Антибактериальная терапия показа на самых ранних этапах возникновения пневмонии, и играет определяющую роль, как как это наиболее агрессивный этап течения заболевания.
Терапия обязательно должна быть комплексной, включать:
- Инфузионную терапию,
- Применение препаратов, корректирующих гемореологические нарушения;
- Адекватную помощь при нарастающей ДН;
- При наличии показаний, применение иммунозаместительной терапии.
После преодоления острого периода, продолжаем собственно симптоматическую терапию до полного выздоровления. Не стоит забывать, что массивный спектр назначенных препаратов не редко выступает в роли причины возникающих осложнений, по типу почечной, печеночной недостаточности.
Специфика очередности применения групп антибиотиков, естественно может варьироваться в зависимости от результатов полученных исследований по ходу лечения, специфических комбинациях нескольких патогенных агентов.
Возвращаясь к теме антибактериальной терапии пневмоний, остановимся на некоторых особенностях ее применения.
Если анализы показывают целые цепочки Гр+ кокков, можно думать о стрептококковой инфекции, значит АБ первого ряда будут пенициллины и макролиды. В случае «гроздьев» Гр+ кокков, предпочтение отдается устойчивым к бета-лактамазе пенициллинам.
Гр- гемофильная палочка чувствительна к ампициллину, но правильным будет комбинировать его с устойчивым к бета-лактамазе пенициллинами. Хороший результат можно получить и на фторхинолонах, цефалоспоринах.
В случае затруднения диагностики конкретного патогенного агента (что нередко встречается), приходится исходить только их данных о том, Гр- или Гр+ флора преобладает! Потому, актуальным остается назначение цефалоспоринов 3-4 поколения, пенициллинов устойчивых к бета-лактамазе. Гр- флора, в последнее время особенно хорошо поддается АБ группы фторхинолонов, аминогликозидов.
Эти данные существенно помогают, при назначении эмпирического лечения, как чаще и происходит. Стандарты назначений, применяющиеся на протяжении многих лет, к сожалению, привели к формированию устойчивости патогенов-мутантов к АБ-классическим схемам. Это все чаще подтверждается результатами анализов на чувствительность патогенной флоры к антибактериальным препаратам. Можно отметить, что значительно увеличилось число штаммов гемофильной палочки, с выраженной резистентностью к ампициллину.
Учитывая нередкие реакции непереносимости на применение антибактериальной терапии, докторам стоит более тщательно собирать сведения об аллергологическом анамнезе, что является универсальным профилактическим мероприятием возможных осложнений проводимого лечения.
Рассчитывая дозировку, стоит исходить из средних, «классических расчётов», уменьшая ее только в случае наличия факторов риска (по типу ОПН, ХПН, печеночной недостаточности), и повышая, в случаях септицемии или тяжело протекающей пневмонии.
За счет высокой усвояемости препаратов посредством применения этой формы введения лекарственных средств, дебют АБ терапии начинают из парентерального введения, при возможности переходя на пероральную форму. Такой подход очень удобен: меньше инвазивных манипуляций и токсического воздействия на организм пациента. Изначальное назначение перорального приема, оправдано в случаях, если реально существующий накопительный эффект способен дать положительные результаты без риска резкого ухудшения состояния и возникновения осложнений.
Сроки курсов лечения варьируют от 7-ми до 21-го дня. В основном, это обусловлено тяжестью течения и спецификой возбудителя, вызвавшего пневмонию. К примеру, в случае, если «провокатором» выступает легионелла, курс АБ зачастую назначается максимальный.
Без получения объективных лабораторных данных, оценка эффективности применяемого препарата оценивается в течение первых двух-трех суток после начала его применения. Зачастую, это снижение показателей воспалительного ответа в общем клиническом анализе крови, и положительные результаты в борьбе с гипертермией. Основная клиника, остаточные явления еще будут сохраняться на протяжении 1,5-2 недель, но с менее выраженными клиническими проявлениями.
Схема эмпирического лечения чаще выбирается после оценки клинической картины (1,2,7,8), это объясняет тот факт, что в подобных условиях встречаются одни и те же бактерии.
Настоящей проблемой «современных внебольничных пневмоний», которые тяжело протекают, есть комбинация ГР- и Гр+ флоры. В таком случае, параллельно используются две группы антибиотиков.
Фторхинолоны и аминогликозиды показаны при аспирационной пневмонии, так как зачастую, ее вызывают Гр- возбудители или анаэробы.
Очень тяжело протекающие пневмонии, с риском летального исхода, зачастую вызваны комбинацией нескольких агрессивных, устойчивых микроорганизмов. В этом случае оправдано использовать антибиотики широкого спектра действия, в особенности фторхинолоны, карбапенемы.
Что касается внутрибольничных пневмоний, наиболее часто их вызывают стафилококки и Гр- палочки. Далее будут приведены клинические примеры.
Продолжение следует.
В 4 частях
Читать далее Часть 1 Часть2 Часть3 Часть 4
Комментировать