Случай висцерального токсокароза в практике терапевта

Токсокароз – паразитарное заболевание, вызываемое миграцией личинок аскарид животных.

Известны два вида токсокар: Toxocara canis (Werner, 1782) – гельминт, поражающий главным образом представителей семейства псовых, и Toxocara mystax (Zeder, 1800) – гельминт семейства кошачьих, который иногда в англоязычных странах называют Toxocara cati.

Роль Т. canis в патологии человека доказана, а роль Т. mystax ещё обсуждается, поэтому в настоящее время термин «токсокароз» подразумевает только заболевание человека, вызываемое Toxocara canis.

Заболевание характеризуется длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями иммунологической природы [2, 3].

Эпидемиология

Токсокароз – широко распространенная паразитарная инвазия, она регистрируется во многих странах.

Основным источником инвазии для человека являются собаки. Заражение происходит при непосредственном контакте с инвазированным животным, шерсть которого загрязнена инвазионными яйцами, или при попадании в рот земли, в которой были яйца токсокар.

Жизненный цикл токсокары у человека осуществляется по цепи: окончательный хозяин (псовые) – почва – паратенический хозяин. Человек выступает в роли паратенического хозяина, но не включается в цикл передачи инвазии, являясь для паразита биологическим тупиком [1, 5].

Патогенез

Патогенез токсокароза определяется комплексом механизмов в системе паразит – хозяин. В период миграции личинки травмируют кровеносные сосуды и ткани, вызывая геморрагии, некроз, воспалительные изменения [1, 7].

Клиническая картина

Спектр клинических проявлений является производной от интенсивности заражающей дозы и частоты реинфекций, распространения личинок в тех или иных органах и тканях, а также степени иммунного ответа хозяина. Токсокароз характеризуется длительным рецидивирующим течением (от нескольких месяцев до нескольких лет), что связано с периодическим возобновлением миграции личинок токсокар. Редкие летальные случаи при токсокарозе связаны с миграцией личинок в миокард и важные в функциональном отношении участки центральной нервной системы.

Различают две формы токсокароза: висцеральный и глазной.

Основными симптомами висцерального токсокароза являются рецидивирующая лихорадка, лёгочный синдром, увеличение размеров печени, лимфаденопатия, эозинофилия, гипергаммаглобулинемия. При рентгенологическом исследовании у больных выявляются множественные или единичные эозинофильные инфильтраты, усиление лёгочного рисунка, картина бронхолёгочной инфильтрации. Наряду с синдромом поражения лёгких очень часто отмечается увеличение размеров печени. У части больных заболевание сопровождается разнообразного типа рецидивирующими высыпаниями на коже (эритематозные, уртикарные).

Пальпаторно в местах высыпаний обнаруживаются небольшие уплотнения. В отдельных случаях токсокароз протекает с развитием миокардита, по-видимому, аллергической природы. Описаны также эозинофильные панкреатиты, различные поражения почек, эозинофильные гранулёмы в слизистой прямой кишки.

Все случаи токсокароза глаза подразделяются на две основные группы: солитарные гранулёмы и хронические эндофтальмиты с экссудацией. У пациентов с глазным токсокарозом иммунный ответ на заражение не так ярок, титры специфических противотоксокарных антител у них невысокие.

В последнее время некоторые исследователи наряду с висцеральным и глазным выделяют неврологическую форму токсокароза. При миграции личинок токсокар в головной мозг выявляются признаки поражения центральной нервной системы в виде конвульсий типа petit mal, эпилептиформных припадков, парезов и параличей [3, 4, 6, 7].

Диагностика

Одним из ведущих и наиболее постоянных проявлений висцеральной формы токсокароза является стойкая длительная эозинофилия вплоть до развития эозинофильно-лейкемоидных реакций крови.

Общее количество лейкоцитов также повышается до 15–20 × 109/л, а в некоторых случаях – до 80 × 109/л.

