«Современная гормональная контрацепция: опасности мнимые и реальные»

Гормональная контрацепция: общая характеристика применения и ее последствия. Анализ 45 исследований, выполненных в 21 стране.

М. В. МАЙОРОВ, врач акушер -гинеколог высшей категории, член Национального Союза журналистов Украины С. И. ЖУЧЕНКО, зав. женской консультацией ( Городская поликлиника № 5 г. Харькова)

Гормональная контрацепция в настоящее время является одним из наиболее распространённых во всём мире методов планирования семьи. Миллионы женщин во всём мире на протяжении многих лет применяют эти лекарственные препараты, однако отношение к применению оральных контрацептивов (ОК) не является однозначным и колеблется в широких пределах – от необоснованно восторженных отзывов («крайне безопасные и эффективные») -до столь же необоснованно негативных (Бороян Р.Г., 1999).

Истина, как традиционно принято считать, находится «где-то посредине». Наряду с огромным числом положительных качеств, ОК при их неправильном применении могут вызывать нежелательные побочные эффекты, иногда довольно выраженные и небезопасные. В связи с этим тщательному выбору соответствующего по составу и дозировке ОК, контролю его действия и предупреждению возможных побочных эффектов должно уделяться особое внимание.

Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что польза от приёма ОК намного превышает риск их использования. Так, Potts M. (1992) обнаружил, что женщины моложе 30 лет, принимающие ОК постоянно в течение 5 лет, увеличивают продолжительность своей жизни. В США для некурящих или курящих менее 35 сигарет в день женщин в возрасте моложе 35 лет применение оральной контрацепции считается более безопасным, чем беременность и роды. Вероятность смертности очень низка, при этом она была бы ещё более низкой, если бы интенсивно курящие женщины старше 35 лет не принимали ОК.

Появившиеся в последнее время «сенсационные» сообщения о повышении риска рака яичников и шейки матки при применении гормональной контрацепции не являются абсолютно убедительными и, по-видимому, связаны с определёнными методологическими погрешностями. С целью изучения взаимосвязи между применением ОК и последующим развитием рака яичников (РЯ) специалисты Группы по эпидемиологическим исследованиям (Collaborative Group on Epidemiological Studies of Ovarian Cancer) провели анализ результатов эпидемиологических исследований. «Plus est in re ,quam in existimatione mentis» («Большее значение имеет реальное положение дел, нежели представление о нём», лат.)

Всего в анализ вошло 45 исследований, выполненных в 21 стране, в основном в Европе и в США. Риск развития РЯ находился в обратной зависимости от длительности применения ОК: через каждые 5 лет применения контрацептивов риск возникновения РЯ снижался на 20 %.

Применение ОК в течение 15 лет приводило к снижению риска развития РЯ в два раза. В то же время на риск развития РЯ влиял временной интервал от момент последнего использования ОК: каждые 5 лет сочетались со снижением общего риска на 29 %, если данный временной интервал был менее 10 лет; на 19 % – при интервале в 10-19 лет и на 15 %, если прием препаратов был прекращен 20-29 лет назад. Тем не менее, риск развития РЯ был достоверно ниже даже через 30 лет после прекращения приема ОК.

Исследователи не выявили статистически значимой зависимости снижения риска развития РЯ от возраста, в котором впервые использовались ОК, а также от того, был ли ОК впервые применен до или после родов. Если ОК впервые применяли до родов, то риск развития РЯ снижался на 26 %, после родов – на 18 %. Возраст, в котором женщина прекращала использование ОК, также не оказывал влияния на степень снижения риска РЯ.

Доказано, что у женщин, проживающих в экономически развитых странах, каждые 5 лет применения ОК сопровождались снижением риска развития РЯ на: 29 % – при использовании ОК во время проведения исследования или в течение не более 10 лет с момента окончания их приема; 19 % – если препараты последний раз использовались 10-19 лет назад; 15 % – если с момента прекращения приема ОК прошло 20 лет и более.

Были сделаны выводы, что применение ОК сопровождается снижением риска развития РЯ, причем, протективное действие препаратов сохраняется в течение нескольких десятилетий. Риск снижается по мере увеличения продолжительности приема ОК и не зависит от социальноэкономических и анамнестических факторов. Наименьшее протективное действие ОК отмечено в отношении развития злокачественных муцинозных опухолей яичников.

Существенных различий при использовании ОК с различным содержанием эстрогенов не обнаружено. Авторы пришли к выводу, что рост применения ОК в течение ближайших десятилетий приведет к снижению заболеваемости РЯ на 30 000 новых случаев ежегодно (18).

