Современная тактика лечения больных с гипертензивными кризами

Основная характеристика гипертензивных криз: варианты классификаций, основные рекомендации и алгоритмы лечения. Осложненные и неосложненные гипертензивные кризы и тактика их лечения в медицине.

Иркин О.И., Пархоменко А.Н., ННЦ «Институт кардиологии имени академика Н.Д. Стражеско», отдел реанимации и интенсивной терапии, г. Киев

Артериальная гипертензия может инвалидизировать человека в течение многих десятков лет ее существования или нанести непоправимый ущерб, вплоть до смертельного исхода, одним острым приступом — гипертензивным кризом (ГК). Лечение пациентов с гипертензивными кризами достаточно разнообразно и в зависимости от поражения органовмишеней отличается скоростью снижения артериального давления (АД), уровнем оптимального снижения АД, применением различных групп гипотензивных препаратов. Современный подход к тактике ведения больных с ГК может повлиять на исход острого состояния, сохранить жизнь и трудоспособность.

Гипертензивный криз определяют как внезапное (острое) повышение АД, сопровождающееся клинической симптоматикой. Клиническая симптоматика определяется поражением различных органовмишеней и не имеет прямого отношения к хронически протекающей артериальной гипертензии. Уровень АД для диагностики ГК, по данным литературы, определен как превышение цифр АД > 180/120 мм рт.ст., однако многие авторы сходятся во мнении, что уровень АД не является ведущим показателем в диагностике ГК, особенно при повреждении органовмишеней. Именно разнообразие клинической картины ГК ведет к большим различиям в подходах к терапии.

В настоящее время отсутствует общепринятая, узаконенная классификация ГК по причине разнообразия проявлений и осложнений, которые могут сопровождать ГК. Выделяют множество форм ГК. А.П. Голиков (1976) предложил подразделять гипертонические кризы в зависимости от величин периферического сосудистого сопротивления и ударного объема сердца, по типам системной гемодинамики: гиперкинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет увеличения ударного объема; гипокинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит за счет резкого увеличения периферического сосудистого сопротивления; эукинетический тип, при котором повышение уровня артериального давления происходит на фоне нормального или несколько увеличенного ударного объема и умеренно повышенного периферического сосудистого сопротивления. М.С. Кушаковский (1982) выделял три формы кризов: нейровегетативные, водносолевые и судорожные. По состоянию центральной гемодинамики классифицировались: гиперкинетический, эукинетический, нормокинетический типы ГК. Однако наиболее приемлемой и используемой в руководствах многих стран и кардиологических обществ является классификация ГК, выделяющая осложненный и неосложненный варианты течения криза. Разработана эта классификация Н.А. Ратнер (1958).

Если рассматривать ГК, возникающие, как правило, в начальном периоде заболевания, то это так называемые кризы первого порядка. ГК первого типа, или первого порядка, характеризуются быстрым началом с выраженными вегетативными нарушениями и сопровождаются головными болями, тошнотой, слабостью, дрожью в теле, сердцебиением, ощущением приливов жара, психомоторным возбуждением и учащенным мочеиспусканием. Данный вид кризов переносится очень эмоционально, однако не ведет к серьезным последствиям. Лечение неосложненных кризов не требует неотложного снижения АД, чаще используются таблетированные формы препаратов, и обязательно в комбинации с препаратами, направленными на нормализацию психоэмоционального состояния.

Основные рекомендации и алгоритмы лечения посвящены именно осложненным кризам. Это вызвано большой опасностью для здоровья и жизни пациента при развитии криза второго порядка — криза с поражением органовмишеней. По поражению органамишени при развитии осложненного ГК и проведена следующая классификация. В зависимости от поражения органа кризы делятся на ГК с развитием острой энцефалопатии, острым нарушением мозгового кровообращения (как геморрагическим, так и ишемическим), острым коронарным синдромом, острой левожелудочковой недостаточностью, расслоением аневризмы аорты, острой почечной недостаточностью, острым аритмическим синдромом, эклампсией, отеком зрительного нерва с геморрагиями.

В зарубежной литературе при определении ГК используют термины «экстренная гипертензия» (hypertensive urgency) и «неотложная гипертензия» (hypertensive emergency) для применения соответствующего алгоритма лечения пациента с данным видом гипертензии. Тактика ведения экстренного состояния соответствует клинической ситуации при лечении неосложненного криза, когда необходимо снижение АД, но оно происходит плавно в течение нескольких часов, но не более суток. Неотложное состояние соответствует осложненному кризу и предполагает немедленное снижение АД в течение одного часа и госпитализацию больного.