Эозинофилия может сохраняться в течение нескольких месяцев и даже лет.

При длительном течении болезни постепенно усиливается анемизация больных, уменьшается число эритроцитов, снижается уровень гемоглобина. Уровень общего белка сыворотки крови возрастает за счёт глобулинов. В раннем периоде болезни преобладают иммуноглобулины класса М, позднее выявляются иммуноглобулины класса G. Особенно резко нарастает уровень иммуноглобулинов класса Е, который превышает норму у отдельных больных в 25–30 раз.

Установлена корреляция между клиническими проявлениями, тяжестью процесса и титрами антител.

На этом основании был сделан вывод о том, что в данной реакции титр специфических антител 1:800 и выше с большой степенью вероятности свидетельствует о заболевании, а титры 1:200, 1:400 – о носительстве токсокар при висцеральном токсокарозе и патологическом процессе при токсокарозе глаза.

Учитывая то обстоятельство, что токсокароз может протекать в виде как субклинических, так и очень тяжелых клинических форм, представляется важным оценить удельную диагностическую значимость каждого отдельного признака токсокароза в баллах (таблица) [2, 3].

При сочетании симптомов и признаков, превышающих в сумме 12 баллов, предположение о токсокарозе можно считать достаточно клинически обоснованным, чтобы обследовать больного на токсокароз иммунологическим методом.

Дифференциальный диагноз токсокароза следует проводить, прежде всего, с ранней стадией гельминтозов, свойственных человеку (аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомозы, описторхоз и др.), а также многочисленными заболеваниями, сопровождающимися эозинофилией (синдром Леффлера, тропическая эозинофилия, хронический неспецифический полиартрит у детей, лимфогранулематоз, рак, медикаментозная сенсибилизация, пристеночный фибропластический миокардит и др.).

Существенное значение в постановке диагноза токсокароза имеет эпидемиологический анамнез. Указание на содержание в семье собаки или на тесный контакт с собаками, наличие привычки пикацизма свидетельствует об относительно высоком риске заражения токсокарозом [1, 5].

Лечение токсокароза

Применяют противонематодозные препараты – тиабендазол (минтезол), мебендазол (вермокс), медамин, диэтилкарбамазин. Эти препараты эффективны в отношении мигрирующих личинок и недостаточно эффективны в отношении тканевых форм, находящихся в гранулемах внутренних органов.

Вермокс (мебендазол) назначают по 200–300 мг в сутки в течение 1–4 недель. Побочные реакции обычно не наблюдаются.

Медамин применяют в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки повторными циклами по 10–14 дней. Альбендазол назначают в дозе 10 мг/кг массы тела в сутки в два при-ема (утро – вечер) в течение 7–14 дней. В процессе лечения необходим контроль анализа крови (возможность развития агранулоцитоза) и уровня аминотрансфераз (гепатотоксическое действие препарата). Небольшое повышение уровня аминотрансфераз не является показанием к отмене препарата. В случае нарастающей гиперферментемии и угрозы развития токсического гепатита требуется отмена препарата.

Побочные явления, возникающие при применении вышеуказанных препаратов, могут быть связаны не только с токсическим действием антигельминтных препаратов, но и с реакцией организма на гибель личинок токсокар. Поэтому в процессе лечения целесообразно назначать также антигистаминные средства.

Критериями эффективности лечения следует считать прогрессивное снижение уровня эозинофилии, регресс клинических проявлений болезни, снижение уровня специфических антител до уровня 1:800 и ниже. При медленном улучшении клинико-лабораторных показателей курсы специфической терапии проводят через 3–4 месяца. Иногда требуется 4–5 курсов лечения [2–4].

Клинический случай

Больной С. 1966 г.р. находился на лечении в терапевтическом отделении госпиталя МСЧ МВД России по Рязанской области с 17.03.2011 по 01.04.2011. Поступил с диагнозом «хронический панкреатит, болевая форма, стихающее обострение. Хронический бескаменный холецистит. Хронический стеатогепатит минимальной степени активности. Хронический гастрит. Бульбит. СРК с нарушением моторики по гипермоторному типу. Алиментарно-конституциональное ожирение II степени».

