Система гемостаза и ДВС-синдром — Пропедевтика

ДВС-синдром и необходимость точной и быстрой диагностики. Алгоритм исследования.

Валерий Григорьевич Сидоркин

ДВС-синдром известен врачам как один из самых распространенных и опасных для жизни больного патологический процесс, трудно поддающийся лечению. При этом синдроме особую важность приобретает быстрая ориентация врача в сложившейся клинической ситуации, возможно более ранняя и точная постановка диагноза, немедленное включение в терапию адекватных методов коррекции системы гемостаза.

1. Система гемостаза относится к категории наиболее сложных биологических систем организма, которая обеспечивает процессы образования фибринового сгустка и поддержания крови в жидком состоянии. Физиологическое формирование сгустка и его лизис — это ряд хорошо отрегулированных и сбалансированных взаимодействий между плазменными факторами, кофакторами ферментов, их регуляторами и различными клетками крови, а также эндотелием. Основным биохимическим механизмом активации компонентов гемостаза является ограниченный протеолиз, при котором из неактивного предшественника образуется активный фермент, катализирующий процесс свертывания крови или лизис фибринового сгустка.
2. Различают сосудисто-тромбоцитарный (клеточный) и плазменный (коагуляционный) гемостаз. Они тесно взаимосвязаны. Конечный результат функционирования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза – образование тромбоцитарной «пробки», а плазменного – трансформация молекул фибриногена в фибрин, который повышает плотность тромба и закрепляет его на сосудистой стенке, в месте повреждения. Плазменный гемостаз – это многоэтапный ферментативный процесс, в котором участвуют белки плазмы и тканей (факторы свертывания крови), фосфолипиды клеточных мембран и ионизированный кальций (фактор IV). Плазменный гемостаз состоит из внешнего, внутреннего и общего путей гемокоагуляции. Внешний путь начинается с VII фактора (проконвертин), который активируется тканевым тромбопластином (фактор III) из поврежденных тканей (фосфолипидные фрагменты мембран разрушенных клеток). Внутренний путь гемокоагуляции начинается с контакта XII фактора (Хагемана) с измененной сосудистой стенкой. Затем продолжается каскад реакций с участием XI, IX и VIII факторов свертывания. Общий путь гемокоагуляции начинается с X фактора (Стюарта-Провера), который активируется при участии V фактора (проакцелерин). В результате этого II фактор (протромбин) переходит в ключевой фермент системы гемостаза — тромбин (фактор IIa), трансформирующий I фактор (фибриноген) в фибрин. Последний стабилизируется XIII фактором свертывания крови (фибринолигазой).
3. К противосвертывающей системе относятся эндогенные антикоагулянты и фибринолиз. Антикоагулянты крови ограничивают образование тромбина и, следовательно, фибрина, составляющего основу микротромбов. К эндогенным антикоагулянтам относятся антитромбин III (АТ III), функционирующий в комплексе с гепарином, протеины С и S. Гепарин – это кофактор (активатор) АТ III, он повышает активность АТ III примерно в 1000 раз. Для образования комплекса АТ III с гепарином последний достаточно вводить в небольших дозах (1,5 — 4,5 тыс. ЕД). После взаимодействия комплекса АТ III — гепарин с тромбином гепарин высвобождается и вновь образует функциональный комплекс АТ III — гепарин. Эти циклы повторяются многократно. Введение гепарина в высоких дозах быстро истощает в организме резерв эндогенного и экзогенного АТ III. Кроме того, гепарин в высоких дозах повышает агрегационные свойства тромбоцитов, которые в виде агрегатов оседают в капиллярах, усугубляя процесс микротромбирования сосудов и способствует развитию так называемой индуцированной гепарином тромбоцитопении. Протеины С и S ингибируют неферментные факторы свертывания — Va (проакцелерин) и VIIIa (антигемофильный глобулин), препятствуют формированию фактора Xa и тромбина, тормозят процесс тромбообразования. В организме функционирует фибринолитическая система, генерирующая плазмин (фибринолизин) из неактивной формы фермента — плазминогена путем ограниченного протеолиза. Плазмин лизирует фибриновые сгустки, препятствуя распространению микротромбов в мелких сосудах.
4. При срыве компенсаторно-адаптивных гемокоагуляционных механизмов запускается процесс патологического микросвертывания крови, сопровождающий многие тяжелые заболевания (травмы, ожоги и отморожения, акушерская патология, все виды шока, сепсис, инфекции, опухоли, воспалительно-некротические и деструктивные процессы, краш-синдром, травматичные операции, массивные гемотрансфузии). Нарушения системы гемостаза протекают по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), который, осложняя течение основного патологического процесса, ведет к его прогрессированию, а зачастую — к неблагоприятному исходу. Синдром ДВС всегда вторичен по отношению к основному заболеванию. Он характеризуется чрезмерной активацией системы гемостаза, приводящей к избыточной генерации тромбина (тромбинемии), ускоренному внутрисосудистому синтезу фибрина с последующей блокадой микроциркуляции в органах-мишенях (легкие, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, мозг). При этом в организме развивается гипоксия, ацидоз, а также интоксикация различными метаболитами белкового, липидного и углеводного обменов. ДВС-синдром сопровождается истощением антикоагулянтного потенциала, депрессией фибринолиза, что ведет к накоплению в кровотоке фибриновых микросгустков и развитию полиорганной недостаточности. Этот факт определяет чрезвычайную актуальность ДВС-синдрома как одного из важнейших звеньев патогенеза многих заболеваний.