Поо рекоменддациям каррдиологичесских общесств различных ст тран вырабоотаны близ кие по сод держаанию алгориитмы веденния больныхх с осложн енныыми кризамии в зависиммости от по ражения орргановмишеней, так как сккорость и выраженно сть снижения АД,, применениие различныых препараттов в ббольшой сттепени завиисят от тогоо органа, кооторыый является мишенью ГГК.

Оссложненны е гипертенззивные криизы.

Таактика.

Леечение

Гиперттензивная ээнцефалопаатия — реекомеендуемые ппрепараты: урапидил11, лабеталлол, клеевидипин, нникардипин, эсмолол. ННе рекоменддованы: нитропрусид, гидрралазин. Реккомендации и по такктике леченния: снижениие среднегоо АД на 25 %% в теччение 8 часоов.

Ишемиический инссульт — реекомендуеммые препараты: уррапидил, лаабеталол, кллевидипин, никаррдипин. Рекомендации по тактике ллечения: антигипертензивная терапия не проводи тся при систолическом АД (САД) < 2200 мм рт.ст., и диастолическоом АД (ДАД ) < 120 мм ррт.ст. Исключение составляют пациенты, которым проводитсся фибринолитичческая терапия. АД у таких пацииентов должжно быыть ниже: сиистолическоое < 185 ммм рт.ст., а ддиастоолическое << 105 мм рт.сст. в течениие 24 часов.

Геморрагический инсульт —— рекомендуемыые препараты: урапидил, лабеталол, клевидипин, никардипин, эсмоллол. Не реекомендованны: нитропруссид,, гидралазиин. Рекоменндации по ттактикке лечения: лечение оссновано на клинических и радиологических данныхх о выраже нности увелличения внутриччерепного ддавления. ВВ течение п ервыых 24 часов после возниикновения ссимптомов ппри повышенном внутричереепном давллении подд держиивается средднее АД < 130 мм рт.сст. (систоли ическоое АД < 1800 мм рт.ст.), у пациентов без повышшения внутричеерепного даавления пооддерживаеттся срееднее АД вв пределах < 110 мм ррт.ст. (систоллическое АД < 1660 мм рт.ст..).

Субарахноидальнное кровоизлияние — рекомендуемые препараты: урапидил, лабеталлол, клевидипин, нникардипин, эсмолол. Не рекомендованы: нитропрусид, гидралазин. Рекомендации и по тактике лечения: систолическое ААД < 160 мм рт..ст., пока аневризма не оперирована или подерживается спазм мозговых сосудов. Необходдимоо использоввать прием таблетировванного нимодипина для предотвращения отсроченных неврологических дефектов ишемического генеза. Приием нимодипина нне заменяетт внутривенного введенния гиппотензивныхх препаратоов.

Положительные качества у рапидила при лечении осложненных кризов с поражением головного мозга в большей мере основаны на его влиянии на внутричерепное давление и церебральный кровоток (рис. 1, 2).

С учетом выраженного снижения церебрального кровотока при и применении нифедипина и нитропрусиида эти препараты не рекомендовааны для лечения гипертензии при развитии острого инсульта. Урапидил не вызывает значимого снижения мозгового кровотокка, что и по служило включением его в рекомендации по лечению осложненных кризов в Европе и лечению гипертензи при остром инсульте в Северной Америкке.

Нееотложные сердечноссосудистыее осложненния ГКК

Раслооение аорты — рекомендуемые препараты: урапидил2, лабеталол, клевидипин, никардипин, нитроглицеринн, нитропруссид (толькко с бетаблокатор ами), эсмолол; обезболивающие (морфин). Не рекомендованы: при выраженной клапанной реургитации или подозрении на таммпонаду сердца исключаются бетаблокаторы. Рекомендации по тактике лечения: систоолическое АДД < 110 мм рт.ст., при отсутствии данных относительноо гипоперфузии органовв предпочтиительно комбинированное лечение с применениеем наркотических анальгетиков (морфин), бета-блокаторов ((лабеталол, эсмолол) и вазодилататоров (никардипин, нитроглицерин, ниитропрусид ). В качестве альтернативы бета-блокаторам могут выступать антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем).

Острыый коронарнный синдромм — реком ендуемые препаараты: урапидил, лабеталол, эсммолол, нитроглиицерин. Рекоомендации по тактике ллечения: антигиипертензивная терапия проводится при систолическом артериальном давлении, превышающем 1660 мм рт.ст.., и диастолическом > 1100 ммм рт.ст. Сни ижение АД нна 20–30 % от исходноого. Прроведение ффибринолиттической террапии не пооказанно при уроввне АД > 1885/100 мм ррт.ст., протиивопоказание отнносительноее.