На момент поступления предъявлял жалобы на боли в эпигастрии и над лоном слабой интенсивности, вздутие живота, слабость, периодические мелкоточечные высыпания на коже туловища.

Анамнез заболевания. В течение последнего года до настоящей госпитализации каждые три месяца отмечал повышение температуры до фебрильных цифр, появлялись боли в животе, жидкий стул. По данным амбулаторной карты, в общем анализе крови отмечался лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, эозинофилия (до 7 %).

Периодически появлялись петехиальные высыпания на передней поверхности брюшной стенки и спины, исчезающие после приема антигистаминных препаратов.

Обращался в поликлинику, выставлялись диагнозы ротавирусной и энтеровирусной инфекций, неоднократная госпитализация в БСМП с диагнозом «острый панкреатит, абортивное течение». Последнее ухудшение – за неделю до госпитализации; появились сильные боли в животе, жидкий стул, повысилась температура тела с ознобом, в анализе крови лейкоцитоз (Le – 20,0 × 109/л) со сдвигом влево, ускорение СОЭ, повышение амилазы крови (до 40, 6 мг/крах). С диагнозом «острый панкреатит» был направлен в БСМП, где в течение трёх дней проводилась инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная, антиферментная терапия с положительной динамикой (амилаза крови 20,6 мг/крах), после чего был переведён на долечивание в госпиталь МСЧ МВД России по Рязанской области.

Анамнез жизни. Развитие больного соответствует возрасту и полу. Образование высшее. По профессии – сотрудник МЧС. Не курит. Алкоголь употребляет умеренно. Женат, имеет двоих детей. Условия проживания удовлетворительные. Увлекается охотой, рыбалкой, в том числе с собаками.

Онкологических заболеваний, туберкулеза в роду не зарегистрировано. Контакты с инфекционными больными за последние три месяца отрицает. Аллергологический анамнез: около года назад стал отмечать кожную сыпь, аллерген не установлен.

Данные объективного обследования при поступлении. Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Петехиальная сыпь на передней поверхности брюшной стенки и спине. Щитовидная железа пальпируется, б/о. Лимфатические узлы не увеличены.

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД (sin) – 120/70 мм рт. ст. АД (dex) – 120/70 мм рт. ст., пульс –

76 уд/мин. Полость рта санирована. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и по ходу толстого кишечника, болезненность мышц брюшной стенки при пальпации. Печень по краю рёберной дуги, безболезненная, селезёнка не пальпируется. Мочеиспускание б/о, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отеков нет.

Диагностическое исследование

Общий анализ крови: (18.03.2011): Er – 5,0 *1012/л, Hb – 168 ед., Le – 6,5 *109/л: э – 2, п/я – 0, с/я – 62, л-27, м-9. СОЭ –16 мм/ч.

Глюкоза крови (18.03.2011) – 4,1 ммоль/л. RW – отр., АТ к гепатиту С и Австралийский АГ методом ИФА не обнаружены (30.03.2011).

Биохимический анализ крови (23.03.2011): протромбиновый индекс – 0,90, холестерин – 6,0 ммоль/л. β-липопротеиды – 70 ед., билирубин: общий – 14,7, пр. – 2,1, непр. – 12,6 мкмоль/л, АСТ – 39, АЛТ – 76 ед/л, креатинин – 82 ммоль/л, мочевина – 5,8 ммоль/л, СРБ-1, серомукоид – 0,246 ед/л, ГГТП – 2,7 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,48 ммоль/л.

Биохимический анализ крови (29.03.2011): билирубин общий – 14,8, пр. – 2,0, непр. – 12,8 мкмоль/л, АСТ – 39, АЛТ – 68 ед/л, амилаза сыв. – 20, ЩФ – 174 ед/л.

