Современные принципы диагностики и лечения перинатальных герпесвирусных инфекций

В.В. Иванова, М.В. Иванова, А.С. Левина, А.А. Закина, О.В. Тихомирова, Г.Ф. Железникова, О.А. Аксенов, Е.В. Комелева, НИИ детских инфекций Росздрава, Санкт-Петербург

В результате проведенного исследования определены клинико-лабораторные особенности течения перинатальных герпесвирусных инфекций у детей раннего возраста. Обоснована необходимость и предложен способ комплексной диагностики, а также схема диспансерного наблюдения за детьми. Определена эффективность иммуномодулирующей терапии детей с перинатальными герпесвирусными инфекциями ликопидом и вифероном.

Ключевые слова: дети, перинатальная герпесвирусная инфекция, диагностика, иммуномодулирующая терапия, ликопид, виферон.

Актуальность изучения перинатальных герпесвирусных инфекций обусловлена широкой цирку­ляцией вирусов герпеса в популяции и высокой ча­стотой передачи их ребенку от матери [1—3]. Наряду с острым течением инфекции у ребенка может наблю­даться длительная персистенция возбудителя с фор­мированием медленно текущего хронического ин­фекционного процесса. Исследованиями последних десятилетий установлено, что у детей раннего возрас­та нарушения иммунного реагирования в значитель­ной мере обусловлены инфицированием вирусами семейства Herpesviridae. Перинатальные герпесвирусные инфекции, часто протекающие субклинически, приводят к формированию патологических измене­ний у детей в более старшем возрасте [4, 5].

Целью работы явилось определение клинико-лабораторных критериев для дифференциро­ванной терапии детей раннего возраста с диагно­стированным перинатальным инфицированием вирусами герпеса.

Характеристика детей и методы исследования

Осуществлено вирусологическое исследование ретроплацентарной крови от 96 плацент с морфо­логическими признаками инфекций, вызванных ДНК-содержащими вирусами, которые были об­наружены при стандартном патологоанатомическом исследовании последа (кафедра анатомии Санкт-Петербургской государственной педиатри­ческой медицинской академии при участии асси­стента кафедры канд. мед. наук Е.П. Федотовой) [6, 7].

Выявление герпесвирусной инфекции в ретроплацентарной крови, сыворотке крови ребенка и матери осуществляли в вирусологической лабора­тории НИИ детских инфекций с помощью моди­фицированной реакции связывания комплемента [8]. Определяли антигены вируса простого герпеса 1-го и 2-го типов, цитомегаловируса и вируса Эпштейна—Барр, специфических иммунных ком­плексов с наличием антигенов, специфических антител различных подклассов (IgM, IgG_1-2 , IgG₃, IgG₄) к данным вирусам.

В дальнейшем при подтверждении герпесвирусной природы плацентита мать с ребенком вы­зывали в поликлинику НИИ детских инфекций, где проводилось вирусологическое обследование матери и ребенка (в возрасте 1 мес).

Диагноз перинатальных герпесвирусных ин­фекций устанавливали при наличии в сыворот�е крови ребенка иммуноглобулина M в титре >1:20; специфических иммунных комплексов с антиге­ном >0,06 ОЕ; антигенов вируса >0,01 ОЕ; одного из иммуноглобулинов (IgG₃, IgG , IgG₄) в титрах в 2—4-кратном увеличении по сравнению с титрами тех же подклассов иммуноглобулина G у матери, а также при обнаружении в крови ребенка одного из перечисленных подклассов иммуноглобулина G в титре > 1:20, а в крови матери другого из им­муноглобулинов IgG₃, IgG , IgG₄. Выявление в сыворотке крови детей специфических иммуно­глобулинов M, G₃, G_1-2 в титре > 1:20, вирусного антигена и специфических иммунных комплексов с антигеном свидетельствовало об остроте инфек­ционного процесса (активная фаза), а определение только специфических иммуноглобулинов G₄ мы расценивали как латентную фазу инфекции или носительство материнских антител.

Комплексное клинико-лабораторное обследо­вание детей в возрасте 1, 3, 6, 9 и 12 мес проводилось в поликлиническом отделении института и включа­ло осмотр инфекциониста и невропатолога, ультра­звуковое исследование головного мозга, вирусоло­гическое и иммунологическое исследования.

