Современные методы электроэнцефалографической диагностики в неврологии

Проведение электроэнцефалографического исследования и его значение. Новые направления в диагностике заболеваний нервной системы.

С.А. Лихачёв, В.Д. Рыбакова

РНПЦ неврологии и нейрохирургии

Проведение    электроэнцефалографического   исследования (ЭЭГ) имеет важное диагностическое значение при многих неврологических заболеваниях. ЭЭГ используется в диагностике эпилепсии, для  оценки  тяжести  энцефалопатий  различного генеза  (метаболических,  инфекционных,  дегенеративных),              фокальных  мозговых       повреждений (церебральный  инфаркт,  неопластические  образования, геморрагия), позволяет оценить глубину коматозных  состояний,  контролировать  уровень сознания при наркозе [4].

 Последние  годы  ознаменовались  развитием  существующих и появлением новых направлений в диагностике    заболеваний     нервной     системы. Внедрение  таких  функциональных  методов  исследования,  как  видеомониторинг  ЭЭГ,  амбулаторный мониторинг ЭЭГ, полисомнография и магнитоэнцефалография,  стало  качественно  новым направлением в решении диагностических задач, стоящих перед неврологами.

Диагностика   эпилепсии    в   ряде    случаев   попрежнему сложна. До 30% пациентов, длительно лечившихся по поводу эпилепсии, имеют неэпилептические приступы, почти у 40–50% больных эпилепсией наблюдаются неэпилептические припадки, а у 50% пациентов с психогенными приступами – патологические и эпилептиформные знаки на ЭЭГ. Особые типы припадков нередко диагностируются  как  психогенные  расстройства,  тики, дискинезии и, соответственно, больные не получают адекватного лечения [8]. При рутинной ЭЭГ патологию  можно  обнаружить  лишь  у  50%  или менее  пациентов.  Отсутствие  изменений  не  исключает диагноз эпилепсии. Повысить информативность ЭЭГ до 90% можно с помощью выполнения повторных исследований, депривации сна и длительной по времени регистрации ЭЭГ [2]. Благодаря современным технологиям появилась возможность проведения       длительного      ЭЭГ– мониторинга с использованием видеомониторинга (video–EEG)     и      амбулаторного     мониторинга (ambulatory EEG).

Видеомониторинг ЭЭГ (ВЭМ) – синхронная регистрация записи ЭЭГ и видеоизображения пациента, позволяющая выяснить соотношение патологической активности в ЭЭГ с картиной приступа в течение длительного времени с целью уточнения его природы [7]. Для проведения исследования  используются  цифровые  системы  ВЭМ,  построенные на базе стационарного или мобильного электроэнцефалографа.  В  специально  оборудованной палате пациенту проводится регистрация ЭЭГ,  одновременно выполняется видеозапись и аудиозапись происходящих событий. На базе мобильного        электроэнцефалографа                    применяется переносная  система,  которая  может  работать  в месте нахождения пациента: дома, в больничной палате, в реанимационном отделении или палате интенсивной  терапии.         Высокая         разрешающая способность видеокамер, оснащенных наклонно– поворотным   устройством   для   автоматического отслеживания  («трекинга»)  больного,  позволяет произвести оценку его тонкой моторики и мимики в момент пароксизма. ВЭМ – единственный объективный метод диагностики псевдоприступов, с помощью которого можно определить отсутствие специфических  нарушений  в  инициальной  фазе «иктальной» записи на ЭЭГ. Система обеспечивает длительный (более 48 ч) мониторинг и позволяет проводить синхронную запись на жесткий диск  следующей  информации:  записи  ЭЭГ  на цифровом электроэнцефалографе; физиологических сигналов организма по полиграфическим каналам (ЭКГ, ЭОГ, ЭМГ, положения тела пациента);                  видеоинформации    от        двух    видеокамер; аудиоинформации с двух микрофонов; маркеров, отражающих те  или  иные  события,  отмеченные врачом в ходе записи. Возможность архивирования информации на CD–дисках и съемных жестких дисках, видеокассетах, наличие просмотровой программы с использованием электронных носителей информации помогает специалисту провести   анализ   [6].   Исследование   выполняется   в дневное и ночное время. Необходимо отметить, что запись во время сна содержит большее количество информации, чем подобное обследование, производимое в состоянии бодрствования. Метод не имеет возрастных ограничений и противопоказаний, безболезненный и безопасный.

