Случай «функционального излечения» ВИЧ-инфицированного ребенка: исключение из правил или закономерный результат очень раннего начала антиретровирусной терапии?

Описание клинического случая «функционального излечения» ВИЧ-инфицированного ребенка, представленного на ХХ Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI-2013), которая прошла 3-6 марта 2013 года в Атланте (США).

Котова Наталья Владимировна профессор кафедры педиатрии № 1, неонатологии и биоэтики Одесского национального медицинского университета

На ХХ Конференции по ретровирусам и оппортунистическим инфекциям (CROI-2013), которая прошла 3 6 марта 2013 года в Атланте (США), Дебора Персод (DeborahPersaud) из Медицинского факультета университета Джона Хопкинс (JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine) представил клинический случай «функционального излечения» ВИЧинфицированного ребенка [1].

Ребенок был рожден недоношенным в 35 недель гестации. Диагноз ВИЧ-инфекции у его матери был установлен в первые сутки после родов. С момента установления диагноза ВИЧ-инфекции у матери ребенку была начата трехкопонентная постконтактная профилактика следующими антиретровирусными (АРВ) препаратами: азидотимидин (AZT), ламивудин (3ТС) и невирапин (NVP). В крови ребенка, взятой через 30 часов после рождения, методом полимеразной цепной реакции была выявлена качественно провирусная ДНК и количественно определена вирусная нагрузка 20 000 копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови, что позволило установить ему диагноз ВИЧ-инфекции.

С 7-го дня жизни ребенок начал получать высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ), NVPбыл заменен на лопинавир / ритонавир (LPV/r). Через 29 дней от начала терапии вирусная нагрузка у ребенка снизилась до уровня, который не определяется современными тест-системами (менее 20 копий РНК ВИЧ в мл плазмы крови). В течение 18 месяцев назначенная схема ВААРТ (AZT+ 3TC+LPV/r) была эффективной.

Через 18 месяцев от начала лечения ребенок и мать исчезли из поля зрения наблюдателей и появилась снова через 5 месяцев, в течение которых ребенок не получал ВААРТ. Такой перерыв в приеме АРВ-трепаратов у всех ВИЧ-инфицированных пациентов, как правило, сопровождается активной репликацией ВИЧ и значительным повышением вирусной нагрузки. В данном случае у ребенка вирусная нагрузка была на неопределяемом уровне. Было принято решение обследовать и наблюдать ребенка, не возобновляя ВААРТ.

С момента прекращения ВААРТ уже прошел 1 год, а вирусная нагрузка остается на неопределяемом уровне. При этом в латентных CD4-клетках качественно обнаруживается провирусная ДНК. То есть ребенок остается ВИЧ-инфицированным, однако констатируется «функциональное излечение» отсутствие признаков репликации ВИЧ после прекращения ВААРТ.

До настоящего времени в литературе описано только два случая «функционального излечения». Первым случаем стал, так называемый, «берлинский пациент», которому для лечения лейкемии провели трансплантацию костного мозга клетками, имеющими естественную мутацию гена корецептров CD4-клеток ООР5-Ь32, в результате чего вновь образующиеся Ой4-клетки пациента стали невосприимчивы к ВИЧ. По оценкам ученых, 0,3 % населения мира (преимущественно среди лиц Северной Европы) обладают таким естественным иммунитетом в ВИЧ. Однако у данного ребенка механизм развития «функционального излечения», вероятно, иной.

Авторы исследования, прежде всего, задаются вопросом, является ли этот случай исключением из правил, или это закономерный результат очень раннего начала ВААРТ, который можно повторить у других младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями. Безусловно, все гипотезы буду еще проверяться в дальнейших исследованиях [1­3].

