Современные подходы к диагностике и лечению аллергического ринита у детей

Аллергический ринит: классификация заболевания, патофидиология  и клиническая картина. Диагностика и лечение.

О.В.Зайцева

ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России; ФУБ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Аллергический ринит (АР) – заболевание, которое охватывает значительную часть населения всех возрастных групп. Распространенность АР в Великобритании и Новой Зеландии составляет 25–30% (в отдельных регионах до 39%) [1]. Частота заболеваемости АР среди детей в мире достигает 40% [2]. В Российской Федерации за последние 20 лет встречаемость АР среди детей и взрослых возросла в 4–6 раз и на 2001 г. в различных регионах страны, по данным Института иммунологии, составляла от 12,7 до 24% [3]. В 1993–2000 гг. в РФ проводились эпидемиологические исследования в рамках Международной программы ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Childhood). По этим данным, распространенность симптомов АР в Москве и Зеленограде составляет 9,8–10,4%, в Новосибирске – 22,5–29,6%, в Иркутской области – 14,8– 28,6%, в Ижевске – 23%, в Кирове – 28% [4].

АР, согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), – это интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, обусловленное действием аллергенов, которое характеризуется такими назальными симптомами, как отек, заложенность, зуд и гиперсекреция (возможно наличие только нескольких из этих симптомов).

Клиническая картина АР у детей проявляется симптомами раздражения слизистой оболочки носа: зудом, жжением, приступообразным чиханьем, водянистым отделяемым из носа, затрудненным носовым дыханием. Весьма характерны проявления конъюнктивита: слезотечение, светобоязнь, гиперемия конъюнктивы. Нередко детей беспокоят давящая боль и заложенность ушей из-за отека слизистой оболочки носоглотки, глоточной миндалины и нарушения функции слуховых труб. Характерна прогрессирующая кондуктивная тугоухость вследствие рецидивирующего острого или экссудативного отита у ребенка. У детей младшего возраста основными проявлениями АР могут быть шумное свистящее носовое дыхание, покашливание, часто ночью. Нередко нарушение носового дыхания, вызываемое сочетанием АР и аденоидита, может стать причиной храпа, обструктивного апноэ сна и даже внезапной смерти во сне.

У 36% постоянно храпящих во сне детей был выявлен АР [2].

Внешность ребенка, страдающего АР, нередко претерпевает изменения: лицо становится бледным и одутловатым, появляются темные круги под глазами, веки отечны и застойно гиперемированы, рот приоткрыт, губы малыша сухие и потрескавшиеся, кожа кончика носа и над верхней губой гиперемирована и мацерирована.

Классификация АР

Существует множество классификаций АР, учитывающих причины, механизмы развития и тяжесть течения заболевания. Так, в зависимости от периодичности возникновения клинических симптомов, выделяют сезонный (характеризующийся четкой сезонностью в соответствии с календарем пыления растений) и круглогодичный АР, характеризующийся наличием симптомов в любое время года. АР может развиваться в результате контакта с множеством аллергенов [5].

Основные аллергены, вызывающие АР:

1. Пыльцевые (календарь пыления для Москвы, по Е.Э.Северовой, приведен на рис. 1):

• пыльца деревьев; • пыльца луговых трав;
• пыльца сорных трав.

2. Споры плесневых грибов:

• вызывающие сезонный ринит: Alternaria, Cladosporium;
• вызывающие круглогодичный ринит: Aspergillus, Penicillium и др.

3. Аллергены жилища:

• домашняя пыль; • клещи домашней пыли; • тараканы.

4. Эпидермис животных.

В 2001 г. ВОЗ совместно с ARIA (Allergiс rhinitis its impact on asthmaи initiative) предложена классификация АР (см. таблицу) с учетом длительности течения симптомов и тяжести заболевания [6].