5. Большинство специалистов придерживаются классификации, в соответствии с которой быстрота развития и характер клинического течения ДВС-синдрома определяют его форму (тяжесть), что в конечном итоге обусловлено скоростью поступления в кровь тромбопластина и других активаторов свертывания крови. Выделяют молниеносную (развивается в течение нескольких десятков минут), острую и подострую формы синдрома ДВС. При подострой форме ДВС-синдрома клинические его проявления и лабораторные сдвиги в системе гемостаза менее выражены, чем при острой форме. Хроническая форма синдрома ДВС возникает преимущественно при хронических патологических процессах. Микроциркуляторные нарушения при хроническом течении ДВС-синдрома играют существенную роль в прогрессировании основного заболевания. Рецидивирующая форма ДВС сопутствует рецидивам заболевания. Латентная форма ДВС-синдрома характеризуется скрыто протекающими сдвигами в системе гемостаза, клинически никак не проявляется и обнаруживается лишь при лабораторном исследовании крови. Необходимо подчеркнуть, что у пациентов, страдающих хроническими нарушениями в системе гемокоагуляции (хроническая, рецидивирующая и латентная формы ДВС), в случае получения травм или развития у них других патологических процессов резко возрастает вероятность возникновения тяжелых форм синдрома ДВС и возможность неблагоприятного исхода.
6. Клиника ДВС-синдрома в значительной мере обусловлена ишемическими расстройствами в жизненно важных органах вследствие диффузного микротромбирования капилляров. При этом страдают легкие, почки, печень, желудочно-кишечный тракт, головной мозг, надпочечники, что в целом формирует картину полиорганной недостаточности. Поражение легких характеризуется картиной нарастающей легочной патологии (пневмония, инфаркт легкого и др.), почек и печени — развитием почечно-печеночной недостаточности. При нарушении микроциркуляции в слизистой желудочно-кишечного тракта развиваются эрозии и язвы, что может сопровождаться кровотечением различной степени выраженности. Микротромбирование капиллярной сети головного мозга ведет к психомоторному возбуждению, бреду, помрачению сознания вплоть до комы, судорогам, парезам, параличам вследствие ишемического инсульта. Сочетание поражений двух и более внутренних органов при синдроме ДВС является типичным клиническим признаком этого осложнения. Геморрагии при ДВС-синдроме развиваются в стадию гипокоагуляции (коагулопатия потребления), когда резервы факторов свертывания крови, эндогенных антикоагулянтов и фибринолитического потенциала истощаются. При этом процесс свертывания крови резко нарушается, так как механизмы его регуляции не функционируют. Следует подчеркнуть, что в 3/4 случаев синдром ДВС проявляется симптоматикой микроциркуляторных нарушений, ведущих к дисфункции различных внутренних органов (полиорганная недостаточность), и только в 1/4  случаев — геморрагической манифестацией, которая по времени совпадает с коагулопатией потребления. Последняя наиболее часто наблюдается в терминальной стадии ДВС-синдрома.
7. Максимально ранняя диагностика ДВС-синдрома, своевременное и адекватное его лечение следует отнести к категории наиважнейших задач, успешное решение которых является залогом благоприятного исхода патологического процесса. В первую очередь клиницист анализирует меру ДВС-опасности основного заболевания-индуктора, течение которого может осложниться расстройством системы гемостаза по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Изучается состояние свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем по данным лабораторных исследований. Наиболее высокими диагностическими возможностями в плане обнаружения у пациента ДВС-синдрома обладает комплекс методик, включающий определение активности антитромбина III (AT III), XIIa-зависимого фибринолиза (XIIa-ЗФ), концентрации в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), выявление облегченной фракции эритроцитов (положительный тест на поврежденные эритроциты), подсчет количества тромбоцитов. Желательно определить функциональное состояние важнейших внутренних органов, например, почек и печени, с целью оценки глубины полиорганной недостаточности как неотъемлемого спутника синдрома ДВС. Результаты хронометрических показателей (ПВ, ТВ, АЧТВ) используются для определения стадии синдрома ДВС (гипер- или гипокоагуляции, переходной стадии). Оценивают клинические проявления ДВС-синдрома. При этом следует помнить, что клинические признаки синдрома ДВС могут запаздывать на 1 — 2 суток по отношению к лабораторным проявлениям этого осложнения. За последнее время предложены интегральные показатели, включающие совокупность данных лабораторных исследований, сведения о клинических проявлениях осложнения, а также результаты оценки ДВС-опасной ситуации (пусковых факторов ДВС-синдрома), которые позволяют не только диагностировать синдром ДВС, но и количественно характеризовать тяжесть гемостазиологических расстройств.
