Гастроэнтерология

СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

СОМАТОФОРМНАЯ ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Болезни органов пищеварения как наиболее распространенные соматические заболевания детского возраста. Соматоформные расстройства: признаки, клиническая картина и проявления у детей. Демонстрация клинических проявлений соматоформных расстройств пищеварительной системы у детей и тактики рациональной комплексной терапии.

О.Г. Родцевич

Белорусская медицинская академия последипломного образования

Болезни органов пищеварения входят в число наиболее распространенных соматических заболеваний детского возраста. Значительная их часть представлена вегетативно–висцеральными, функциональными нарушениями желудочно–кишечного тракта или аллергическими проявлениями. Характерная черта гастроэнтерологической патологии – психосоматическая обусловленность при значительном росте еѐ удельного веса в структуре общей соматической заболеваемости детей и подростков. В течение последних лет психосоматические расстройства (ПСР) пищеварительной системы в детском возрасте прочно занимают и одно из ведущих мест в структуре этих нарушений (наряду с ПСР дыхательной и сердечно–сосудистой систем).

С понятием «соматизация», как правило, связано представление о том, что перегрузки, обусловленные психосоциальными и эмоциональными проблемами, проявляются в первую очередь в виде соматических симптомов. Соматические симптомы, которые в достаточной степени не объясняются заболеваниями органического генезиса и не являются вторичными последствиями иной психической симптоматики (на пример, депрессий), с момента введения американской классификационной системы DSM–III принято называть «соматоформными расстройствами» (СФР). Под ними понимаются те картины болезни, для которых характерны соматические нарушения без однозначной на то органической причины или при которых тревога за физическое здоровье болезненна.

Соматоформные расстройства – синдромальное и патогенетическое понятие, т.е. это состояния, которые проявляются сочетанием психических и соматических нарушений, связанных между собой причинно–следственными связями.

Главный признак соматоформных расстройств (F45) – периодически повторяющиеся физические симптомы, заставляющие предположить соматическое заболевание, которое не подтверждается объективными данными медицинского обследования и заставляет больных и/ или их родителей постоянно требовать новых медицинских обследований и лечения.

Проблема соматоформных расстройств у детей решалась на протяжении многих десятилетий. Широкий круг теорий, созданных для объяснения механизмов влияния психики на телесные функции, позволил установить приоритет отдельных звеньев патогенеза с выделением ведущей роли эмоциональных (аффективных) нарушений в генезе функциональной патологии отдельных органов и систем. Благодаря психологическому направлению было установлено двойное (психологическое и телесное) выражение эмоций у детей и показана не только их приспособительная роль, но и отрицательное значение аффекта. Кроме того, установлена определенная связь эмоциональных расстройств с соматовегетативными нарушениями, подчѐркнут их психосоматический характер в большинстве случаев. Негативные эмоции у детей стали рассматриваться как основа соматического неблагополучия.

Клинически соматоформные расстройства чаще диагностируются в детском возрасте как соматоформная вегетативная дисфункция (СФВД) (F45.3). По критериям Международной классификации болезней 10–го пересмотра (МКБ–10), соматоформная вегетативная дисфункция характеризуется симптомами вегетативного возбуждения, носящими хронический характер и вызывающими беспокойство, а также неспецифическими субъективными жалобами, относящимися к определѐнному органу или системе, которые в основном или полностью находятся под влиянием вегетативной нервной системы (сердечно–сосудистая, пищеварительная, дыхательная, мочеполовая системы), озабоченностью и тревогой по поводу возможного серьѐзного, но часто неопределенного заболевания при отсутствии существенных или функциональных на рушений данного органа или системы.

Большинство пациентов с подобными расстройствами, обращаясь первично к врачу–педиатру, на первый план выдвигают преимущественно симптомы телесного характера, имеющие на их взгляд существенное значение, а психопатологическую симптоматику пытаются скрыть. Последняя может расцениваться врачами как психологически подобная реакция личности на соматическую патологию и в связи с этим игнорироваться как в диагностическом, так и в лечебном плане.