 Видеомониторинг  ЭЭГ  осуществляется  в  следующих случаях [1, 2, 4, 7]:

•     подтверждение диагноза эпилепсии;

•     уточнение  формы  эпилепсии  и  локализации эпилептических очагов;

•     подтверждение   медикаментозной   ремиссии эпилептической болезни и адекватности         проводимой   противоэпилептической терапии (отсутствие пароксизмов и эпилептиформных разрядов при ночном и дневном видео–ЭЭГ мониторинге);

•     решение  вопроса  об  отмене  противоэпилептической терапии;

•     пароксизмальные расстройства сознания;

•     пароксизмальные двигательные расстройства;

•     уточнение  причины  однократного  эпилептического приступа;

•     уточнение причины редких приступов (неполная  компенсация,  неправильно  установленный диагноз);

•     рецидив  приступов  на  фоне  постоянного приема терапии;

•     задержка речи неясного генеза, прогрессирующее  снижение  когнитивных  функций, минимальная мозговая дисфункция;

•     аффективно–респираторные пароксизмы;

•     фебрильные судороги;

•     нарушение дневного и ночного сна;

•     энурез, энкопрез;

•     беттолепсия;

•     неэпилептические пароксизмы:

– ночные страхи

– снохождения

– нарколепсия

•     миоклонии и сходные с ними состояния:

– миоклонус во сне

– вегетативный миоклонус

– опсоклонус (синдром танцующих глаз)

–       доброкачественный      инфантильный миоклонус

•     пароксизмы  головокружения  неясного  генеза, возникающие без объективной симптоматики.

Амбулаторный мониторинг ЭЭГ (по типу холтеровского, АМЭЭГ) – способ обследования больных   с   эпилепсией   и   другими   транзиторными неврологическими  расстройствами.  Показания  к выполнению исследования те же, что и при проведении видеомониторинга, в тех случаях, когда нет  необходимости  наблюдения  за  поведением пациента. Часто используется при наличии ежедневных и нередких приступов, особенно в случае резистентной  к  противосудорожным  препаратам форме эпилепсии; при возникновении сомнения в эпилептической природе приступов; если по данным ЭЭГ при рутинном обследовании не выявлено  эпилептиформной  активности;  при  наличии ночных  приступов  и  отсутствии  патологических форм активности при дневной записи ЭЭГ; в случаях возникновения приступов эпилептической и неэпилептической природы в определенных условиях  естественного  поведения.  АМЭЭГ  должен проводиться в процессе предоперационной подготовки пациентов с эпилепсией [13]. Регистратор в  виде  плейера  с  возможностью  длительного накопления по типу холтеровского амбулаторного мониторирования  находится  в  сумке  на  поясе больного, электроды устанавливают на поверхности кожи головы. Пациент ведет обычный образ жизни с некоторыми ограничениями с целью сохранения контакта электродов с регистрирующим устройством. Преимущество метода перед обычной ЭЭГ состоит в обеспечении длительной записи (до 72 ч) данных, что значительно повышает вероятность  обнаружения  эпилептиформной  активности.  Суточную  запись  врач  просматривает на дисплее компьютера в ускоренном режиме и при выявлении патологической активности на ЭЭГ проводит  анализ  более  подробно.  Существуют преимущества для пациентов в силу их пребывания в обычной обстановке и определенные трудности для врача при анализе долгосрочных записей в виде наличия некоторого числа артефактов, сопровождающих двигательную активность пациента, и невозможности видеть больного в момент приступа. АМЭЭГ несколько уступает ВЭМ в объеме информационной емкости памяти, однако исследование  можно  проводить  одновременно  с другими методами: мониторингом электрокардиограммы и артериального давления, нейромиографией, стабилометрией и другими воздействиями. АМЭЭГ не требует использования дорогостоящего оборудования, специально оснащенных палат и специально  обученного  персонала,  как  при  выполнении ВЭМ [3]. При наличии телеметрического канала  связи  при  АМЭЭГ  можно  применять  системы синхронизированного с ЭЭГ видеонаблюдения, не уступающие по качеству стационарному ВЭМ [19].