При иммунологическом исследовании опреде­ляли абсолютное и относительное количество лей­коцитов, лимфоцитов, субпопуляционный состав лимфоцитов, концентрацию иммуноглобулинов классов M, A, G. Фенотипирование лимфоцитов проводили в лимфотоксическом тесте с исполь­зованием моноклональных антител серии ИКО («Медбиоспектр» Москва): анти-CDЗ, анти-CD4, анти-CD8, анти-CD16, анти-CD20, анти-CD25, анти-CD71, анти-CD95. Концентрацию имму­ноглобулинов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mammm (1965) с использо­ванием моноспецифических антисывороток пред­приятия по производству бактерийных препаратов Нижегородского НИИ эпидемиологии и микро­биологии. Определение общего пула циркулиру­ющих иммунных комплексов проводили методом осаждения полиэтиленгликолем [9]. Исследование пролиферативной активности Т-лимфоцитов осу­ществляли в иммунологической лаборатории (ре­акция бласттрансформации на фитогемагглютинине) [10]. Уровень α-, γ-интерферона определяли в лаборатории этиологических методов диагности­ки методом количественной гемадсорбции [11].

Проведена оценка эффективности использования у детей иммуномодулирующих препаратов: ликопида (регистрационный № ЛС-001438) и виферона (реги­страционный № 000017/01).

Статистическая обработка полученных резуль­татов осуществлена с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel 2000, Stat Soft Statistika v 6,0 с использованием параметрических и непараме­трических методов вариационной статистики [12].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Герпесвирусная природа плацентита была под­тверждена при исследовании 70 (72,9%) из 96 плацент с морфологическими признаками ДНК-инфекции. Эпштейна—Барр вирусная и цитомегаловирусная инфекции были установлены в 10,4% каждая, вирусом простого герпеса были инфици­рованы 18,7% плацент, а сочетанные герпесвирусные инфекции выявлены в 33,4% последов.

При вирусологическом обследовании пар мать — ребенок в возрасте 1 мес (случаи плацентитов с подтвержденной герпесвирусной инфек­цией, n=70) маркеры той или иной герпетической инфекции были выявлены у 60 (85,7%) детей. В дальнейший анализ вошли дети (n=45) с маркера­ми активной инфекции (рис. 1). Группу сравнения составили 12 здоровых детей того же возраста, в сыворотке крови которых не были обнаружены маркеры герпесвирусной инфекции.

Анализ антенатального развития детей с герпети­ческой моноинфекцией показал, что более чем в по­ловине случаев имело место осложненное течение вну­триутробного периода (табл. 1).

Так, в группе детей с инфекцией, обусловленной вирусом простого герпеса, преобладали гестозы и угрозы прерывания беременно­сти у матери. Как следствие, 9 из 16 новорожденных ро­дились недоношенными на сроках 33—36 нед гестации, у 6 — выявлялись признаки внутриутробной гипо­трофии, у 7 — задержка внутриутробного развития по диспластическому типу. В группе детей с изолирован­ной Эпштейна—Барр вирусной инфекцией обращала на себя внимание высокая частота гестозов (у 6 из 9 ма­терей), следствием чего явилась также высокая часто­та недонашивания, гипотрофии и задержки внутри­утробного развития. Однако степень выраженности указанных изменений была меньшей, чем при инфи­цировании вирусом простого герпеса. В группе детей с цитомегаловирусной инфекцией только в ¹/₃ случаев наблюдалось осложненное течение внутриутробного развития. Среди детей с сочетанной герпетической ин­фекцией осложненное течение внутриутробного пери­ода отмечалось с наибольшей частотой: у 10 из 11 детей. Наиболее тяжело протекала беременность у 4 матерей, дети которых имели сочетание вирусов простого гер­песа, цитомегаловируса и Эпштейна—Барр вируса. У всех наблюдались тяжелые токсикозы первой и второй половины беременности, у 3 из них — угрозы выки­дышей, как правило, с ранних сроков беременности. Трое детей родились недоношенными, причем 2 из них в срок 33—34 нед гестации, 3 — с малой массой тела и с признаками задержки внутриутробного развития.

При изучении акушерского анамнеза обнаружено, что выкидыши и мертворождения у матерей в про­шлом отмечались чаще в группе с инфекцией, обу­словленной вирусом простого герпеса и сочетанной герпесвирусной инфекцией (43,7 и 54,5%¹ против 8,3% в группе сравнения). По возрасту, наличию хро­нических заболеваний до беременности матери из­учаемых групп достоверно не различались.