Вследствие неумения распознать эти расстройства истинный диагноз устанавливается спустя многие годы после возникновения первых симптомов болезни. А это, в свою очередь, приводит к становлению большинства психопатологических состояний и требует максимально ранней диагностики и лечения. Знание отдельных звеньев патогенеза, критериев диагностики соматоформных расстройств способствует не только правильной профилактике и адекватному лечению, но и в значительной степени улучшению прогноза заболевания.

Клиническая картина психогенных расстройств желудочно-кишечного тракта у детей чрезвычайно разнообразна, что объясняется различной степенью нарушений секреторной, моторной и чувствительной функций и степенью лабильности пациентов.

Актуальность дифференциального анализа клинических проявлений соматоформного расстройства пищеварительной системы у детей определяется их тяжестью, трудностью отграничения от соматической патологии и нередкой терапевтической резистентностью. Поэтому любые исследования в этом на правлении представляют несомненный интерес.

Цель настоящей работы – демонстрация клинических проявлений соматоформных расстройств пищеварительной системы у детей и тактики рациональной комплексной терапии.

В данном исследовании принимали участие 136 пациентов в возрасте от 3 до 18 лет (мальчиков – 74, девочек – 62) с желудочно-кишечными психосоматическими проявлениями. Психосоматические расстройства пищеварительной системы проявлялись в виде нарушений аппетита (снижения или повышения), аэрофагии, тошноты, рвоты, болей в животе, метеоризма, нарушений стула (запоры, поносы). У 28 (20,6%) детей и подростков эти проявления носили моносистемный характер и были определяющими, у 108 (79,4%) – ведущими, выступающими в сочетании с вегетативными нарушениями в других органах и системах, т.е. полисистемными. Группу исследования составили главным образом первичные пациенты, ранее не получавшие специализированной помощи, лечившиеся без эффекта у участковых педиатров или в соматических стационарах соответствующего профиля. Давность заболевания составила от 1 до 3 лет (в среднем 1,4 года). Больные, страдающие органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта или получавшие на момент обследования терапию другими желудочно-кишечными препаратами, были исключены из исследования. Документация по симптоматике заполнялась ежедневно пациентами или их родителями, а также врачом на 3, 7, 14 и 28–й дни лечения. Тщательное клиническое обследование (ФГДС, УЗИ органов брюшной полости, общеклинические анализы, копрологическое исследование) для исключения органической и существенной функциональной патологии прошли 46 (33,8 %) больных. Клинический диагноз выставлялся согласно диагностическим критериям МКБ–10. Психическое состояние оценивалось с помощью клинико–психопатологического анализа и оценочных шкал.

Для изучения тревожности как личностного свойства и как состояния использовался личностный опросник Спилбергера–Ханина (детский вариант). Состояние вегетативной нервной системы оценивалось по анкете, предложенной А.М. Вейном и позволяющей выявить признаки вегетативных нарушений, а также оценить их динамику в процессе лечения. Для оценки тяжести симптомов депрессии использовался опросник депрессии Бека (шкала самооценки состояния). Оценка эффективности лечения включала анализ состояния по критериям шкалы «Общее клиническое впечатление» (CGI). Для объективизации эффективности лечения экспериментально–психологическое исследование проводилось дважды: на момент исследования и в конце курса терапии. Динамику субъективных ощущений, характерных для функциональной патологии, оценивали следующим образом: полное исчезновение симптомов, улучшение, отсутствие динамики, отрицательная динамика.

Анализ полученных данных показал, что острые или хронические стрессовые ситуации имели место практически у каждого пациента с соматоформными расстройствами пищеварительной системы, причѐм хронические психогении зарегистрированы у 86 (63,2%) обследуемых. Чаще всего в качестве провоцирующего фактора выступали коммуникативная дезадаптация, конфликтные ситуации в школе, семье, со сверстниками. На повышенные физические и умственные нагрузки жаловались 105 (77,2%) детей. Дефекты воспитания зарегистрированы у 87 (63,9%) обследуемых, в основном по типу гиперпротекции и кумира семьи. Патологические личностные особенности родителей (тревожная мнительность, аффективная возбудимость) выявлены в 30,3% случаев. Психосоматические заболевания ближайших родственников отмечены в 55,9% наблюдений (треть имели патологию желудочно-кишечного тракта). У 128 (94,1%) обследуемых отмечались нарушения пищевого поведения: чаще в виде снижения аппетита, который проявлялся избирательностью в еде, уменьшением потребности в приѐме пищи, ограничением еѐ объема, а иногда – активным отказом от еды. Как правило, причины ухудшения аппетита не назывались. У детей старшего возраста мотивировка нередко была связана с желанием похудеть.