 Для диагностики расстройств сна проводится амбулаторное исследование, включающее синхронную  запись  определенных  физиологических  параметров  во  время  сна.  Исследование  может быть проведено как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях. Для регистрации движения потока воздуха через нос и рот используется датчик,  расположенный  около  ноздрей.  Звук  храпа записывается при помощи небольшого микрофона, находящегося на шее. Дыхательные движения грудной клетки и живота выявляются при помощи двух  эластичных  ремней,  расположенных  соответственно на груди и животе. Датчик, надеваемый  на  палец,  позволяет  регистрировать  одновременно  частоту пульса  и  уровень  насыщения крови кислородом. С помощью датчика положения тела можно уточнить, возникают ли апноэ и гипопноэ во сне только в то время, когда пациент лежит  на  спине.  Датчики  размещаются  на  теле свободно,  не  вызывают  дискомфорт,  подсоединяются к портативному регистрирующему устройству. На следующее утро врач проводит анализ записи. Если выявляются изменения, в частности события       апноэ, сопровождающиеся                  падением насыщения крови кислородом, пациент подвергается  полному  полисомнографическому  исследованию с целью уточнения ряда параметров [5, 10].

Полисомнографическое исследование (ПСГ) — одномоментная регистрация большого количества физиологических параметров организма во время сна — проводится в течение ночи и предназначено для получения информации о процессе сна и состоянии  жизненно  важных  систем  (дыхательной, сердечно-сосудистой). ПСГ строится на стандартных методах и технике ЭЭГ с некоторым отличием в типе используемого монтажа и характере исследования. Для выполнения исследования используются компьютерные полисомнографические  полиграфы.  Обследование  включает  регистрацию  электроэнцефалограммы,  деятельности сердца (ЭКГ), активности мышц (электромиограмма), движений глаз (электроокулограмма),  измерение ороназального воздушного потока, грудного и  дыхательного  усилий,  сатурации  кислорода  и пр.  Для  определения  стадий  сна  применяются электроды, прикрепляемые к голове пациента, с целью  регистрации  электрических  потенциалов головного  мозга  и  движений  глаз.  При  анализе записи ее разбивают на эпохи и определяют стадии сна для каждой эпохи. Результаты построения  профиля  сна  представляют  в  виде  гипнограммы, где можно видеть динамику стадий сна. Результаты статистической обработки фаз сна по данным гипнограммы представляют в виде диаграммы распределения фаз сна, что дает дополнительную информацию об изменениях физиологических систем организма на разных стадиях сна. Наряду с полисомнографическим исследованием осуществляется видеозапись, позволяющая получить необходимую дополнительную информацию, в частности о связи необычной активности на ЭЭГ с движениями тела.

Показания к проведению полисомнографии [11] :

•     длительная инсомния при неэффективности терапии в течение нескольких месяцев;

•     при подозрении на наличие обструктивного апноэ во время сна;

•     при подозрении на наличие нарколепсии;

•     при подозрении на наличие ряда неврологических расстройств: синдрома беспокойных ног,  расстройства периодических движений конечностей и пр.;

•     наличие ряда парасомнических расстройств, дневной сонливости, трудно интерпретируемой клинически;

•     нарушения сердечного ритма во время сна;

•     наличие стойкой артериальной гипертензии со значительным повышением АД в ночное время в сочетании с ночным храпом и дневной сонливостью;

•     пациентам с хроническими обструктивными заболеваниями  легких,  осложненными  развитием  легочной  гипертензии,  правожелудочковой недостаточности или полицитемии, с подозрением на наличие беттолепсии;

•     пациентам с рестриктивными дыхательными нарушениями  или  нейромышечными  заболеваниями, осложнениями в виде хронической  гиповентиляции,  с  полицитемией,  легочной гипертензией, нарушениями сна или избыточной дневной сонливостью.