8. Зачастую начинающие врачи расчленяют выявленные у пациента клинические признаки (например, недостаточность почек и печени, острая язва желудочнокишечного тракта, желудочно-кишечное кровотечение, шоковое легкое, дистресс-синдром, шок, сепсис, нарушения со стороны ЦНС, геморрагический синдром и т.п.) на отдельные составляющие без соединения этих слагаемых в ДВС-синдром, не оценивают их комплексно, обратив внимание на то, что именно совокупность данных признаков и является важнейшим клиническим проявлением синдрома ДВС. Лечащие врачи зачастую неверно интерпретируют данные анализов, а врачи-лаборанты не имеют сведений о состоянии больного и причинах, по которым назначено то или иное исследование При этом вся совокупность выявленных признаков синдрома ДВС (клинических и лабораторных) специалистами различного профиля не обсуждается. Таким образом, разобщенность деятельности клиницистов и врачей-лаборантов при оценке результатов лабораторных исследований, постановке диагноза и принятии решения о назначении адекватной терапии не позволяет в полной мере эффективно бороться с ДВС-синдромом.
9. Основные принципы лечения ДВС-синдрома заключаются в следующем. Необходимо уменьшить действие факторов, вызвавших развитие синдрома ДВС (бороться с шоком, предупреждать развитие сепсиса, по возможности проводить раннее удаление нежизнеспособных тканей – источника тромбопластина, препятствовать дальнейшему внутрисосудистому свертыванию крови путем своевременного назначения комплекса адекватной терапии, удалять из сосудистого русла микротромбы и агрегаты клеток, активированные факторы свертывания крови (использовать плазмаферез, цитаферез) с последующим введением в высокой дозе свежезамороженной плазмы и гепарина в мини-дозах, корригировать расстройства микроциркуляции, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния крови. Следует обратить особое внимание на то, что для достижения положительного результата больному вводят антитромбин III в виде свежезамороженной плазмы не менее 600 — 800 мл за одну процедуру (иногда струйно) с последующим ежедневным вливанием этого препарата в несколько меньшем объеме. При этом гепарин как кофактор антитромбина III применяют в дозе не более 1,5 — 4,5 тыс. ЕД. Выраженный лечебный эффект свежезамороженной плазмы обусловлен не только содержащимся в ней антитромбином III, который предотвращает образование новых микротромбов и препятствует прогрессированию патологического процесса, но и плазминогеном. Последний в организме превращается в плазмин и лизирует микротромбы в сосудах жизненно важных органов. Эти чрезвычайно важные свойства свежезамороженной плазмы совместно с гепарином выводят ее на первое место среди прочих лекарственных средств, использующихся для ликвидации и профилактики прогрессирования синдрома ДВС.
10. При синдроме ДВС противопоказано применение активаторов свертывания крови — прокоагулянтов прямого действия (препараты кальция в высоких дозах, протамин сульфат), прокоагулянтов непрямого действия (e-аминокапроновая кислота, парааминобензойная кислота — памба или амбен), а также внутривенное введение фибриногена, способствующего образованию фибриновых микротромбов. Следует обратить внимание на то, что такие препараты, как e-аминокапроновая кислота является наиболее опасной при внутривенном назначении ее больным с ДВС-синдромом, так как она одновременно является прокоагулянтом, проагрегантом и ингибитором фибринолиза. Не показаны переливание цитратной крови (Инструкция по применению компонентов крови. Утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 25.11.2002 г., № 363. – М., 2002. – 72 с) и процедура гемосорбции, которые усугубляют течение синдрома ДВС.
11. Своевременная и адекватная коррекция нарушенного функционального состояния системы гемостаза влияет на течение и исход основного патологического процесса, она должна быть неотъемлемой частью тактики лечения заболеваний, при которых развивается ДВС-синдром. При активных терапевтических мероприятиях, корригирующих систему гемостаза, кровообращение в паренхиматозных органах приходит в норму, восстанавливается их функция и биосинтез биологически активных соединений, регулирующих процессы гемостаза. Применение рациональных методов терапии ДВС-синдрома позволяет снизить летальность больных и сократить сроки пребывания их в стационаре.