Говоря о том, что, возможно, данный ребенок «исключение из правил», следует объяснить, что среди миллионов ВИЧ-инфицированных людей, у которых ВИЧ-инфекция неизбежно прогрессирует в стадию СПИДа, есть очень небольшое число лиц, у которых заболевание не прогрессирует. Это, так называемые, «длительные непрогрессоры» люди, у которых отсутствуют оппортунистические инфекции, и количество CD4-лимфоцитов >500 в 1 мкл сохраняется в течение более чем 10 лет с момента инфицирования. Эта ограниченная группа лиц включает подгруппы «медленных прогрессоров», у которых наблюдается медленное снижение количества CD4-лимфоцитов, как правило, на фоне вирусной нагрузки 1000-10 000 копий РНК ВИЧ в 1 мл, и «элитных контролеров», у которых вирусная нагрузка сохраняется на неопределяемом уровне в отсутствии терапии. Механизмы таких «исключений из правил» до конца не изучены [4].

Однако, более вероятно, что данный случай «функционального излечения» ВИЧ инфицированного ребенка является результатом очень раннего подавления репликации ВИЧ (сразу после момента инфицирования). Под действием ВААРТ вирус не успел создать достаточно большой резервуар инфицированных CD4-клеток, которые и определяют массовую репликацию ВИЧ. То есть было предотвращено значительное поражение иммунной системы [2,3].

Если дальнейшие исследования подтвердят, что очень ранняя постконтактная ВААРТ у младенцев, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, приводит к фунциональному излечению от ВИЧ-инфекции, то это станет новой дополнительной возможностью сохранить здоровье и жизнь для детей, чьи ВИЧ-инфицированные матери не получили АРВ профилактику или ВААРТ во время беременности и родов. Причем эта возможность особо значима для стран с развивающейся эпидемией ВИЧ-инфекции, когда очень высокий риск инфицирования ВИЧ во время беременности. В станах, где эпидемия стабилизирована, программа перинатальной профилактики передачи ВИЧ работает успешно и уровень перинатальной трансмиссии практически равен нулю, данная опция не столь актуальна [2,3].

Для нашей страны данный случай следует рассматривать, как хороший аргумент в пользу внедрения диагностики антенатального инфицирования ВИЧ в первые дни жизни ребенка и в пользу раннего начала ВААРТ всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, у которых получен первый положительный результат тестирования на наличие генетического материала ВИЧ.

Даже если в дальнейшем не будет доказано, что очень раннее начало ВААРТ приводит у всех ВИЧ-инфицированных детей к «функциональному излечению», уже сегодня доказано, что ранняя диагностика ВИЧ-инфекции у детей и как можно более раннее начало ВААРТ сохраняют ВИЧ-инфицированному ребенку здоровье и жизнь [5.6]. Данные положения вошли в клиническое руководство «Медицинская помощь детям, больным ВИЧинфекцией», утвержденное на форуме специалистов 19.03.2013 г., на основании которого в настоящее время разрабатывается одноименный унифицированный клинический протокол.

Литература

1. Case report of a ‘functional’ HIV cure in a child. — http://www.aidsmap.com/Case-report-of-a-functional-HIV-cure-in-a-child/page/2585854/?utm source=NAM-Email-Promotion&utm medium=conference-bulletin&utm campaign=Russian
2. Medscape Medical News from the: 20th Conference on Retroviruses and OpportunisticInfections (CROI) NIH: Toddler ‘Functionally Cured’ of HIV. http://www.medscape.com/viewarticle/780214
3. A Functional HIV Cure in an Infant -Now What? http://www.medscape.com/viewarticle/780805
4. Бартлет Дж., Галлант Дж., Фам П. 2012. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. М. : Р.Валент, 2012. — стр. 528
5. HIV treatment and care for children Clinical Protocol for the WHO European Region (2012 revision) http://www.euro.who.int/data/assets/pdf_file/0004/168394/Paediatric-Protocol11-RU-2012-06-27.pdf! Antiretroviral therapy for HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. 2010 revision. Geneva, World Health Organization, 2010 http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599801 eng.pdf
6. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, (Developed by the HHS Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children—A Working Group of the Office of AIDS Research Advisory Council OARAC) update the August 11, 2011 http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/html/2/pediatric-arv-guidelines/45/whats-new-in-the-guidelines