У 98 (72,1%) пациентов отмечалась тошнота – спонтанная или связанная с приемом пищи, запахом или видом съестного, а иногда даже и с мыслями о еде. Рвота с предшествующей тошнотой, отмечавшаяся в основном после приема пищи, находилась в прямо пропорциональной зависимости от психотравмирующих ситуаций и эмоционального напряжения больных. Изредка тошнота, аэрофагия, рвота возникали на фоне болей в животе как непосредственное продолжение болевого синдрома с последующим после рвоты ослаблением боли. Боли редко имели связь с приѐмом пищи. Обычно они отмечались в эпигастральной области, реже – в области пупка и других отделах живота, в единичных случаях были лишены определенной локализации и носили давящий, колющий и ноющий характер. Болевой синдром уменьшался или исчезал совсем при отвлечении внимания детей разговором или игрой. Продолжительность болевого синдрома составляла от нескольких минут до дней и месяцев. Отмечалась связь болей с психическим состоянием пациента. Различной была и интенсивность болей: от очень слабых – до выраженных. Между продолжительностью и выраженностью болевого синдрома следующая зависимость: более продолжительными были слабые боли; кратковременными, приступообразными – сильные.

Жалобы на нарушение функции кишечника предъявляли 52 (38,2%) пациента. Частой была склонность к запорам (65,3% исследуемых этой группы), реже отмечался понос с предшествующим урчанием кишечника, чувством вздутия живота, связанный с психоэмоциональными нагрузками. Нарастание и фиксация гастроэнтерологических расстройств коррелировали с динамикой аффективной патологии в плане усложнения выраженности тревожно–депрессивной симптоматики.

У всех пациентов выявлены признаки эмоционального напряжения: преневротические (59,6%) – эмоциональная лабильность, нарушения сна, раздражительность, навязчивости, страх, беспричинный плач, безучастность, патологически привычные действия (онихофагия, яктация, доподростковая мастурбация, трихотилломания и др.); вегетодистонические (26,5 %) – сердцебиение, головокружение, тремор, гипергидроз, ознобы, немотивированная слабость, алгические ощущения, субфебрилитет, повышенная жажда, эпизодический кожный зуд, кожные высыпания и др. У 62 (45,6%) пациентов отмечено сочетание указанных признаков. Полиморфность, в ряде случаев неопределенность ощущений со стороны желудочно-кишечного тракта при соматоформных расстройствах пищеварительной системы у детей, нередкая трудность их терапевтической оценки могут способствовать развитию тревоги и депрессии.

Различной степени выраженности тревога присутствовала у всех пациентов. Это было наиболее часто встречающееся психоэмоциональное нарушение. Внешние проявления тревоги включали неспецифические физические (тремор, потливость, одышка, учащѐнное сердцебиение, стеснение в груди, головокружение, сухость во рту, тошнота, холодные и влажные ладони, уча щѐнное мочеиспускание, нарушения сна: трудности засыпания, сноговорение, кошмары или беспокойный сон, раннее пробуждение и др.) и эмоциональные (раздражительность, чрезмерное беспокойство, нетерпеливость, страх, стереотипии, возвращение к травмирующей ситуации и еѐ проигрывание, на-рушение когнитивных функций – памяти, внимания, мышления) симптомы. У 48 (35,3%) больных тревога приобрела хронический характер, сохраняясь в течение многих недель и месяцев. Во всех этих случаях обращала на себя внимание астени-ческая симптоматика: постоянная усталость, сни-жение работоспособности, внутреннее напряже-ние, головная боль, расстройство сна и выражен-ные вегетативные нарушения в виде лабильности пульса, нарушения ритма дыхания, вазомоторных реакций и т.д.

Исследование уровней ситуационной и личностной тревожности выявило высокие показатели (45 и более баллов) у 78 (57,4%) пациентов. Умеренно выраженный уровень ситуационной и личностной тревожности (от 31 до 44 баллов) – у 43 (31,6%), низкий (менее 30 баллов) – у 15 (11,0%) больных.