Анализ соматического статуса детей с перина­тальными герпесвирусными инфекциями в возрасте 1—2 мес (табл. 2) показал, что наиболее часто наблю­дались гипотрофия, гиперемия и зернистость зева, а также лимфопролиферативный синдром. Наиболь­шая частота данных симптомов отмечена при сочетанных герпетических инфекциях. Из моноинфек­ций наиболее выраженный лимфопролиферативный и катаральный синдромы наблюдались при Эпштейна—Барр вирусной инфекции. У каждого 5-го ребенка отмечался невыраженный субфебрилитет (37,0— 37,2°С). Данный симптом был одинаково характерен для всех групп, за исключением детей с моноинфек­цией вирусом простого герпеса (6%).

Неврологическая симптоматика во всех группах детей проявлялась синдромом двигательных наруше­ний, а также гидроцефальным синдромом. У 3 паци­ентов с герпетической моноинфекцией при рожде­нии выявлялись признаки задержки развития мозга в виде сохранности эмбриональных ликворных про­странств, вентрикулодилатации. Более тяжелые не­врологические изменения выявлялись у детей с сочетанным инфицированием вирусами простого герпеса и цитомегалии. При нейросонографии на первом ме­сяце жизни у 2 из них определялись ишемические из­менения в перивентрикулярных зонах.

При лабораторном обследовании у 12 из 45 детей с перинатальными герпесвирусными инфекциями было отмечено повышение активности трансаминаз в 1,5—2 раза по сравнению с нормой, без достоверных различий между группами. У 7 детей отмечалась за­тяжная желтуха новорожденных (2 ребенка из группы с вирусом простого герпеса, 1 — с цитомегаловирусом и 4 — из группы сочетанной герпесвирусной ин­фекции).

Изучение иммунного статуса проводилось в те же сроки, что и клиническое обследование, и позволи­ло выявить ряд изменений в состоянии иммунной системы детей (рис. 2). У всех пациентов отмечалось увеличение циркулирующего пула лимфоцитов с воз­растанием абсолютного содержания всех основных субпопуляций лимфоцитов и снижением относитель­ной доли СБ8+ клеток. Наименее выраженные от­клонения от «нормы» отмечались при моноинфекции вирусом простого герпеса. При нормальном относи­тельном количестве CD4+, CD3+ и CD16+ клеток у этих детей отмечалось нарастание количества В-клеток (CD20+ и СD21+) и активация Т-клеточных реакций по содержанию CD25+, CD71+ и CD95+ клеток.

У детей с Эпштейна—Барр вирусной моноинфек­цией отмечено угнетение Т-клеточного звена (сниже­ние относительного количества CD3+, CD4+, СD8+ клеток) и некоторое увеличение числа В-клеток (CD21+ клеток). При этом количество активирован­ных клеток (CD25+, CD71+, CD95+) оставалось на уровне «нормы», что свидетельствует об отсутствии активации Т-клеточных реакций в ответ на вирусную инфекцию.

При цитомегаловирусной инфекции, несмотря на снижение относительного числа Т-лимфоцитов (CD3+, CD8+), отмечалось значительное увеличение числа клеток с маркерами активации CD25, CD71, CD95, что указывает на интенсивность клеточных реакций. При сочетанной герпесвирусной инфекции наблюдалось значительное нарастание относитель­ного количества клеток с маркерами активации CD71 и CD95 при низком уровне «позитивно» активиро­ванных лимфоцитов с рецептором для интерлейкина-2 (CD25).

Сниженный уровень α-интерферона и повышен­ный — γ-интерферона обнаруживали у детей при всех перинатальных герпесвирусных инфекциях.

Учитывая хронически персистирующий характер инфекций, вызываемых представителями семейства Herpesviridae, клинические проявления которых на­прямую связаны с состоянием иммунной системы, в терапии детей мы использовали иммуноориентированные средства: полусинтетический аналог фраг­мента пептидогликана бактериальной клеточной стенки — ликопид и препарат рекомбинантного α₂-интерферона — виферон.