Острая сердечнаяя недостаточность — рекомендуемые препараты: урапидил, нитроглицерин, эналаприлат. Рекомендации по тактике лечения: антигипертензивная терапия вазодилататорами проводится всегда в комбинацци с диуретиками (фуросемид, торасемид) при систолическом артериальном давлении ³ 140 мм рт.ст. Предпочтиительны внутривенное ведение нитроглицерина или прием под язык.

В исслледованиях , проведенных в Евроопе, была показанна высокая эффективность приме енения урапидила при ГК, осложненномм острой левожелудочковой недостаточностью (отеком легких). В исследованнии NITURAA была провведена оценнка влияния нитр оглицерина и урапиди ла на гемоддинамические, метаболичееские и рреспираторнные параметры у пациентов сс артериалььной гиперт тензиеей и отекомм легких. Этто было от крытое рандомиизированноее проспективное клиниическое ислследование, включавшее 1122 пациентов с признаками гипертонического криза, сопровождающегося отекомм легких. Лечение пациентов начииналось на догоспитальном этапе с пр именения ккислорода, фуросемида, морфина и нитроглицериина или урапидила. При поступлении АД, уровень лактата в сыворотке и сдвиг буферных оснований (BE) были значительно ниже (САДД 155 ± 30 мм рт.ст. по сраавнению с 1179 ± ± 33 мм рт.ст.; p = 0,0002; ДДАД 82 ± 17 мм рт .ст. по сравнению с 93 ± 19 мм рт.сст.; p == 0,001; уровень лактата в сыворотке от 2,2 ± 1,6 моль/л до 3,99 ± 2,7 молль/л; p = 0,00001; BE –1,,9 ± 3,99 по сравнению с 4,4 ± 1,7; p = 0,00005), а PO22 и уровень pH были значительно выше в группе, получавшей урапидил, по сравнению с группой, получавшей нитроглицерин (PO2 75 ± 225 мм рт.ст.. по сравнению с 666 ± 17 мм рт.ст.; p = 0,,036; pH 7,333 ± 0,008 по сравнению с 7,29 ± 0,09; p = 00,042). Череез 6 ч различий между двумя групами не наблюдалось (рис. 3, ттабл. 1).

Выводом иследования NITUURA было то, что более выраженное снижение АД в группе больных, принимавших урапидил, связано с улучшением респираторного и метаболиического статуса пациентов с артериальной гипертензией и отеком легких. Следовательно, урапидил является достойной альтернативой нитроглицерину при лечении пациентов с ГК, осложненным отеком легких.

Другие наруушения, соппровождаюющиеся гип ертензивными состояниямми

Кокаиновая интоксикация/феохромоцитома— рекомендуемые препараты: урапидил, диазепам, фентоламин, нитропруссид, нитроглицеррин. Не рекомендованы: применение бета-блокаторов до использования альфаблокаторов. Рекоменндациии по тактикке лечения:: повышенное АД и тахикардия при интоксикации кокаином редко требуют специфическоого лечения . Препаратыы первого плана — альфаадреноблокаторы, особенно при ассоциированном с кокаином остромкоронарном синдрроме. Леченние криза при феохромоцитоме подобно таковому при кокааиновой интоксикации. Бета-блокаторы могут быть добавлены для контроля базового АД только после применения альфа-бллокаторов.

Преэклампсия — рекомендуеемые препараты: урапидил, гидралазин, лабеталол, нифедипин. Не рекомендованы: нитропрусид, эналаприллат, эсмолол. Рекомендации по тактикее лечения: при эклампсии и преэклампсии систоолическое АД доолжно быть < 160 мм ртт.ст. и диастолическое АД < 110 мм рт.сст. в предродовый и родовый период. У пациентов с уровнем тромбоциттов < 100 0000 клеток на 1 ммм3 АД доллжно быть менее 150/1100 ммм рт.ст. Прии эклампсиии и преэкл ампсии обяязателльно внутр ивенное вв ведение сулльфата магнния во избежание схваток.

Предооперационнаая гипертеннзия — реекомеендуемые ппрепараты: урапидил, нитропрусссид, нитроглицери н, эсмолол. Рекомендации по тактике лечения: целевое предоперационноое АД находится в пределах 20 % от обычного АД пациента, кроме тех случаев, когда есть вероятность развитияя жизнеугрожающего артериального кровотечения. Предоперационное применение бета-блокаторов —— первый выбор у пациентов, подвергающихся сосудистым вмешательствам или у больных с промежуточным или высоким риском сердечных осложнений.