Наиболее высоким уровнем тревожности характеризовались исследуемые с полисистемными нарушениями. Ситуационная и личностная тревожность составили у них 48,7±1,2 и 57,4±1,3 балла соответственно, а тревога нарастала прямо пропорционально появлению новой симптоматики со стороны «не задействованных» до этого органов и систем и усугубляла тяжесть состояния этих пациентов.

У многих больных тревога, являясь всего лишь симптомом, способствовала более сложному состоянию – депрессии. Различной степени выраженности депрессивные проявления (от субдепрессии до средневыраженной депрессии) диагностированы у 63 (46,3%) детей. У 52 (38,2%) пациентов депрессия выступала одновременно с тревогой, т.е. имел место тревожно-депрессивный синдром, и проявлялась в патологически сниженном (тревожном, тоскливом, подавленном) настроении, заторможенности (идеаторной, моторной), неуверенности в себе, недовольстве собой, беспомощности, ощущении безнадѐжности, утрате интересов к обычной деятельности, потере привязанностей, повышенной зависимости от окружающих.

Выраженность вегетативных нарушений у исследуемых составила в среднем 47,3+0,54 балла.

Проблема терапии соматоформной вегетативной дисфункции пищеварительной системы в детском возрасте сложна ввиду разнообразия клинических проявлений, патогенетических механизмов развития болезни, нарушений в психосоциальном статусе. Лечение нередко сопряжено со значительными трудностями из–за стойких повторяющихся физических симптомов (часто идиосинкразического, субъективного и неспецифического характера), сопровождающихся тревогой и депрессией, а также с нежеланием больных признать психологическую обусловленность возникновения этих симптомов.

На сегодняшний день нет стандартной терапии для лечения подобного рода расстройств. Выбор препаратов для лечения – всегда сложная и ответственная задача. Своевременно начатое лечение, особенно при дебюте заболевания, с учѐтом патогенеза, индивидуальных особенностей, позволяет избежать психоэмоциональных расстройств, получить хорошие клинические результаты и повысить качество жизни таких больных.

Лечение соматоформных расстройств у детей должно проводиться индивидуально на основании тщательного анамнестического опроса, при необходимости – клинико-инструментальных методов обследования и выявления ведущих патогенетических механизмов в развитии заболевания.

Важна ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных и безопасных препаратов в зависимости от клинической формы болезни и общего состояния пациента. Критерий для выбора медикаментов – прежде всего симптомы болезни, выходящие на передний план, доказанная эффективность и индивидуальная переносимость препарата. Так как лежащие в основе соматоформной вегетативной дисфункции функциональные нарушения весьма разнородны и вызывают проявление многих разнообразных подтипов симптомов, имеет смысл комплексная терапия. Это современная рациональная концепция лечения, при которой заболевание целенаправленно лечится смесью нескольких лекарственных веществ с учѐтом различной локализации причин заболевания.

История фитотерапии доказывает, что с помощью соответственно составленных композиций расти-тельных экстрактов можно достичь гораздо более эффективного действия, чем с помощью больших доз отдельного лекарственного вещества. Преимущество этого принципа состоит ещѐ и в том, что риск побочных действий препарата, благодаря малым дозировкам отдельных его компонентов, может быть снижен или полностью устранѐн.

В ряду современных средств лечения соматоформных расстройств пищеварительной системы в детском возрасте следует отметить комбинированный растительный препарат Иберогаст, отвечающий принципам комплексной терапии и состоящий из спиртовых экстрактов на основе вытяжки одного свежего растения (Iberisamara) и восьми высушенных лекарственных растений (корней дягиля и солодки, цветов ромашки, плодов тмина и расторопши, листьев мелисы и мяты перечной, травы чистотела). Более 40 лет это лекарственное средство применяется при лечении функциональных желудочно-кишечных расстройств. О его эффективности и переносимости свидетельствуют многие фармакологические и клинические исследования. Этот препарат обладает спазмолитическим, прокинетическим, антидиспептическим, желчегонным, противовоспалительным, успокаивающим и др. эффектами, участвует в регуляции секреции желудочного сока и стимуляции защитного слизеобразования в желудке. Широкий спектр симптомов у больных и основной комплекс симптомов, известный для данной патологии, подтверждают адекватность состава Иберогаста. Это также справедливо с точки зрения вариабельности и разнообразия симптомов и патофизиологических механизмов развития психогенных желудочнокишечных нарушений.