В настоящее время по рекомендациям ВОЗ (1995) доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола, однако, и низкодозированные препараты имеют ряд противопоказаний к применению. Согласно этим рекомендациям и другим литературным данным, можно выделить группы абсолютных и относительных противопоказаний к приёму КОК, а также показания к безотлагательной отмене данного метода контрацепции.

Абсолютные противопоказания к гормональной контрацепции

•  кормление грудью
•  тромбоэмболические заболевания (текущие или отмечающиеся в анамнезе)
•  осложнённый порок клапанов сердца (врождённый или приобретённый)
•  ишемическая болезнь сердца, особенно, инфаркт миокарда в анамнезе
•  тяжёлые заболевания сердечно -сосудистой системы
•  гипертоническая болезнь III стадии, а также II-ой стадии -при АД 180/110 мм рт. ст. и выше
•  сосудистые заболевания мозга так называемые («цереброваскулярные болезни»), головные боли с выраженной очаговой неврологической симптоматикой
•  беременность или подозрение на неё
• злокачественные опухоли любой локализации
•  доброкачественные опухоли печени
•  тяжёлая форма сахарного диабета
•  тяжёлые заболевания печени и почек с выраженным нарушением их функции
•  кровотечения из половых путей неясной этиологии (до постановки диагноза)
•  индивидуальная непереносимость препарата в целом или его компонентов
•  серповидно-клеточная анемия, порфирия, гемоглобинопатии различной этиологии
•  выраженная гиперлипопротеинемия
•  много курящие женщины, особенно старше 35 лет
•  возраст старше 40 лет Относительные противопоказания к гормональной контрацепции (при назначении тщательно взвешивается соотношение возможного риска применения с ожидаемой пользой или, цитируя рекомендации ВОЗ, «не рекомендуется использовать, за исключением тех случаев, когда другие методы контрацепции не доступны»
•  хронические заболевания печени и почек с умеренным (или без) нарушением функции  гипертоническая болезнь ( АД на уровне 160179/100-109 мм .рт. ст.)  сахарный диабет (компенсированный)  эпилепсия  мигрень  отосклероз  миома матки  язвенный колит  аллергия в анамнезе  заболевания жёлчного пузыря  различные экстрагенитальные заболевания с тенденцией к прогрессированию  возраст старше 35 лет  много курящие женщины, особенно старше 30 лет  выраженное ожирение (II –III степени)
•  длительное предшествующее использование препаратов, угнетающих ферментную систему печени (рифампицин, гризеофульвин, антиконвульсанты и др.)
•  период менее 21 дня после родов (при отсутствии кормления грудью).

Показания к немедленному прекращению гормональной контрацепции

• (Появление перечисленных симптомов и заболеваний требуют безотлагательной врачебной консультации)
•  наступление беременности
• сильные головные боли, головокружение, чувство общей слабости или онемения частей тела
• внезапные острые нарушения зрения (помутнение или резкое снижение)  сильные боли в области живота  сильные боли в области груди, кашель,одышка
•  сильные боли в нижних конечностях
• желтуха любой этиологии
• острые заболевания печени, жёлчного пузыря, почек
•  выраженная неконтролируемая прибавка массы тела, выраженные отёки
•  длительная иммобилизация (постельный режим)
• планируемые большие хирургические вмешательства (рекомендуется прекращение приёма не менее, чем за 4 недели до плановой операции и возобновление приёма не ранее 2 недель после неё. В случаях неотложных операций необходимо ставить вопрос о применении гепарина для профилактики послеоперационных тромбозов)
•  появление опухолей любой локализации (до установления диагноза)
•  выраженная депрессия.

Тем не менее, несмотря на столь устрашающие «могущие быть» симптомы (см. выше), их частота не столь уж велика, чтобы « повсеместно запретить» эти весьма полезные препараты, обладающие к тому же рядом положительных неконтрацептивных свойств (профилактика постменопаузального остеопороза, увеличение костной массы, снижение риска развития железодефицитной анемии, развития воспалительных заболеваний органов малого таза (в 2 раза), рака эндометрия, яичников, миомы матки, доброкачественных заболеваний молочных желез, уменьшение выраженности проявлений предменструального синдрома, менструальных кровотечений и болей, угревой сыпи, лечение поликистоза яичников, эндометриоза и др.