Исходя из данных табл. 2, можно констатировать, что для лечения осложненных ГК в Украине доступны лишь бетаадреноблокаторы какк с самостоятельным эффектом, так и со свойствами альфаблокатора. Доступен к применению эналаприлат, имеющий ряд отриццательных качеств (медленное началло действия, относительную управляемость эфекта) и большую длительноость эфектта после окончания применения, иногдаа непрогнозируемую. Доступен и наиболее часто применяем в нашей стране нитроглицерин. Препарат эфекттивный, но имеющий большие ограничения при ГК, осложеенных поражением головного мозга (инсультах), и при ГК с симпатикотонией, тахикариией. Препаратом выбора при любом осложненном ГК в условиях здравоохранения Украины является урапиддил (Эбранттил, Nycomeed).

Эбрантил эффективно снижает уровень АДД, при этом обеспечивает достаточно быстрое (на протяжении 2–5 минут) действие с высоким уровнем ответа на проводимую терапию. Особенностью препарата являеттся способность не вызыватть рефлекторную тахикардию благодаря имееющемуся комбинированому механиизму действвия (aблокатор с центральным механизмом действия), а также удобный режим ведения (болюсный и дозированое внутривенное ведение) с управляемым эфектом. Таким образом, Эбрантил имеет преимущества в лечени и осложненных кризов с поражением практически любого органамишени, что дает возможность широкого применения Эбрантила в клинической практике.

1 Ураппидил внессен в рекоомендации по леечению ослложненных ГК в страннах Европыы и поо лечению острых наррушений мозгового к ровоообращенияя в Северноой Америкее.

2 Ура пидил внессен в рекоомендации по леечению осл ожненных ГК в странаах Европы..

Лиитература

1. Schreiber W., Woisetschläger C., Binder M. et al. The nitura study — effect of nitroglycerin or urapidil on hemodynamic, metabolic and respiratory parameters in hypertensive patients with pulmonary edema // Intensive Care Medicine. — 1998. — 24, 6— 557-563.
2.  Rosei E.A., Salvetti M. Treatment of hypertensive urgencies and emergencies // European Society of Hypertension Scientific Newietters: Update on Hypertension Management. — 2006. — 7. — 28.
3.  Rhoney D., Peacock W.F. Intravenous therapy for hypertensive emergencies, part 2 // Am. J. Health-Syst. Pharm. — 2009. — 66. — 1448-57.
4. Ram C.V.S., Fenves A. Clinical pharmacology of antihypertensive drugs // Cardiol. Clin. — 2002. — 20(2). — 265-80.
5.  Poussees hypertensives de l’adulte: Elevation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives // Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé. — 2002. —05.
6.  Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie // Deutsche Hypertonie Gesellschaft. — 2008. — 06.
7.  Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 — Empfehlungen der Österreichischen Gesellschaft für Hypertensiologie //J. Hyperton. — 2007. — 1. — 7-11.
8.  Кушшаковский ММ.С. Гиперттоническая болеезнь и вториичные артерриальные гиипертензии.. — Л.:: Медицина, 1983. — 2888 с.
9.  Раттнер Н.А. ААртериальныые гипертоннии.— М.: Медициина, 1974. —— С. 79-128.
10.  Adnnot S., Radeermacher P.,, Andrivet P. et al. Effects of soodium nitrop prusside and urapidill on ggas exchange and ventilation: perfusion raatios in patieents witth congestivee heart failure // Drugs. — 1990. —— 40 (Suppl. 4). — 665-66.
11. Aiyagari V., Gorelick P.B. Management of Blood Pressure for Acute and Recurrent Stroke // Stroke. — 2009. — 40. — 2251.
12.  Anderson C.S et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial (INTERACT): a randomised pilot trial // Lancet Neurol.— 2008. — Vol. 7. — 391-399.
13.  National Heart Foundation of Australia (National Blood Pressure and Vascular Disease Advisory Committee). Guide to management of hypertension 2008. Updated August 2009.
14. Perez L, Wise L. A standardized treatment protocol for blood pressure management in transport patients with a reported diagnosis of acute aortic dissection or symptomatic aortic aneurysm // Air. Med. J.— 1999. — 18(3). — 111-3.
15.  Spah F., Grosser K.D., Thieme G. Acute haemodynamic effects of urapidil and nifedipine in hypertensive urgencies and emergencies // Drugs. — 1990. — 40 (Suppl. 4). — 58-59.
16.  The European Stroke Initiative Executive Committee // Cerebrovascular Dis. — 2003. — 16. — 311-337.
17.  Vaughan C.J., Delanty N. Hypertensive emergencies // Lancet. — 2000. — 7. — 356-411.