Белковые фракции методом электрофореза (01.04.2011): общий белок – 76 г/л, альбумины – 39,01 %, (норма – 46,9–61,4 %), альфа-1 – 4,71 % (норма – 2,2–4,2 %), альфа-2 – 11,12 % (норма – 7,9–10,9 %), бета – 16,43 % (норма 10,2–18,3 %), гамма – 28,74 % (норма – 17,6–25,4 %).

Общий анализ мочи (18.03.2011): цвет сол. желтый, реакция нейтр., прозрачная, уд. вес – 1012, белок – 0, сахар – 0, пл. эпителий – ед. в п/зр., лейкоциты ед. в п/зр., эритроциты – 0.

Бактериологическое исследование кала (28.03.2011): патогенные микробы семейства кишечных – не обнаружены. Общее количество кишечной палочки – 2 млн.КП со слабовыраженными ферментными свойствами, лактозонегативные, грибы рода кандида, микробы рода протея – не обнаружены. Кокковые формы в общей суммы микробов 83,3 %. Бифидобактерии 109. Молочнокислые бактерии менее 106. E. Faecalis – 10 млн, S. aureus 2 × 104. S. aureus чувствителен к норфлоксацину, офлоксацину, гентамицину, амикацину, азитромицину, доксициклину, линкомицину, амоксиклаву, меропенему, хлорамфениколу. Устойчив к фуразолидону, вакомицину, бензилпенициллину. Умеренно устойчив к ципрофлоксацину, эритромицину, рокситромицину, цефтриаксону.

R-грамма органов грудной клетки (10.03.2011): в легких без патологических теней. Аорта уплотнена. Остеохондроз грудного отдела позвоночника.

ЭКГ (17.03.2011): синусовый ритм. Вертикальное положение ЭОС.

УЗИ брюшной полости (14.03.2011): структура печени уплотнена, край +1–2 см; селезенка однородная 132 × 50 мм; воротная вена 10 мм, желчный пузырь 54 × 28 мм, стенка 3 мм, без значительно повышенных справа конкрементов; холедох и внутрипечёночные протоки не расширены; головка поджелудочной железы уплотнена 27 мм. Свободной жидкости в брюшной полости нет.

УЗИ брюшной полости (22.03.2011): поджелудочная железа – головка около 29 мм, уплотнена, воротная вена 13,5 мм, селезёнка 130 × 50 мм, однородна. В остальном без динамики от 14.03.2011.

УЗИ предстательной железы (22.03.2011): размеры 48 × 42 × 43 мм, объем 45 см3. Структура неоднородна.

Контуры ровные, четкие. Вдается в мочевой пузырь.

Мочевой пузырь без патологии. Не заполнен.

УЗИ щитовидной железы (22.03.2011): правая доля – 22 × 18 × 58 мм, объем – 11,4 см3, левая доля – 20 × 16 × 53 мм, объем 8,4 мм3, суммарный объем 19,8 см3.

ФГС (21.03.2011): пищевод свободно проходим, слизистая его не изменена. В желудке жидкость, слизь, слизистая оболочка гиперемирована, складки ее отёчны, извиты, расправляются воздухом, привратник проходим. В луковице 12-ПК слизистая рыхлая, очагово гиперемирована. Заключение: поверхностный гастрит. Бульбит.

РЭГ (24.03.2011): бассейн сонных артерий – пульсовое кровенаполнение в норме, асимметрия ПК в допустимых пределах, тонус артериальной сети незначительно повышен справа, в норме слева. Венозный отток сохранен слева, умеренно затруднён справа. Бассейн позвоночной артерии: пульсовое кровенаполнение в норме, асимметрия ПК в допустимых пределах, тонус артериальной сети незначительно повышен слева, в норме справа. Венозный отток умеренно затруднён.