Краткая патофизиология АР

Основным механизмом АР является аллергическая реакция немедленного типа. В результате контакта сенсибилизированного организма с аллергеном развивается реакция гиперчувствительности, представляющая собой преимущественно опосредованное IgE-высвобождение гистамина. Гистамин синтезируется и накапливается в тучных клетках. В связи с повышенным содержанием IgE, IgE-антитела в возрастающих количествах связываются с поверхностью мембран тучных клеток. IgE-антитела вызывают высвобождение гистамина и других медиаторов, например фактора активации тромбоцитов (PAF), простагландинов и лейкотриенов. Связывание выделенного гистамина осуществляется специфическими рецепторами клеток (H1, Н2, Н3), при этом особую роль в развитии аллергических реакций играют H1-рецепторы. На последующем этапе аллергической реакции

Т-лимфоциты высвобождают лимфокины, что приводит к активации и пролиферации макрофагов и одноядерных клеток.

Диагностика и дифференциальная диагностика АР довольно подробно изучена и не должна вызывать особых затруднений. Профессором А.С.Лопатиным разработан диагностический алгоритм ринита для оториноларингологов (рис. 2) [7].

До настоящего времени основным (и наиболее распространенным) методом выявления причинных аллергенов остаются кожные пробы, проводимые аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в том числе предшествующий) антигистаминных препаратов или кетотифена, сопутствующий атопический дерматит, преклонный или слишком молодой возраст пациента.

Иногда с целью подтверждения того, что выявленный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологами проводится внутриносовой провокационный тест. Следует помнить, что в редких случаях данный тест может спровоцировать бронхоспазм. Все чаще применяемое в последние годы определение общего и специфических IgЕ в сыворотке крови особенно важны при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, либо при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллерген-специфических антител в сыворотке может быть ограничено высокой стоимостью исследования.

Для дифференциальной диагностики АР (преобладание эозинофилов) и инфекционного ринита (преобладание нейтрофилов) проводят цитологическое исследование мазков и смывов из полости носа [7].

Профилактика

Первичную профилактику проводят в первую очередь у детей из группы риска (с отягощенной наследственностью по атопическим заболеваниям). Первичная профилактика включает в себя следующие мероприятия: 1. Соблюдение беременной рациональной диеты. При наличии у нее аллергических реакций из диеты исключают высокоаллергенные продукты.

2. Устранение профессиональных вредностей с 1-го месяца беременности.
3. Прием лекарственных средств только по строгим показаниям.
4. Прекращение активного и пассивного курения как фактора, способствующего ранней сенсибилизации ребенка.
5. Естественное вскармливание – важнейшее направление в профилактике реализации атопической предрасположенности, которое необходимо сохранить как минимум до 4–6-го месяца жизни. Целесообразно исключение из рациона ребенка цельного коровьего молока. Не рекомендуют введение прикорма до 4 мес.
6. Элиминационные процедуры.

Вторичная профилактика направлена на предотвращение манифестации АР у сенсибилизированных детей и включает следующие мероприятия:

1. Контроль за состоянием окружающей среды.
2. Превентивная терапия антигистаминными препаратами.
3. Аллерген-специфическая иммунотерапия.
4. Профилактика респираторных инфекций как триггеров аллергии.
5. Образовательные программы.

Основная цель третичной профилактики – предупреждение тяжелого течения АР. Уменьшение частоты и продолжительности обострений достигается с помощью наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств, а также элиминацией аллергенов [8].

Лечение АР должно начинаться в как можно более ранние сроки не только с целью улучшения качества жизни пациента, но и для предотвращения возможного развития бронхиальной астмы.

Современное лечение АР включает:

1. Исключение контакта с аллергенами. Элиминация наиболее эффективна при аллергии к домашним животным, пыли, пыльце растений. Поддержание беспылевого режима и регулярные влажные уборки необходимы при сенсибилизации к аллергенам домашней пыли. Кондиционеры уменьшают концентрацию пыльцы и спор грибов в помещении, однако при нарушениях технической эксплуатации кондиционеров возможна грибковая контаминация. Кроме того, возможно использование препаратов-барьеров – аэрозолей, распыляемых на слизистую оболочку носа до предполагаемого контакта с аллергеном. Пребывание в той или иной местности целесообразно соотносить со временем цветения (пыления) растений-аллергенов.
2. Аллерген-специфическую иммунотерапию аллергенами (АСИТ), основанную на введении в организм (обычно подкожно) минимального количества «причинного» аллергена в постепенно возрастающей дозе. Это позволяет организму выработать защитные блокирующие антитела, что приводит к уменьшению или полному исчезновению симптомов АР. АСИТ малоэффективна при большом количестве (более 3) «причинных» аллергенов. АСИТ проводят в период ремиссии. Для достижения стойкого клинического эффекта рекомендуется проведение не менее 3 курсов специфической иммунной терапии. Клиническая эффективность АСИТ достигает 80–90% и выражается в торможении внешних проявлений заболевания и уменьшении потребности в лекарственных препаратах, что обусловлено такими особенностями действия АСИТ, как снижение тканевой (органной) чувствительности к аллергенной экспозиции, снижение неспецифической тканевой гиперреактивности (устанавливается по снижению чувствительности к разным медиаторам аллергии), угнетение признаков аллергического воспаления [9].
3. Симптоматическую терапию (неспецифическую гипосенсибилизацию), включающую препараты различных групп.