Возникновение приступов во время сна непосредственно  связано  с  механизмами,  обеспечивающими физиологический сон здорового человека. Многие  люди  имеют  проблемы,  связанные  со сном. Расстройства сна оказывают существенное негативное влияние на качество жизни, вызывая избыточную  дневную  сонливость,  депрессию  и нарушения умственной и физической работоспособности. До 28% населения страдает от нарушений дыхания во время сна различной степени тяжести.  Полный  (апноэ)  и  частичный  (гипопноэ) коллапс верхних дыхательных путей во время сна являются формами связанных со сном нарушений дыхания.  Термином  «апноэ»  обозначают  возникающее во время сна прекращение дыхательного воздушного потока продолжительностью не менее 10 с. Наиболее частым вариантом нарушений дыхания является обструктивное апноэ сна [9]. Результаты исследований показывают, что распространенность  апноэ  сна  составляет  7,8–10,9% среди мужчин и 2,3–7% среди женщин [18]. Чаще апноэ встречается у мужчин, лиц с избыточным весом тела и артериальной гипертензией, а также пожилого   возраста.    Основными    клиническими симптомами обструктивного апноэ сна являются избыточная  масса  тела,  повышенная  дневная сонливость с частыми непроизвольными засыпаниями и храп. Данное расстройство характеризуется наличием повторяющихся эпизодов обструкции верхних дыхательных путей во время сна, вызывающих  снижение  насыщения  крови  кислородом  различной  степени  выраженности.  В  дальнейшем возникает реакция  активации центральной  нервной  системы  (микропробуждение),  что приводит  к  нарушениям  функции  вегетативной нервной  системы,  регулирующей  функцию  внутренних органов, и нарушению качества сна. В зависимости от тяжести заболевания такие явления могут возникать от 5 до 100 раз за каждый час сна,  а  общая  продолжительность  дыхательных пауз составляет 3—4 часа за ночь. По данным ряда исследований, пациенты, страдающие от обструктивного  апноэ  сна,  существенно  чаще  по сравнению с сопоставимыми по полу и возрасту людьми без нарушений дыхания во сне страдают от сердечно-сосудистых заболеваний. Более чем у 50% пациентов с апноэ сна отмечается артериальная  гипертензия.  Результаты  исследований показали,  что  средний  уровень  артериального давления в утреннее время почти линейно увеличивается с нарастанием частоты апноэ [11]. Одним из последствий снижения насыщения кислорода  в  крови  могут  стать  тяжелые  нарушения сердечного ритма, которые представляют угрозу для жизни больных, причем не только страдающих  ишемической  болезнью  сердца.  Длительно существующее апноэ сна повышает риск развития инфаркта миокарда и цереброваскулярных заболеваний [14]. Риск возникновения инсульта повышен у пациентов с синдромом обструктивного апноэ  сна,  особенно среди мужчин  молодого возраста, даже если это расстройство легкой степени. Обструктивные апноэ сна оказывают отрицательное влияние на течение и ухудшают прогноз хронической обструктивной болезни легких (бронхиальная  астма, хронический  обструктивный бронхит и т.д.), нарушают процесс сна, приводя к появлению усталости, утомляемости, сонливости, раздражительности, проблемам с памятью, мышлением,  концентрацией внимания  и личностным изменениям.

 Синдром беспокойных ног — достаточно широко распространенное расстройство (до 15% населения), хотя диагностируется по ряду причин относительно  редко.  Характеризуется  неприятными, нередко мучительными ощущениями в ногах, преимущественно  в  голенях,  появляющимися  в  покое, чаще вечером, после укладывания в постель для ночного сна. Синдром встречается в идиопатической и симптоматической форме. Другим расстройством,  поражающим  конечности,  является синдром  периодических  движений  конечностей, или  ночной  миоклонус.  В  отличие  от  синдрома беспокойных ног, синдром периодического движения конечностей часто наблюдается во время сна и не контролируется сознанием. Движения возникают  через  определенные  интервалы  времени, обычно каждые 30 секунд, и преимущественно в первой половине ночи. Если периодические движения отмечаются более пяти раз в течение каждого часа сна, то это значительно препятствует нормальному сну [11, 12].

Магнитоэнцефалография (МЭГ) является функциональным   методом   исследования   головного мозга, основанным на регистрации и анализе магнитных, а не биоэлектрических полей. МЭГ – неинвазивный, бесконтактный и безопасный метод исследования,          заключающийся       в                             регистрации сверхслабых магнитных полей, которые возникают  в  результате  протекания  электрических  процессов  в  головном  мозге.  Исследование  проводится  в  экранированной  комнате,  изолирующей магнитные поля мозга от внешних влияний. Запись   параметров   осуществляется   с   помощью сверхпроводящих квантовых интерференционных датчиков, поступающая информация обрабатывается цифровыми методами с помощью компьютера.  Основа  датчика  —  катушка,  расположенная параллельно поверхности черепа на расстоянии до 1 см и помещенная в сосуд с жидким гелием для придания ей сверхпроводящих свойств. МЭГ регистрирует  активность  тангенциально  (параллельно поверхности черепа) расположенных диполей, а не радиально ориентированных источников  (перпендикулярно  поверхности)  [17].  Таким образом,  МЭГ  определяет  локализацию  только корковых диполей, в отличие от ЭЭГ, суммирующей сигналы от всех источников, независимо от их ориентации. В результате обработки информации от многочисленных датчиков получается пространственная  картина  распределения  электромагнитных полей. Учитывая, что магнитная проницаемость для воздуха и тканей примерно одинаковая, физиологические помехи (кожа, подкожно–жировая  клетчатка,  кости  черепа,  мозговые оболочки, кровь и пр.) не оказывают влияния на магнитное поле (в отличие от электрического поля), в результате отражается собственная активность мозга. МЭГ позволяет определить локализацию сенсорной коры с высокой степенью структурной точности, исследовать поля внутри корковых борозд и составить карты корковой активности. При проведении МЭГ могут обнаруживаться эпи-феномены,  которые  не  определяются  с  помощью ЭЭГ. Задача исследователя заключается в  идентификации зоны,  продуцирующей патологическую активность, и определении распространения  активности  вне  зоны  структурного  очага.