ЭХО-КГ (23.03.2011): незначительная дилатация полости ЛЖ, ЛП; диастолическая функция ЛЖ на верхней границе нормы; дилатация ЛП. Уплотнение стенок восходящей аорты, незначительная регургитация МК.

Дуплексное сканирование артерий дуги аорты + ТКДС (24.03.2011): эхо-признаки макроангиопатии, косвенные признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника.

КТ брюшной полости (29.03.2011): при исследовании органов брюшной полости без контрастирования и при внутривенном контрастировании печень – правая доля 170 × 125 мм, левая доля – 80 мм, контуры ее ровные, структура паренхимы зернистая. Внутрипечёночные протоки не расширены. Желчный пузырь не увеличен; в просвете густое содержимое. Общий желчный проток не расширен. Воротная вена 12 мм. Селезёнка не увеличена, гомогенной структуры. Надпочечники не изменены. Поджелудочная железа: головка 28 мм, тело 28 мм; хвост 23 мм, структура уплотнена. Проток поджелудочной железы 4 мм. Положение, форма и размеры почек не изменены. Конкрементов не определяется. ЧЛС, мочеточники не расширены. Мочевой пузырь наполнен слабо. Данных за увеличение лимфатических узлов забрюшинного пространства не получено. В среднем этаже брюшной полости инородное образование овоидной формы, плотное. Свободной жидкости в брюшной полости, малом тазу нет. Заключение: диффузная гепатомегалия. Признаки хронического холецистита.

Суммируя все вышеизложенные данные анамнеза, жалобы, данные объективного обследования, лабораторные и инструментальные методы, была намечена дальнейшая диагностическая тактика: 1) обследование на гельминты и другие инфекции; 2) обследование на заболевание крови.

При обследовании крови на титр АТ к паразитам, было выявлено (24.03.2011): к токсокаре 1/1600, к трихинеллезу < 1/|100, описторхозу < 1/100, эхиноккозу < 1/100, лямблиозу < 1/100. Больной был консультирован инфекционистом, выставлен диагноз: «висцеральная форма токсокароза, средне-тяжелое течение.

Гепатоспленомегалия» (30.03.2011).

Фоновые консультации. Консультация эндокринолога (22.03.2010): алиментарно-конституциональное ожирение II степени.

Консультация ЛОР-врача (22.03.2011): хронический катаральный фарингит.

Консультация психотерапевта (22.03.2011): жалоб нет, психически здоров. Консультация уролога (30.03.2011): ДГПЖ. Мочекислый диатез. Консультация окулиста (24.03.2011): глазное дно без патологии. Миопия avt OD, смеш. avt OS.

Консультация невропатолога (12.03.2011): остеохондроз шейного отдела позвоночника, антелистез С3, с-м цервикокраниобрахиалгии с парестезией руки слева, субкомпенсация. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с-м люмбалгии, компенсация. Полинейропатия интоксикационно-метаболического генеза с поражением нижних конечностей.

После постановки диагноза была проведена в соответствии со стандартом лечения токсокароза следующая терапия: альбендазол 400 мг по 1 таб. 2 раза в день 7 дней, фексофенадин 180 мг по 1 таб. 1 раз в день 7 дней, тиосульфат натрия 10,0 на 10,0 физ. р-ра в/в стр. 7 дней, а также симптоматическая терапия основного и сопутствующего заболеваний: апротинин в/в капельно, фамотидин 40 мг по 1 таб. 2 раза в день, симетикон по 1 таб. 2 раза в день, мелоксикам 2,0 в/м, лансопразол 30 мг по 1 таб. 1 раз в день, панкреатин 10 тыс. по 2 капс. 3 раза в день, адеметионин 400 мг на физ. р-ре 200,0 в/в капельно, мексидол 4, 0 в/в кап. на физ. р-ре 200,0.