Мы имеем опыт применения этого препарата при лечении соматоформной вегетативной дисфункции пищеварительной системы у детей. Иберогаст назначался 3 раза в день перед или во время приѐма пищи с небольшим количеством жидкости в дозе: детям от 3 до 6 лет – 10 капель на приѐм, от 6 до 12 лет и подросткам – 15 и 20 капель на приѐм соответственно в течение месяца. Среднесуточные дозы соответствовали преимущественно рекомендуемым в инструкции.

Применение Иберогаста у детей более раннего возраста (от 3 месяцев до 3 лет) зафиксировано в случаях проявления материнской депривации, нарушениях детскородительских отношений, дефектах воспитания, проявляющихся различными симптомами (чаще кишечными коликами) со стороны желудочно-кишечного тракта. Детям до 3 лет препарат назначался из расчѐта 8 капель на приѐм в форме напитка, приготовленного на тѐплой воде.

Пациенты были поделены на следующие возрастные группы: от 3 до 6 лет (n=24), от 6 до 12 лет (n=68) и от 12 до 18 лет (n=44). Эффективность и переносимость Иберогаста оценивались на основании осмотра детей, опроса матерей и анализа анкет через каждую неделю от начала приѐма препарата в категориях: очень высокая, высокая, умеренная и слабая. Анкеты включали вопросы, касающиеся характеристики болевого и диспептического синдромов, а также эмоционального состояния ребѐнка. Терапевтический успех Иберогаста измерялся на основании суммы баллов желудочно-кишечного симптомного профиля.

Начиная с 3–4 дней терапии Иберогастом, стало очевидным уменьшение сначала болевого синдрома (интенсивности, характера, частоты болей), а затем – диспептического (аппетита, тошноты, рвоты, отрыжки, изжоги, чувства тяжести в эпигастрии, вздутия живота), стула. При множественности симптоматики у больных латентный период ответа несколько удлинялся и составлял 1 неделю. Влияние Иберогаста выявлялось в среднем через 3–4 дня. На 7–10–й дни лечения приведенные показатели улучшились относительно предыдущих значений с вероятностью в p<0,005 и у 43 (31,6 %) пациентов к концу первой, в начале второй недели уже не потребовалось дальнейшего приѐма препарата. Прекращение терапии допускалось в случае полного исчезновения симптомов заболевания.

Доля больных, не имевших симптомов соматоформной вегетативной дисфункции через 14 дней после терапии, составила 57,4%. Прямо пропорционально улучшению телесной симптоматики происходила нормализация эмоционального состояния пациентов. На фоне лечения Иберогастом показатели оценочных шкал существенно улучшались, что свидетельствовало о стабилизации психического состояния обследуемых. В процессе терапии произошли существенные изменения в показателях тревоги, депрессии и вегетативных расстройств.

Эффективность препарата у 131 (96,3%) пациента была оценена как очень высокая и высокая. На протяжении всего периода наблюдения преждевременного прекращения терапии зарегистрировано не было. Побочных явлений от Иберогаста на основании возможной причинной связи не было отмечено ни у одного пациента. Переносимость классифицировалась у 98,5 % больных как очень хорошая и хорошая.

Параллельно с назначением Иберогаста 28 (20,6%) больным с полисистемными нарушениями и высокими уровнями тревоги и депрессии проводилось лечение психопатологических нарушений в зависимости от степени выраженности тревожных и депрессивных проявлений. Лечение этих состояний у детей должно быть индивидуализированным, интегративным как в подборе психотерапевтических методик, так и (особенно) психотропных препаратов, быть максимально щадящим и простым.

На начальном этапе лечения есть смысл воздействовать на симптомы тревоги и депрессии препаратами растительного происхождения как наиболее безопасными. Особенности действия природных факторов заключаются в полифункциональности, мягкости действия, наличии эффекта последствия, отсутствии развития синдрома отмены.

