Скрининг расстройств обмена глюкозы . Нарушения метаболизма глюкозы и сердечно-сосудистые заболевания Рекомендации ESC/ EASD. 2014

3.3. Скрининг расстройств обмена глюкозы . Нарушения метаболизма глюкозы и сердечно-сосудистые заболевания Рекомендации ESC/ EASD. 2014

Диабет 2 типа не вызывает каких-либо специфи­ческих симптомов многие годы, что объясняет более чем половину случаев недиагностированного диабета [20, 23]. Широкомасштабное популяционное иссле­дование уровня глюкозы не оправданно для оценки сердечно-сосудистого риска, поскольку нет достаточ­ных оснований предполагать, что раннее выявление СД2Т достаточно для улучшения прогноза по ССЗ [24, 25].

Рекомендации по диабету, предиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям Европейского общества кардиологов (ESC) в сотрудничестве с Европейской ассоциацией по изучению диабета (EASD).

Соответственно, скрининг повышенных уровней глюкозы должен быть направлен на лиц высокого риска. Англо-Датско-Голландское исследо­вание (ADDITION) позволило собрать доказатель­ства того, что риск ССЗ низкий у лиц с выявленным диабетом при помощи скрининга. Но скрининг может способствовать снижению риска и раннему выявлению микрососудистых осложнений, что, в результате, делает скрининг СД предпочтительным [26]. Кроме того, важно выявлять лиц с НТГ, поскольку у большинства из них постепенно развива­ется СД, который можно предотвратить модифика­цией образа жизни [27–31]. Диагноз СД традиционно основывается на уровне глюкозы крови, взаимосвя­занным с риском развития микрососудистых ослож­нений, нежели макро-. В исследовании DETECT-2 были проанализированы данные 44000 человек, уча­ствовавших в 9 субисследованиях в пяти странах [22]. Был сделан вывод, что величина HbA1c >6,5% (48 ммоль/л) и уровень глюкозы плазмы >6,5 ммоль/л (117 мг/дл) взятые вместе имеют большие преимуще­ства по выявлению заболевания, нежели принятое АДА [6] и ВОЗ [7] мнение о том, что для установки СД имеет значение скрининговый уровень HbA1c >6,5%, а при значениях 6,0–6,5% для подтверждения диаг­ноза необходимо измерить уровень глюкозы нато­щак. По отношению к такой позиции существует ряд оговорок, как было доложено Hare et al. [32]. Слож­ности возникают в отношении беременности, поли­кистоза яичников [33], гемоглобинопатий и острых заболеваний, всё это снижает применимость такого критерия. Более того, вероятность ложноотрицатель­ного результата выявления СД при помощи ПГТ и/ или HbA1c, в сравнении с ГТТ, особенно ощутима в азиатской популяции [34]. Исследование испанцев с высоким риском СД (т. е. >12 из 26 баллов по шкале FINDRISC) показало, что у 8,6% не диагностирован СД2Т при помощи ГТТ, хотя только у 1,4% был HbA1c >6,5%, что указывает на целесообразность дальнейшей оценки HbA1c как первичного диагно­стического теста, особенно, в некоторых популяциях [9]. Существует также противоречие относительно попыток использования HbA1c для обнаружения СД в контексте ИБС и оценки сердечно-сосудистого риска [7–10, 32], хотя сторонники этого показателя приводят аргумент о достаточности модификации образа жизни и индивидуальных факторов риска при HbA1c в диапазоне 6,0–6,5%, последующие данные 2ч-ПГ не меняют такой тактики.

Таблица 5

Распространённость СД в Европе в 2011 году и прогноз на 2030г [1]

Сокращения: СД — сахарный диабет; НТГ — нарушение толерантности к глюкозе.

Рис. 2. Средняя плазма глюкозы натощак (две нижние линии) и 2ч-ГП (две верхние линии) (95% ДИ показан вертикальными полосами) в 13 европейских когортах, включённых в исследование DECODE [20]. Средняя 2ч-ГП повыша­ется особенно сильно после 50 лет. У женщин она существенно выше, и раз­личие становится особенно выраженным после 70 лет. Средняя тощаковая ГП повышается с возрастом только слегка. 2ч-ГП — глюкоза плазмы через 2 часа после приёма 75 г; ГП — глюкоза плазмы.

Подходы к раннему выявлению СД2Т и других расстройств обмена глюкозы включают: 1) измерение ГП или HbA1c для установления распространённости СД и нарушений регуляции обмена глюкозы; 2) использование демографических и клинических характеристик и прежних лабораторных находок у пациента для оценки вероятности наличия этиоло­гических факторов СД2Т; 3) применение опросников для выявления факторов риска СД2Т. Последние два подхода не позволяют оценить текущий уровень гли­кемии, поэтому данный тест необходим во всех трёх перечисленных случаях: это важно для установления наличия СД2Т и других расстройств обмена глюкозы.

Тем не менее, результаты подобного поверхностного скрининга позволят уменьшить число лиц, которым проводится более детальное исследование обмена глюкозы, а также оценка других ФР ССЗ. Второй подход, в частности, целесообразен для лиц с уже имеющимися ССЗ и для женщин с анамнезом геста­ционного диабета, тогда как третий подход может быть предпочтителен для общей популяции и для лиц с избыточной массой тела или ожирением.

Существует ряд шкал для оценки СД. Большин­ство вполне эффективно, и в недавнем обзоре под­чёркивается, что не важно, какая из них используется [35]. FINDRISC (www.diabetes.fi/english) используется наиболее часто в Европе (рис. 3).

Рис. 3. Шкала риска диабета FINDRISC для оценки 10-летнего риска диабета 2 типа у взрослых (из Lindstrom et al. [36] с изменениями; доступно на www. diabetes.fl/english)

Этот способ, доступный на большинстве европей­ских языков, позволяет оценить 10-летний риск СД2Т, включая бессимптомный СД и НТГ, с 85%-ной точностью [36, 37]. Он был апробирован в большин­стве европейских популяций. Важно разделять людей по трём различным сценариям: 1) общая популяция; 2) лица с предполагаемыми нарушениями (ожирение, гипертензия, семейная история СД) и 3) пациенты с преобладанием ССЗ. В общей популяции и у лиц с предполагаемыми нарушениями предпочтительной стратегией скрининга будет начинать со шкалы оценки СД и затем более детально исследовать лиц с высоким баллом при помощи ГТТ или комбинации HbA1c и ГП натощак [36, 37]. У лиц с ССЗ нет нужды применять шкалы оценки, им необходимо провести ГТТ, если данные по HbA1c и ГП натощак не дают достаточных данных, так как у лиц, относящиеся к данной группе, нередко диабет выявляется только по наличию повышенной 2ч-ГП [38–41].