Общеизвестно, что некоторые лекарственные препараты могут в определённой степени влиять на эффективность ОК, нарушая их метаболизм в организме. Поэтому нами в практической деятельности применяется принцип «подстраховочной контрацепции» (презерватив, прерванный половой акт, местная контрацепция) во всех случаях приёма женщиной любых лекарств во время использования ОК. Это обусловлено применением в настоящее время большого количества различных новых препаратов с пока неизвестным механизмом сочетания с ингредиентами ОК.

Малоизвестным является тот факт, что длительное применение ОК вызывает снижение уровня пиридоксина (витамин В6) в организме, приводящее к нарушению метаболизма триптофана, играющего определённую роль в патогенезе депрессии. Поэтому весьма рациональным является профилактическое циклическое назначение пиридоксина (возможно в составе поливитаминных комплексов) в дозах не менее 5 мг в сутки, а при развитии симптомов депрессии – в лечебных дозах по 20-40 мг в день.

Следует избегать приёма больших доз витамина С (более 1 грамма в сутки), так как они влияют на метаболизм некоторых гормонов в печени, усиливая влияние эстрогенов непредсказуемым образом. По некоторым литературным данным, применение ОК усиливает действие алкоголя и ослабляет эффект ненаркотических анальгетиков (ацетаминофен). При использовании ОК с профилактической целью рекомендуется регулярное применение гепатопротекторов (хофитол, карсил, легалон, силибор и др.).

Разнообразные лекарства, назначаемые одновременно с ОК, способны изменить их контрацептивную активность. ОК, в свою очередь, достаточно часто существенно влияют на фармакодинамику, биодоступность и другие важнейшие аспекты действия многих препаратов.

Одним из механизмов фармакологического взаимодействия является возможное индуцированное увеличение глобулина, связывающего половые гормоны в плазме, и уменьшению в связи с этим количества биологически активных свободных стероидов.

В силу часто возникающих побочных явлений и осложнений не рекомендуется одновременное применение ОК и бромокриптина (парлодела), алкалоидов спорыньи (эрготамин) допегита (метилдофа, альдомет), антипирина, кетоконазола (только внутрь).

Кроме возможного влияния ОК на эффективность различных одновременно принимаемых лекарственных препаратов, непременно следует учитывать и воздействие различных лекарственных средств на главное и основное свойство ОК – контрацептивную активность. Эти данные постоянно дополняются, видоизменяются и усовершенствуются, но в настоящее время установлено, что эффективность гормональных контрацептивов существенно уменьшают:

• 1.Антациды, содержащие магний;

• 2.Противосудорожные и противоэпилептические препараты (гексамидин, карбамазепин, тегретол, дифенин, этосуксимид и др.);

• 3.Барбитураты (в частности, фенобарбитал);

• 4.Мепробамат (мепротан, андаксин);

• 5.Нитрофураны (фурадонин);

• 6.Имидазолы (метронидазол, флагил, клион, трихопол, тинидазол и др.);

• 7.Сульфаниламиды и триметоприм (в частности, их комбинация -бисептол, бактрим);

• 8.Некоторые противотуберкулёзные препараты (в частности, изониазид);

• 9.Фенилбутазон (бутадион), индометацин;

• 10.Бутамид.

Особую осторожность необходимо соблюдать при одновременном назначении ОК и антибиотиков, в частности, обладающих воздействием на кишечную микрофлору, поскольку последние могут уменьшать всасывание эстрогенов из кишечника, препятствуя достижению их эффективных концентраций в крови. Имеется достаточно оригинальная рекомендация (Бороян Р. Г., 1999) увеличивать дозу ОК на весь период приёма антибиотиков и в течение двух недель после окончания курса терапии

К антибиотикам, достоверно снижающим контрацептивную эффективность ОК, относятся: рифампицин и его аналоги, пенициллин и полусинтетические пенициллины (феноксиметилпенициллин, ампициллин, амоксициллин, аугментин и др.), гризеофульвин, вся группа тетрациклина (доксициклин, вибрамицин, метациклин), хлорамфеникол (левомицетин). В меньшей степени влияют на контрацептивную эффективность ОК цефалексин и другие цефалоспорины, клиндамицин (далацин), антибиотики -макролиды (в частности, эритромицин), неомицин и его аналоги.

Нередко наблюдающиеся на фоне одновременного применения ОК и других лекарственных препаратов возникновение межменструальных кровотечений, может реально отражать уменьшение контрацептивной активности

Памятуя известное изречение о «богом бережённом» и «пуганой вороне, которая куста боится» (в нашем контексте – беременности), мы в своей практической деятельности руководствуемся изложенным в вышеизложенных изречениях принципом, рекомендуя так называемую, «подстраховочную контрацепцию». Её смысл заключается в том, что приём пациенткой любого лекарственного препарата (кроме одноразового, например, парацетамола при головной боли) одновременно с ОК должен сопровождаться непременным использованием барьерных (презерватив, колпачок, диафрагма), спермицидных или даже обычно не рекомендуемых (прерванный половой акт) методов контрацепции до конца данного менструального цикла.

Эта рекомендация особенно актуальна в связи с наличием в настоящее время несметного количества препаратов новых фармакологических групп, их синонимов, аналогов и т. д., взаимодействие которых с ОК пока недостаточно изучено или вообще неведомо…

Вопросы взаимодействия лекарственных препаратов весьма актуальны, но, к сожалению, недостаточно исследованы и освещены в медицинской литературе. Мы полностью согласны с мнением С. Н. Панчука и Н. И. Яблучанского (2002), что «ключевым звеном обеспечения лекарственной безопасности является практикующий врач. Его информированность в этих вопросах, неравнодушие и активная жизненная позиция – важные составляющие безопасной фармакотерапии».

Всё вышеизложенное позволяет достаточно широко применять гормональную контрацепцию при строгом учёте индивидуальных противопоказаний и регулярном тщательном врачебном контроле: «Pro bono publico» («Для всеобщего блага», лат.).

Литература

1. Shenfield G. M. Drug interactons with oral contraceptive preparations // Med. J. Aust., 1986, 144:205-211.
2. Darcy P. F. Drug interactions with oral contraceptives // Drug. Intell. Clin. Pharm., 1986, 20:353-62
3. Руководство по контрацепции / Русское международное издание, Bridging The Gap Communications. Inc. Decatur, Georgia, U. S. A., 1994.
4. Майоров М. В. Контрацепция: современные принципы, методы, препараты // Медицина и…, 1999, № 2 (5), с. 8-14.
5. Майоров М. В. Некоторые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2002, № 1, январь, с. 43-44.
6. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор, 2003, июнь, № 11, с. 16 -18.
7. Майоров М. В. Неконтрацептивные свойства оральных контрацептивов // Провизор, 2003, июнь, № 11, с. 16 -18.
8. Майоров М. В. Фармопека: применение гормональных контрацептивов // Провизор, 2004, ноябрь, № 22, с. 18 – 21.
9. Майоров М. А. Новые аспекты гормональной контрацепции // Провизор, 2006, декабрь, № 23, с. 44 – 45.
10. Вовк И. Б. Новые тенденции в применении современных оральных контрацептивов // Здоровье женщины, 2003, № 4 (16), с 1 – 4.
11. Бороян Р. Г. Клиническая фармакология для акушеров-гинекологов, Медицинское информационное агентство, Москва. 1999.
12. Багдань Ш. Современное предупреждение беременности и планирование семьи, пер. с венг., Графит Пенсил, Будапешт, 1998.
13. Вдовиченко Ю. П., Романенко Т. Г., Форостяная Е. В. Новые аспекты использования оральных контрацептивов: непрерывный режим // Репродуктивное здоровье женщины, 2004, № 2 (18), с. 8 – 10.
14. Майоров М. В. Гормональная реабилитация после аборта // Therapia, 2007, № 5, с. 42 — 44.
15. Майоров М. В. Низкодозированные контрацептивы: мало, но хорошо // Новости медицины и фармации, 2004, № 14, сентябрь, с. 5.
16. Майоров М. В. Что необходимо знать провизору об экстренной контрацепции // Провизор, 2004, декабрь, № 23, с. 24-26
17. Майоров М. В. Гормональная контрацепция и сопутствующая фармакотерапия // Провизор, 2003, апрель, № 7, с-15-16
18. Майоров М. В. Гормональная контрацепция у юных женщин // Провизор, 2002, ноябрь, № 21, с. 24-27.
19. Панчук С. Н., Яблучанский Н. И., Лекарственная безопасность // Medicus Amicus, 2002, № 6, с. 12-13.
20. Beral V., Doll R. et al. Ovarian cancer and oral contraceptives: collaborative reanalysis of data from 45 epidemiological studies including 23 257 women with ovarian cancer and 87 303 controls. Сollaborative Group on Epidemiological Studies ofOvarian Cancer. Lancet, Jan. 26, 2008; 371: 303314.
21. Miller D. M, Helms S. E, Brodell R.T A practical approach to antibiotic treatment in women taking oral contraceptives // J. Am. Acad. Dermatol, 1998, 30:1008-11.
22. Shenfield G. M. Oral Contraceptives. Are drug interactions of clinical significance? // Drug. Safety, 1998, 9(1):21-37.