Наш выбор был остановлен на растительном препарате Гелариум Гиперикум, основным вектором антидепрессивного действия которого является его хорошая анксиолитическая активность. Проведенные нами ранее исследования показали высокую эффективность этого средства при тревожно-депрессивных состояниях в детском возрасте, коррекции вегетативной дисфункции.

Препарат назначался по одному драже 3 раза в день во время еды в течение месяца. Комбинация Иберогаста и Гелариума оказалась весьма эффективной при лечении соматоформной вегетативной дисфункции у детей. На фоне лечения этими двумя препаратами нормализация показателей оценочных шкал и стабилизация психического и общего состояния пациентов происходили достоверно раньше (р<0,05), чем при лечении одним препаратом. Уже через 3–5 дней от начала лечения улучшалась общая оценка состояния здоровья, уменьшалась степень выраженности и сужался спектр разнообразных вегетативных нарушений, отмечено быстрое исчезновение немотивированной тревоги, эмоциональной лабильности, беспокойства, навязчивостей, фобий.

У больных с выраженными тревожно-фобическими и депрессивными проявлениями может возникнуть необходимость в назначении транквилизаторов и антидепрессантов.

Важный компонент лечения соматоформной вегетативной дисфункции у детей – психокоррекционная работа, задачей которой является устранение признаков психоэмоционального напряжения, тревоги и депрессии, формирование правильного отношения к болезни. Эта система мероприятий направлена на смягчение и преодоление таких черт личности, как сенситивность, ранимость, тревожность, неуверенность в себе, чувство неполноценности, склонность к застреванию на психотравмирующих ситуациях, способствующих возникновению невротических способов реагирования.

Психотерапия предполагает выявление стрессогенных воздействий, установление их характера и подавление или дезактуализацию психотравмирующих переживаний с помощью различных еѐ методик (суггестивной, рациональной, отвлечения и переключения и т.д.).

Таким образом, на основании вышеизложенного можно констатировать:

1. Характерной чертой гастроэнтерологической патологии в детском возрасте является еѐ психосоматическая обусловленность, т.е. со-четание психических и соматических наруше-ний, связанных между собой причинно–следственными связями.

2. Проводимое на ранних этапах адекватное психосоматическому состоянию пациента ле-чение может иметь и профилактическую направленность с целью предотвращения трансформации функциональных нарушений в органические.

3. Применение комплексной программы терапии соматоформной вегетативной дисфункции в детском возрасте позволяет достичь за более короткий срок лучших позитивных результа-тов в динамике соматической и пси-хоэмоциональной симптоматики в целом.

4. Медицинская помощь детям с соматоформной вегетативной дисфункцей должна осуществляться в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии – модели интегрированной медицины. Предполагается тесное сотрудничество педиатров, врачей–гастроэнтерологов, реабилитологов, психиатров, психотерапевтов, психологов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Международная классификация болезней (10–й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: Клинические описания и указания по диагностике. – СПб.: Адис, 1994. – 300с.

2. Назаренко О.Н., Твардовский В.И., Юрчик К.В. // Мед. новости. – 2008. –№7. – с.79–82.

3. Allscher H.D. // Phytomediciene. – 2006. – Vol. 13 (Suppl. 5). – P. 2–11.

4. El–Serag H.B., TalleyN.J.// Aliment. Pharmacol. Ther. – 2003. – Vol. 18. – P.387–393.

5. Haider SLS., Zocke Y.R., TalleyN.J.et al. // Aliment. Pharmacol. Ther.– 2004. – Vol. 19. – P. 233–242.

6. Hotz J., EnckP., YoebellH. et al. // Z. Gastroenterol. – 1999. – Bd 37. – S. 685–700.

7. MalfertheinerP., Holtmann Y., Peitz U. et al. // Z. Gastroenterol. – 2001. – Bd 39. – S. 937–956.

8. Zeitschrift fir Gastroenterologie. – 2004. – Bd 8. – S.4.

Статья предоставлена представительством АО «Bionorica AG» (ФРГ) в Республике Беларусь

Источник: Медицинские новости. – 2010. – №1. – С. 40-44.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook