;
• нарушения микрофлоры кишечника; слизистых, кожи;
• нарушения состояния центральной нерв­ной системы у ребенка;
• наличие хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, аденоиды, кариоз­ные зубы);
• наличие неблагоприятно влияющих на детский организм загрязнителей внешней сре­ды (ксенобиотики, в том числе тяжелые метал­лы, радионуклеиды, курение в семье);
• частые психоэмоциональные стрессы, нера­циональное питание, недостаточность витаминов и микроэлементов в пищевом рационе ребенка;
• социальная и экономическая нестабиль­ность семьи, неблагоприятные социально-бы­товые условия, низкий материальный и куль­турный уровень населения.

На фоне имеющихся неблагоприятных факторов у ребенка частые вирусно-бактериальные нагрузки истощают иммунную защи­ту организма и ведут к развитию вторичных иммунодефицитных состояний, создавая ус­ловия для персистирования инфекции в ор­ганизме, хронизации воспалительного про­цесса и развития бронхолегочной патологии.

Таким образом, для профилактики и лече­ния ОРИ патогенетически обоснованным яв­ляется использование методов лечения и/или препаратов, способствующих повышению ак­тивности неспецифических факторов защиты детского организма от инфекций.

Основные принципы лечения ЧБД

В период заболевания ОРВИ назначается (по показаниям) противовирусная и антибактери­альная терапия (при наличии очагов бактериальной инфекции и определении чувствитель­ности лекарств к возбудителям), проводится санация очагов хронической инфекции.

В период ремиссии для ЧБД важны: раци­ональный режим дня; здоровый образ жизни семьи (в том числе полный отказ от курения в присутствии ребенка или в помещении, где он находится); сбалансированное и полноценное питание; закаливание с использованием водных процедур и с соблюдением основного правила «не допускать переохлаждения ребенка»; обще­укрепляющая и лечебная физкультура; фитоте­рапия (при отсутствии аллергических реакций); кислородные коктейли и витаминотерапия; ис­пользование средств, повышающих общую со­противляемость организма ребенка; фармаколо­гическая иммунокоррекция; лечение аллергии, болезней желчевыводящей системы и кишечни­ка, глистных инвазий и других сопутствующих болезней, вызывающих снижение иммунитета; физиотерапевтические методы на хронические очаги инфекции носоглотки (лазеротерапия); общий и точечный массаж; вакцинация (не сле­дует проводить в острый период ОРВИ, возмож­на через 7-14 дней после болезни).

Уже более 10 лет в педиатрической прак­тике для профилактики ОРИ и лечения часто болеющих детей применяется лекарствен­ный препарат метаболического действия на основе L-карнитина — Элькар^®, выпускаемый с 2000 года отечественной компанией «ПИК-ФАРМА» в виде водного раствора левокарнитина для приема внутрь. L-карнитин (левокарнитин) способствует проникновению жирных кислот через клеточные мембраны из цитоплазмы в митохондрии, где они под­вергаются процессу бета-окисления с обра­зованием АТФ и ацетил-КоА [3]. L-карнитин улучшает белковый и жировой обмен, угне­тает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, уменьшает степень лактат-ацидоза, повышает устойчивость к физическим на­грузкам, способствует экономному расходо­ванию гликогена и увеличивает его запасы в печени и в мышцах. Кроме того, он оказывает анаболическое действие в клетках нервной системы, способствуя синтезу белков, вос­становлению их целостности и функций, что крайне важно с учетом тесной связи нервной и иммунной систем и того факта, что среди детей с последствиями перинатальных по­ражений ЦНС очень высокая встречаемость часто болеющих детей.

Таким образом, Элькар^®, являясь уни­версальным стимулятором и корректором энергетического обмена при различной пато­логии, повышает защитные возможности ор­ганизма. Он доказал свою эффективность и безопасность в лечении заболеваний детско­го возраста и их профилактике, в том числе в лечении часто болеющих детей [4].

Так, в исследовании, проведенном Т.Н. Накостенко, С.О. Ключниковым, В.С. Сухоруковым [5, 6], часто болеющие дети дошкольного и младшего школьного возраста (от 3 до 9 лет) получали комплексную терапию препаратами Пантогам^® и Элькар^® в возрастных дозах, од­нако, в отличие от инструкций, только одно­кратно: Элькар* — до 10 часов утра, Пантогам^® — с 12:00 до 13:00 часов в течение одного меся­ца. На фоне терапии у детей отмечали поло­жительную динамику клинических проявле­ний (минимизация жалоб и эмоциональной лабильности, нормализация сна и аппетита, повышалась устойчивость к нагрузкам и др.) и изменений активности митохондриальных ферментов, варьирующей от 8,7% до 62,3% — в среднем от 19,5% до 27,4%. Одной из ведущих причин значительной вариабельности показа­телей клеточного энергообмена являются раз­личия в исходной глубине нарушений и уровне адаптационно-приспособительных процессов у детей, только по частоте ОРИ искусственно объединяемых в одну группу «часто болеющих». Анализ результатов исследования показал, что максимальный эффект коррекции нарушен­ного энергетического статуса характерен для детей с изначально наиболее низкими показа­телями ферментативного статуса.

Авторы отметили отсутствие каких-либо побочных эффектов даже у детей с отягощен­ным аллергоанамнезом и наличием призна­ков резидуального поражения центральной нервной системы.

С учетом частой хронизации воспалитель­ного процесса и развития бронхолегочной па­тологии у часто болеющих детей, актуальны результаты исследования Т.Е. Бойченко [7], в котором доказана эффективность комплексной терапии (Элькар^® и Виферон) у детей в возрасте от рождения до 3 лет с пневмонией.

Дети, разделенные на 3 группы: А — получаю­щие метаболическую коррекцию L-карнитином (Элькаром); Б — получающие метаболическую коррекцию Элькаром и иммуномодулирующую терапию Вифероном; В — группа сравнения, которым метаболическая и иммуномодулиру-ющая коррекция не проводилась, были сопо­ставимы по основным клиническим характе­ристикам. Элькар^® назначали детям в суточной дозе от 50 до 100 мг/кг, Виферон — по 1 суппози­торию 3 раза в сутки через 8 часов. Курс лече­ния — 5 дней, 1-2 курса.

На фоне терапии продолжительность симптомов интоксикации (недомогание, сла­бость, снижение аппетита), частота обнару­жения остаточных изменений в легких (по данным рентгенологического исследования) в группах А и Б сократилась (р<0,05) по срав­нению с группой В. После лечения у больных групп А и Б отмечалось улучшение показате­лей иммунитета: повышение CD3 в динамике,

CD72, Ig М (р<0,05); в группе Б — увеличение CD3, CD8, CD72 (р<0,05), повышение уров­ня иммуноглобулинов G в сыворотке крови. Очевидно, что повышение активационных реакций свидетельствует о достаточных адап­тационных возможностях организма детей и связано с иммуномодулирующей и мета­болической терапией, действие которой на­правлено на активацию системы иммунитета и энергозатрат, то есть на активизацию само­регулирующих систем организма детей.

Частым сопутствующим заболеванием у часто болеющих детей является хронический тонзиллит. По данным В.А. Белова [8], на те­чение хронического тонзиллита оказывают влияние особенности энергетического метабо­лизма организма ребенка, в частности энерго­дефицит. Энергодефицитное состояние может не являться самостоятельным (первичным) заболеванием, но накладывает отпечаток на течение других болезней, в частности хрони­ческого тонзиллита, является показанием для назначения специальной корригирующей те­рапии и диктует необходимость особого под­хода к профилактике и лечению хроническо­го тонзиллита. Механизм такой взаимосвязи очевиден, так как изменение энергозависимых этапов защитных реакций организма может явиться одной из причин иммунологических нарушений и обострения хронического тон­зиллита у часто болеющих детей.

Под наблюдением находилось 45 детей с ди­агнозом «хронический тонзиллит» с подтверж­денным снижением активности митохондриальных ферментов, что явилось патогенетическим обоснованием назначения препарата Элькар^® в возрастных дозировках курсом 2 месяца. К концу курса у детей отметили снижение утомляемости, уменьшение частоты обостре­ний хронического тонзиллита, нормализацию цитохимических показателей активности митохондриальных ферментов.

В исследовании Н.А. Геппе, С.И. Эрдес, Е.В. Петуховой и др. [9] была проведена оценка эффективности L-карнитина, назначаемого по 250 мг 1 раз утром в течение месяца детям от 7 до 10 лет в период восстановления после перенесенных ОРВИ в связи с наличием призна­ков астенизации: повышенная утомляемость, плохой сон, снижение аппетита, плаксивость, агрессивность, головные боли. К концу курса лечения у 53% детей отмечены положительные изменения на ЭКГ, достоверное сокращение времени восстановления гемодинамических показателей и увеличение количества прой­денных ступеней при проведении стресс-теста, что свидетельствовало о повышении устойчивости к физическим нагрузкам и о со­кращении периода реабилитации.

Л.А. Балыковой и др. доказан иммунотропный и стресспротекторный эффекты Элькара у юных спортсменов при его на­значении курсом 1,5 месяца в лечебной дозе 75-100 мг/кг/сут. спортсменам со стрессорной кардиомиопатией и в профилактиче­ской дозе 30-50 мг/кг/сут. спортсменам без признаков поражения сердца [10]. Так, кур­совой прием Элькара вызывал изменения в эффекторных и иммунорегуляторных зве­ньях врожденного и адаптивного иммунитета: у большинства спортсменов (p<0,05) выявлено снижение поглотительной и повышение ме­таболической активности нейтрофилов с на­коплением в них активных форм кислорода. Кроме того, лечение способствовало возраста­нию уровня физической работоспособности, оптимизации гемодинамики в области сердца и уменьшению уровня биохимических, психо­логических и других маркеров стресса.

Таким образом, препарат Элькар^® отличает хорошая переносимость в сочетании с высокой клинической эффективностью. Лечение Элькаром позволяет существенно улучшить со­стояние здоровья часто болеющих детей, нор­мализуя механизмы вегетативной регуляции организма, стабилизируя клеточный энергооб­мен, что в свою очередь способствует возрас­танию физической активности детей и повыше­нию показателей иммунитета. При этом важно учитывать индивидуальные особенности орга­низма ребенка, в том числе и наличие различ­ных функциональных изменений, что необхо­димо для составления комплексной программы лечения и реабилитации, включающей средства метаболической коррекции. Именно комплекс­ная программа даст высокую эффективность реабилитации часто болеющих детей.

Список литературы:

1. Таточенко В.К. Дифференциальная диа­гностика кашля у детей и его лечение // Леча­щий врач, 2008, № 3: 13-15.
2. Самсыгина Г.А. Острый ринофарингит у детей, его лечение и профилактика // Consilium Medicum «Педиатрия», 2013, № 3: 37-42.
3.  Marcovina S.M., Sirtori C., Peracino A. et al. Translating the basic knowledge of mitochondrial functions to metabolic therapy: role of L-carnitine // Translational Research, 2013, vol. 161, is. 2: 73-84.
4.  Брин И.Л., Неудахин Е.В., Дунайкин М.Л. Карнитин в педиатрии: иссле­дования и клиническая практика. М.: ИД «Медпрактика-М», 2015, 112 с.
5. Накостенко Т.Н., Ключников С.О., Сухоруков В.С. Коррекция нарушений веге­тативного гомеостаза и внутриклеточного энергообмена у часто болеющих детей// Вест­ник педиатрической фармакологии и нутрициологии, 2007, № 4 (1): 25-29.
6.   Сухоруков В.С. Энергодефицитный диатез у детей. Издание второе. М.: ИД «Медпрактика-М», 2012, 28 с.
7.   Бойченко Т.Е. Особенности течения острых бронхолегочных заболеваний у детей первых трех лет жизни из социопатических семей / Автореф. дисс. канд. мед. наук. Хаба­ровск, 2007, 21 c.
8. Белов В.А. Применение препарата Элькар при хроническом тонзиллите у детей // Практика педиатра, 2009, №5: 47-50.
9. Геппе Н.А., Эрдес С.И., Петухова Е.А. и др. Эффективность L-карнитина в реаби­литации детей после перенесенных ОРВИ // Вопросы практической педиатрии, 2010, т. 5, № 2: 50-56.
10. Балыкова Л.А., Ивянский С.А., Широко­ва А.А. и др. Изменения сердечно-сосудистой и иммунной системы у юных спортсменов: поло­жительные эффекты L-карнитина // Consilium Medicum «Педиатрия», 2014, № 4: 20-24.