Терапию ликопидом получали 15 детей. Доза пре­парата составляла 1 мг 1 раз в день в течение 10 дней с 10-дневным перерывом и повторным приемом в по­следующие 10 дней. Комплексную терапию из 2 препа­ратов ликопида и виферона получали также 15 детей. Ликопид применялся по той же схеме, а виферон по 1 свече (150 000 ЕД) 2 раза в день в течение 10 дней и еще по 1 свече на ночь в течение последующих 10 дней. Группу контроля составили 15 детей, не получавших иммунокорригирующую терапию. Группы были сход­ны по возрасту, этиологии заболевания, клиническим и иммунологическим показателям. На рис. 3 представ­лено распределение детей в группах в зависимости от этиологии герпесвирусной инфекции.

При обследовании детей в возрасте 3—4 мес было установлено, что на фоне лечения снижалась частота выявления лимфопролиферативного син­дрома и субфебрилитета (табл. 3). Среди детей, по­лучивших терапию ликопидом, в 2 раза снизилась частота лимфаденопатии и гепатоспленомегалии, а среди детей, получивших сочетанную терапию ликопидом и вифероном, после лечения ни у од­ного ребенка не была выявлена спленомегалия и в 3 раза реже встречалась гепатомегалия. Из 4 детей с субфебрилитетом, получивших сочетанную терапию, только у одного после терапии сохранялись периоди­ческие повышения температуры до субфебрильных цифр.

При наблюдении за детьми в течение первого года жизни была отмечена значительно меньшая заболе­ваемость ОРВИ среди пациентов, получивших имму­ностимулирующую терапию, по сравнению с пациен­тами из группы контроля (табл. 4). Дети, получившие сочетанное лечение ликопидом и вифероном, досто­верно реже переносили обструктивный бронхит, чем больные из группы контроля.

Анализ иммунологических характеристик (табл. 5) показал, что у детей, получивших иммуностимуля­торы, абсолютное число лимфоцитов уменьшилось, тогда как в контроле оставалось на прежнем высо­ком уровне. Использование ликопида приводило к достоверной мобилизации В-лимфоцитов (CD21), относительное количество которых составило 34,4+1,6% против 27,1+2,2% в группе сравнения. От­носительный лимфоцитоз сопровождался увеличени­ем количества рецепторов активации CD25 и CD95 (CD25 — 24,9+3,3% против 17,4+3,2%, СD95 — 36,8+3,5% против 28,7+3,1% в группе контроля). Акти­вация гуморального звена подтверждалась достоверным нарастанием концентрации общего иммуноглобулина G до 7,29+0,33 г/л против 4,87+0,35 г/л в группе контроля.

У детей, получавших ликопид и виферон, достоверно увеличивалось количество CD4+ (до 42,2+1,8% против 34,2+2,1% в контроле). По­вышалась концентрация CD8+: относительное количество 25,7+3,2% (против 15,1+1,6% в груп­пе больных, не получивших иммуностимулято­ры), абсолютное количество — 1797+188 (против 879+164). Выявлялась выраженная функциональ­ная активация Т-лимфоцитов, оцениваемая реак­цией бласттрансформации на фитогемагглютинине (82,3+2,9% против 58,9+3,0%). Повышалось содер­жание α-интерферона до 28,2+4,4 МЕ/мл против 12,1+2,3 МЕ/мл в группе сравнения (p<0,05).

При сравнении влияния двух предложенных схем терапии на иммунный статус детей с перинатальными герпесвирусными инфекциями установлено, что на­значение ликопида в большей мере способствовало стабилизации гуморального звена иммунного ответа, а использование комплексной терапии ликопидом и вифероном оказывало нормализующее воздействие преимущественно на клеточно-опосредованный им­мунитет.

Вирусологическое обследование детей в возрасте 6 мес показало, что в группе контроля маркеры актив­ной вирусной инфекции сохранялись у ²/₃ пациентов (табл. 6). Среди детей, получивших иммуностимули­рующую терапию, частота выявления маркеров ак­тивной инфекции меньше, чем в группе контроля. Однако существенная положительная динамика была отмечена только у детей, получивших сочетанное ле­чение ликопидом и вифероном.

Активный вирусный процесс через 3—4 мес по­сле лечения в этой группе был выявлен лишь у 4 детей (около ¹/₄). При вирусологическом обследовании через 8—9 мес отсутствие маркеров герпесвирусной инфекции у ³/₄ детей, получивших ликопид с вифероном, и у ¹/₂ детей, получивших монотерапию ликопидом, подтвердило положительный эффект им­муностимулирующего лечения.

Полученные результаты позволили разработать дифференцированные подходы к иммунотерапии де­тей с перинатальными герпесвирусными инфекциями (см. схему).