В лечении пациентов с умеренными и выраженными формами АР обычно используются топические кортикостероидные препараты. Топические кортикостероиды, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Современные интраназальные глюкокортикостероиды (ИГКС) практически не обладают системным действием, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени [9]. Выпускаются эти лекарственные средства в виде назальных спреев; назначаются по 2–4 впрыскивания в нос (1–2–4 приема в день). При достижении клинического эффекта возможно снижение дозы. ИГКС характеризуются относительно медленным началом действия – максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение – в течение 4–6 мес. Современные ИГКС, как правило, не вызывают атрофии слизистой оболочки носа. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований.

В многочисленных исследованиях у детей показано, что применение ИГКС в терапевтических дозах не влияет на рост и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Тем не менее ИГКС следует назначать в минимальных суточных дозах и контролировать рост ребенка. Предпочтительно применение водных растворов, так как они меньше вызывают раздражение слизистой. Мометазон, флутиказон, беклометазон и будесонид адекватно контролируют симптомы АР и хорошо переносятся [8].

Кромоны (стабилизаторы тучных клеток) широко применяются в аллергологии как профилактические противовоспалительные средства. Предполагается, что кромоны блокируют кальциевые каналы мембран тучных клеток, ингибируют фосфодиэстеразу или окислительное фосфорилирование, однако кромоны медленно купируют симптомы аллергии, их лечебный эффект развивается на фоне длительного приема. Кроме того, эффективность кромонов при круглогодичном АР довольно низка. Препарат применяют у детей с АР легкого течения в форме назальных спреев по 1–2 инсуфляции в каждый носовой ход 4 раза в день. Наиболее эффективно профилактическое применение препарата (перед контактом с аллергенами) [8]. Отличительной особенностью препаратов данной группы является их безопасность, в том числе у детей, побочные эффекты выражены минимально.

Топические сосудосуживающие препараты (деконгестанты) быстро и эффективно восстанавливают носовое дыхание при АР. Опасность применения деконгестантов при АР заключается в том, что их бесконтрольное применение может привести к развитию тахифилаксии. Больным требуется все большая доза лекарства для достижения эффекта. Многочисленные исследования показали, что применение некоторых деконгестантов курсом более 3–7 дней у пациентов с АР или вазомоторным ринитом усугубляет отек слизистой оболочки носа и приводит к развитию медикаментозного ринита [10] – синдром рикошета. Сроки использования местных деконгестантов у детей примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых (3–5 дней). Детям младшего возраста желательно применять препараты короткого действия из-за опасности длительной ишемии не только слизистой оболочки полости носа, но и мозга, что может провоцировать общие судороги. До 1 года отношение к сосудосуживающим препаратам крайне осторожное, поэтому необходима строгая возрастная дозировка для a1- и a2-адреномиметиков [11]. Развитие синдрома рикошета в меньшей степени свойственно фенилэфрину, который обладает мягким вазоконстрикторным эффектом за счет высокоселективного агонизма к a1-адренорецепторам и не вызывает значительного снижения кровотока в слизистой оболочке носа. Лечебный эффект фенилэфрина менее выражен и менее продолжителен.

У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффектов.

Одним из комплексных препаратов для эндоназального применения на основе фенилэфрина и диметиндена малеата, блокирующего Н1-гистаминовые рецепторы, является препарат Виброцил® (Vibrocil®), производимый Новартис Консьюмер Хелс СА/Novartis Consumer Health/Novartis, Швейцария. Благодаря наличию двух компонентов реализуются сосудосуживающий, противоотечный и противоаллергический эффекты. Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом, Виброцил не вызывает снижения кровотока в слизистой оболочке полости носа, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции. Виброцил уменьшает выделения из носа и способствует очищению носовых ходов. При этом препарат удовлетворяет основным требованиям физиологического лечения слизистой оболочки носа: благодаря естественному уровню pH и изотоничности. Виброцил не нарушает функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене лечения не вызывает реактивную гиперемию. Поэтому Виброцил может применяться дольше большинства деконгестантов – до 2 нед [12]. Виброцил может применяться как у детей первых 6 лет жизни – в виде капель в нос (в каждый носовой ход: по 1 капле 3–4 раза в сутки у детей до 1 года и по 1–2 капли 3–4 раза в сутки у детей старше 12 мес), так и у пациентов старше 6-летнего возраста – в виде назального спрея (в каждую ноздрю по 1–2 впрыскиванию 3–4 раза в сутки). Препарат начинает действовать через 5 мин, к 30-й минуте назальная резистентность снижается в 3 раза, достигая максимального эффекта к 60-й минуте. Максимальная продолжительность действия препарата – до 6 ч [13].

Проведенные исследования показали эффективность и безопасность препарата Виброцил. Так, наблюдение за 80 детьми в возрасте от 3 до 12 лет, страдающими персистирующим АР легкой и средней степени тяжести в период обострения заболевания, показало лучшие клинические результаты в группе получавших препарат Виброцил. Динамика клинической симптоматики коррелировала с данными акустической ринометрии, которые в группе детей, получавших препарат Виброцил, к окончанию курса лечения и через 2 нед после завершения курса терапии были достоверно (p<0,05) улучшены. За время проведения исследования побочных эффектов, связанных с проводимым лечением, отмечено не было [14]. Таким образом, препарат может быть рекомендован для применения в комплексной терапии АР у детей с первого года жизни как средство, позволяющее значительно улучшить конечные результаты лечения.

Пероральные антигистаминные препараты, которые эффективны в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, рекомендованные нормативным документом ARIA в качестве лекарственных средств первого выбора, получили широкое распространение [6]. Многочисленные клинических исследования подтвердили эффективное влияние антигистаминных препаратов на тяжесть течения АР и качество жизни [2, 15, 16]. Антигистаминные препараты II поколения (неседативные) в отличие от предыдущего поколения почти не обладают седативным и холинолитическим эффектами и отличаются избирательностью действия на  H1-рецепторы. Можно выделить ряд общих свойств антигистаминных средств II поколения:

• высокая специфичность и высокое сродство к H1-рецепторам при отсутствии влияния на холиновые и серотониновые рецепторы;

• быстрое наступление клинического эффекта и длительность действия. Пролонгация может достигаться за счет высокого связывания с белком, кумуляции препарата и его метаболитов в организме и замедленного выведения;
• минимальный седативный эффект при использовании препаратов в терапевтических дозах. Он объясняется слабым прохождением гематоэнцефалического барьера вследствие особенностей структуры этих средств. У некоторых особенно чувствительных лиц может наблюдаться умеренная сонливость, которая редко бывает причиной отмены препарата;
• отсутствие тахифилаксии при длительном применении;
• способность блокировать калиевые каналы сердечной мышцы, что ассоциируется с удлинением интервала QT и нарушением ритма сердца. Риск возникновения данного побочного эффекта увеличивается при сочетании антигистаминных средств с противогрибковыми (кетоконазолом и интраконазолом), макролидами (эритромицином и кларитромицином), антидепрессантами (флуоксетином, сертралином и пароксетином), при употреблении грейпфрутового сока, а также у пациентов с выраженными нарушениями функции печени [17].

• Цетиризин детям от 1 года до 6 лет назначают по 2,5 мг 2 раза в день или 5 мг 1 раз в день в виде капель, старше 6 лет – по 10 мг однократно или по 5 мг 2 раза в день.
• Лоратадин применяют у детей старше 2 лет. Детям с массой тела менее 30 кг препарат назначают по 5 мг 1 раз в сутки, более 30 кг – по 10 мг 1 раз в сутки.

Из антигистаминных препаратов III поколения для лечения АР у детей применяют фексофенадин и дезлоратадин.

• Фексофенадин применяют у детей с 6 лет по 30 мг 1–2 раза в сутки, старше 12 лет – 120 мг 1 раз в сутки.
• Дезлоратадин применяют у детей с 2 до 12 лет по 2,5 мг 1 раз в сутки в форме сиропа, старше 12 лет – 5 мг 1 раз в сутки [8].

Несмотря на то что в настоящее время эксперты группы ARIA настоятельно не рекомендуют использование антигистаминных препаратов I поколения, они могут быть использованы в ряде экстренных ситуаций, в том числе при невозможности перорального приема лекарств.

Клемастин [Тавегил (Tavegyl), Новартис Фарма/Novartis Pharma AG] в 1/2 стандартной дозы значительно купирует чиханье, снижает объем назальной секреции у детей при отсутствии седативного эффекта [18]. Таким образом, в лечении аллергического ринита у детей могут быть использованы многочисленные лекарственные препараты разных групп, в том числе и их комбинации. Безусловно, при определении лечебной тактики следует придерживаться современных рекомендаций, разработанных в том числе экспертами группы ARIA, при этом не забывая об индивидуальном подходе к каждому маленькому пациенту.

Литература

1. Хаитов Р.М., Лусс Л.В., Арипова Т.У. и др. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC. Аллергия, астма и клин. иммунол. 1998; 9: 58–69.
2. Томилова А.Ю., Торшхоева Р.М., Намазова Л.С., Кузенкова Л.М. Аллергический ринит у детей: влияет ли терапия на когнитивные функции и качество жизни пациентов? Педиатр. фармакология. 2008; 5 (1): 46–52.
3. Ильина Н.И., Польдер С.А. Круглогодичный аллергический ринит. Cons. Med. 2001; 3 (8): 384.
4. Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Аллергические риниты у детей и подростков Восточной Сибири. Распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой. Рос. ринология.1998; 4: 4–10. 5. Свистушкин В.М. Персистирующий аллергический ринит. Cons. Med. 2009; 11 (11): 34–9.

6. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma initiative). Allergy 2008; Suppl. 86 (63): 1–89.
7. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Cons. Med. 2001; 3 (9): 33–4.
8. Баранов А.А., Балаболкин И.И. Детская аллергология. Руков. для врачей. М.: ГЭОТАР, 2006.
9. Ильина Н.И., Феденко Е.С., Курбачева О.М. Аллергический ринит. Пособие для врачей общей практики и фармацевтов. Рос. аллергологич. журн. 2004; 3 (Прил.).
10. Рязанцев С.В. Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов. Рос. оториноларингология. 2005; 6 (19): 71–4.
11. Гаращенко Т.И. Современная терапия аллергических ринитов у детей. Рус. мед. журн. 2002; 10 (5): 273–278.
12. Wang M, Lung MA. Adrenergic mechanisms in canine nasal venous systems. Department of physiology. Faculty of Medicine. The University of Hong Kong, SsRoadHK.
13. Gunter S. Treatment of rhinitis: Not at the cost of mucosal injury! Arztl Praxis 1982; 34: 102–3.
14. Карпова Е.П., Усеня Л.И., Божатова М.П., Тулупов Д.А. Терапия персистирующего аллергического ринита у детей. Лечащий врач. 2010; 6: 86–8.
15. Baiardini I, Braido F, Tarantini F et al. ARIA-suggested drugs for allergic rhinitis: what impact on quality of life? A CA2LEN Review. Allergy 2008; 63 (6): 660–9. 16. Stübner P, Zieglmayer R, Horak F. A direct comparison of the efficacy of antihistamines in SAR and PAR:randomised, placebocontrolled studies with levocetirizine and loratadine using an environmental exposure unit – the Vienna Challenge Chamber (VCC). Curr Med Res Opin 2004; 20; 6: 891–902.
16. Полосьянц О.Б., Силина Е.Г., Намазова Л.С. Антигистаминные препараты: от димедрола к телфасту. Лечащий врач. 2001; 3: 1–7.
17. Chung JH, de Tineo ML, Naclerio RM et al. Low dose clemastine ingibits sneezing and rhinorrhea during the early nasal allergic reaction. Ann Allergy Asthma Immunol 1997; 78.