Простой Алгоритм обследования — Пропедевтика

Василий Федорович Селиванов

Минимальный набор простых тестов по гемостазу:

1.количество тромбоцитов (можно оценить по длительности кровотечения ориентировочно работу томбоцитарного звена (удлинение -при тромбоцитопении -при нормальном количестве тромбоцитов-свидетельствует в пользу тромбоцитопатии

2.АЧТВ-Характеризует внутренний механизм гемокоагуляции.

3.МНО-Характеризует внутренний механизм гемокоагуляции. Вместо 3 и 4 можно использовать в полевых условиях интегральный показатель -скорость свертывания крови.

4.фибриноген, ПДФ желательны можно расширить и до стандартного и более

Тромбоэластография. Определение в крови количества тромбоцитов, длительности кровотечения, времени свертываемости и рекальцификации плазмы, толерантности плазмы к гепарину, времени фибринолиза, фибриногена.

I стадия (гиперкоагуляционная):

-количество тромбоцитов НОРМАЛЬНОЕ -УКОРОЧЕНО время свертывания крови,

-уровень фибриногена ПОВЫШЕН,

-появляется фибриноген Б, остальные признаки гиперкоагуляции: усилена адгезия и агрегация тромбоцитов, снижен уровень антитромбина III, увеличена толерантность к гепарину. -фибринолиз не угнетен

II стадия (промежуточная): (при тромбоцитопении, гипофибринемии -гиперкоагуляция) -количество тромбоцитов УМЕНЬШЕНО -время свертывания УКОРОЧЕНО, -фибриноген СНИЖЕН снижено содержание антитромбина III, фибринолиз заторможен или активирован.

III стадия (гипокоагуляционная): -резкое СНИЖЕНИЕ количества тромбоцитов, -УДЛИНЕНО время кровотечения и время свертываемости крови. -СНИЖЕН уровень фибриногена, остальные признаки гипокоагуляции: снижена толерантность плазмы к гепарину, удлинено время кровотечения и время свертываемости крови.