При вирусологическом подтверждении инфекции у детей с выраженными отклонениями в со­матическом (гипотрофия, лимфопролиферативный, катаральный синдромы) и неврологическом статусе, а также при значительных изменениях в иммунограмме мы рекомендуем включение в комплексную терапию сочетание ликопида и виферона. При невыражен­ных отклонениях в соматическом, неврологическом и иммунологическом статусе (сниженном количестве В-лимфоцитов CD20, CD21, уменьшении концентра­ции иммуноглобулина G) достаточно проведения мо­нотерапии ликопидом.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное вирусологическое обследование ретроплацентарной крови, сыворотки крови ребен­ка и матери с учетом морфологических изменений в последе способствуют повышению точности и специфичности этиологической диагностики вну­триутробных герпесвирусных инфекций у детей. Определение специфических маркеров (выявле­ние антигенов, специфических иммунных ком­плексов с антигенами вирусов, антител IgM, IgG₃, IgG_1-2) позволяет диагностировать активный ин­фекционный процесс.
2. Перинатальные герпесвирусные инфекции проте­кают у детей субклинически и чаще проявляются гипотрофией, гиперемией и зернистостью зева, субфебрилитетом и лимфопролиферативным син­дромом, а также отклонениями в неврологическом статусе и изменениями при нейросонографии.
3. Реакция иммунной системы на внутриутробное герпесвирусное инфицирование сопровождается изме­нениями клеточного и гуморального звеньев имму­нитета. Отмечаются увеличение циркулирующего пула лимфоцитов с возрастанием абсолютного со­держания всех основных субпопуляций лимфоци­тов, снижение относительной доли Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), уровня α-интерферона и нарастание относительного количества кле­ток с маркерами активации CD71, CD95 и уровня γ-интерферона.
4. Наличие клинико-иммунологических измене­ний у детей раннего возраста с перинатальными герпесвирусными инфекциями обусловливает необходимость проведения диспансерного на­блюдения в течение первого года жизни с исполь­зованием вирусологических, иммунологических и инструментальных методов исследования.
5. Дети с установленными внутриутробными герпесвирусными инфекциями нуждаются в иммуномодулирующей терапии, которую следует назначать дифференцировано в зависимости от клинических и иммунологических показателей.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анохин В.А., Бикмухамедов Д.А. Вирус простого гер­песа и онкологические заболевания. Инфекционные болезни 2004; 2: 2: 59—64.
2. Белозеров Е.С., Буланьков Ю.И. Болезни герпесвирусной группы. Элиста: АПП Джангар 2005; 64.
3. Исаков В.А., Архипова Е.И., Исаков Д.В. Герпесвирус­ные инфекции человека: руководство для врачей. Ст-Петербург 2006; 302.
4. Шабалов Н.П. Неонатология. Учеб. пособие, 3-е изд., испр. и доп. М.: МЕДпресс-информ 2004; 1: 635: 2: 640.
5. Kimberlin D.W. Herpes simplex virus infections in neonates and early childhood. Semin Pediat Infect Dis 2005; 16: 4: 271—281.
6. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные ин­фекции. Вопросы патогенеза, морфологической диа­гностики и клинико-морфологических сопоставле­ний: практическое руководство. Ст-Петербург: Элби 2002; 351.
7. Аксенов О.А., Родионова О.В., Закина А.А и др. Харак­теристика поражения плаценты, обусловленного ви­русами группы герпеса. Научно-практическая кон­ференция «Современные научные и практические проблемы инфекционной патологии у детей»: Мате­риалы. Ст-Петербург 2003; 13—14.
8. Аксенов О.А., Осипова З.А., Закина А.А., Тихомирова О.В. Способ диагностики внутриутробных вирусных инфекций у детей: патент на изобретение №20061096­53/15 (010496) от 27.03.2006.
9. Digeon M., Laver M, Riza J. Detection of circulating im­mune complexes in human sera by simplified assays with polyethyleneglycol. J Immunol Methods 1977; 16: 165—183.
10. Новиков Д.К., Новикова В.И. Оценка иммунного ста­туса. М — Витебск 1996; 282.
11. Finter N.B. Quantitative haemadsorption, a new assay tech­nique. I. Assay of interferon. Virology 1964; 24: 589—597.
12. Григорьев С.Г., Юнкеров В.И.Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Ст-Петербург 2002; 268.