Ряд авторов отмечает ценность метода в определении локализации очага при височной и лобной эпилепсии [14, 20]. Проведенная S. Khake et al. в 2004 г. сравнительная оценка результатов комбинированного использования 306-канальной МЭГ и 70-канальной ЭЭГ при исследовании фармакорезистентных форм эпилепсии показала, что МЭГ и ЭЭГ дополняют друг друга и должны проводиться у больных эпилепсией в период предоперационной подготовки [16].

Таким  образом,  внедрение  существующих  диагностических  методов  в  клиническую  практику позволит  получить  новые  сведения  о  функциональном  состоянии  головного  мозга,  повысить информативность    исследований,    решить    ряд трудных  дифференциально-диагностических  задач.  С  помощью  современных  диагностических систем  можно  поставить  правильный  диагноз  и назначить   своевременное   лечение,  что   имеет огромное социально-экономическое значение.

Литература

1.  Авакян Г.Н., Анисимова А.В., Айвазян С.О., Генералов  В.О.  Видео–  ЭЭГ  мониторинг  в современной  диагностике  и  контроле  эпилепсии: пособие для врачей / под ред. Е.И. Гусева. – М.: РГМУ, 2006.

2.  Броун Т.Р., Холмс Г.Л. Эпилепсия. Клиническое руководство / пер. с англ. – М.: Изд-во БИНОМ, 2006.

3.  Гнездицкий  В.В.,  Захаров  С.М.,  Корепина О.С.,  Кошурникова  Е.Е.  //  Функциональная диагностика. – 2007. – № 4.

4.  Гузева В.И. // Эпилепсия и неэпилептические пароксизмальные состояния у детей. — М.: ООО       «Медицинское          информационное агентство», 2007.

5.  Дорохов В.Б. // Физиология человека. – 2002.– Т. 28, №2. – С. 105–112.

6.  Захаров С.М., Скоморохов А.А. // Практическое  применение  компьютерной  электроэнцефалографии.    –    Таганрог:    Энцефалан,2000.

7.  Зенков Л.Р., Притыко А.Г. // Фармакорезистентные эпилепсии. Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс-информ, 2003.

8.  Зенков Л.Р., Ронкин. М.А. // Функциональная диагностика нервных болезней. Руководство для  врачей.  –  3-е  изд.  –  М.:  МЕДпресс-информ, 2004.

9.  Зильбер  А.П.  Синдромы  сонного  апноэ.  – Петрозаводск: Изд–во ПГУ,1994.

10. Каллистов Д.Ю., Романов А.И. // Кремлевская медицина (Клинический вестник). Тематический выпуск: Сомнология. – 1998. – С.42–46.

11. Цыган В.Н., Богословский М.М., Апчел В.Я. и др.  Физиология  и  патология  сна.  –  СПб.:СпецЛит, 2006.

12. Штульман  Д.Р.  //  Неврология:  справочник практического    врача. –          М.:                            МЕДпрессинформ, 2005.

13. Chang B.S., Ives J.R., Schomer D. L. // J. Clin.Neurophysiology. – 2002. – Vol. 19. – P. 152–154.

14. Hung J.,Whitford E. et al. // Lancet. – 1990. –Vol. 336. – P.261–264.

15. Iwasaki M., Nakasato N. et al. // Epilepsia. –2002. – Vol. 43. – P. 415–424.

16. Knake S., Stufflebeam S. et al. // Whole Head MEG and EEG in the Presurgical Evaluation on Epilepsy Patient: A Prospective Study. — Biomag, 2004.