После курса лечения больной был выписан в удовлетворительном состоянии, с улучшением: боли в области эпигастрия и над лоном не беспокоили, нормализовались анализы крови. Было рекомендовано:

1. наблюдение терапевта, повторная консультация инфекциониста с результатами повторного анализа крови на титр АТ к токсокарам;
2. диета с пониженным содержанием жирной пищи и соли;
3. продолжить эрадикационную терапию албендозолом по схеме;
4. антисекреторную терапию лансопразолом 30 мг по 1 таб. 1 раз в день утром 14 дней;
5. антигистаминная терапия при появлении сыпи левоцетиризином 7,5 мг по 1 таб. 1 раз в день;
6. продолжить гепатопротективную терапию.

При диспансерном наблюдении в течение последующих 4 лет не отмечалось приступов панкреатита, исчезли петехиальные высыпания, боль в мышцах перестала беспокоить, больной динамически повторяет анализ крови на титр АТ к токсокаре, в котором через 6 месяцев после лечения титр составлял 1/200, через год – 1/100.

Профилактика

Можно выделить следующие направления:

1. Мероприятия, направленные на источник инвазии. Одним из основных мероприятий в этом отношении является обследование собак и их своевременная дегельминтизация.
2. Влияние на другие факторы передачи. Это обычные гигиенические мероприятия: мытье рук после контакта с почвой или животными; тщательная обработка зелени, овощей и других пищевых продуктов, которые могут содержать частицы почвы; защита игровых детских площадок, парков, скверов от посещений животных.
3. Влияние на поведение человека. Абсолютное большинство жителей не имеют адекватной информации не только о токсокарозе, но и о риске зоонозных инвазий вообще. В таких условиях трудно надеяться на осознанное гигиеническое поведение людей, способствующее профилактике заражения, поэтому важнейшей задачей является санитарное просвещение населения [2, 4].

Выводы

Таким образом, данные литературы, приведенный клинический пример демонстрируют сложности диагностики токсокароза, особенно его висцеральной формы, которая часто скрывается под масками других заболеваний.

Токсокароз представляет интерес для врачей широкого профиля – педиатров, терапевтов, инфекционистов, а также для окулистов, невропатологов, аллергологов, так как в патологический процесс при этой инвазии вовлекаются различные органы, и органная патология отличается большим разнообразием симптомов, особенностями диагностических подходов и лечебной тактики.

Правильная постановка диагноза возможна только при тщательном анализе клинико-анамнестических данных и использовании современных методов исследования.

Литература

1. Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я. Сколько больных висцеральным токсокарозом в России? // Мед. паразитол. – 1994. – № 1. – С. 12–15.
2. Алексеева М.И. Токсокароз: клиника, диагностика, лечение // Мед. паразитол. – 1984. – № 6. – С. 66–72.
3. Алексеева М.И., Лысенко А.Я., Гораш В.Р. Токсокароз: учеб. пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1987. – С. 20.
4. Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Константинова Т.Н., Рыбак Е.А. Токсокароз: учеб. пособие. – М.: ЦОЛИУВ, 1992. – С. 39.
5. Лысенко А.Я., Авдюхина Т.И., Федоренко Т.Н., Куприна Г.Н., Пономарева С.И. Сероэпидемиология токсокароза и токсоплазмоза в смешанных очагах. Иммунологическая структура населения в городском и сельском очагах // Мед. паразитол. – 1987. – № 3. –С. 34–38.
6. Чередниченко В.М. Поражения глаз при токсокарозе // Ж. офтальмологии. – 1985. – № 5. – С. 236–239.
7. Schantz P.M. Toxocara larva migrans now // Am. J. Trop. Med. Hyg. 1989; 4: 21–34.

В.Я. Гармаш¹, Д.Ю. Соломатина², А.А. Пыко^1,2, О.Н. Щербакова^{2, 1}Кафедра факультетской терапии с курсами эндокринологии, клинической фармакологии, профессиональных болезней и фармакотерапии ФДПО ГБУ РО «Областная клиническая больница», Рязань, ² Госпиталь ФКУЗ «Медико-санитарная часть МВД России по Рязанской области»