Синдром дефицита внимания и гиперактивности

Современные представления об этиологии, патогенезе, критериях диа­гноза и подходах к терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Необходи­мость четкого соблюдения критериев диагноза синдрома и взвешенного подхода к медикаментозной те­рапии.

Е.Д. Белоусова, М.Ю. Никанорова
Отдел психоневрологии и эпилептологии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ.

Резюме: В статье приведены современные представления об этиологии, патогенезе, критериях диа­гноза и подходах к терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности. Подчеркивается необходи­мость четкого соблюдения критериев диагноза синдрома и взвешенного подхода к медикаментозной те­рапии.

В последние годы достигнуты большие успехи в изучении одной из самых актуальных проблем нейропедиатрии синдрома дефицита внима­ния/гиперактивности у детей. Актуальность про­блемы определяется высокой частотой данного синдрома в детской популяции и его большой со­циальной значимостью.

Дети с синдромом дефицита внимания имеют нормальный или высокий интеллект, однако, как правило, плохо учатся в школе. Помимо трудно­стей обучения, синдром дефицита внимания про­является двигательной гиперактивностью, дефек­тами концентрации внимания, отвлекаемостью, импульсивностью поведения, проблемами во вза­имоотношениях с окружающими. Следует отме­тить, что синдром дефицита внимания наблюда­ется как у детей, так и у взрослых. В последние годы доказана его генетическая природа. Совер­шенно очевидно, что в фокусе научных проблем синдрома дефицита внимания/гиперактивности концентрируются интересы различных специали­стов педиатров, педагогов, нейропсихологов, дефектологов, неврологов.

Синдром дефицита внимания/гиперактивности дисфункция центральной нервной системы (пре­имущественно ретикулярной формации головного мозга), проявляющаяся трудностями концентра­ции и поддержания внимания, нарушениями обу­чения и памяти, а также сложностями обработки экзогенной и эндогенной информации и стимулов.

Термин «синдром дефицита внимания» был выде­лен в начале 80-х годов из более широкого поня­тия «минимальной мозговой дисфункции». История изучения минимальной мозговой дисфункции свя­зана с исследованиями Е. Kahn и соавт. (1934), хотя отдельные исследования проводились и ра­нее. Наблюдая детей школьного возраста с таки­ми нарушениями поведения, как двигательная расторможенность, отвлекаемость, импульсив­ность поведения, авторы высказали предположе­ние, что причиной данных изменений является повреждение головного мозга неизвестной этио­логии, и предложили термин «минимальное моз­говое повреждение». В дальнейшем в понятие «минимальное мозговое повреждение» были включены и нарушения обучения (трудности и специфические нарушения в обучении навыкам письма, чтения, счета; нарушения перцепции и речи). Впоследствии статическая модель «мини­мального мозгового повреждения» уступила место более динамичной и более гибкой модели «мини­мальной мозговой дисфункции».

В 1980 г. Американской ассоциацией психиатров была разработана рабочая классификация DSMIV (theDiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders, FourthEdition), согласно которой слу­чаи, описанные ранее как минимальная мозговая дисфункция, предложено рассматривать как син­дром дефицита внимания и синдром гиперактив­ности. Основной предпосылкой явился тот факт, что наиболее частые и значимые клинические симптомы минимальной мозговой дисфункции включали нарушение внимания и гиперактив­ность. В последней классификации DSM-IVдан­ные синдромы объединены под одним названием «синдром дефицита внимания/гиперактивности». В МКБ-10 синдром рассматривается в разделе «Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте» в подразделе «Наруше­ние активности и внимания» (F90.0) и «Гиперкинетическое расстройство поведения» (F90.1).

Частота синдрома дефицита внима­ния/гиперактивности, по данным разных авторов, варьирует от 2,2 до 18% у детей школьного воз­раста. Подобные различия объясняются несо­блюдением четких критериев диагноза. Согласно данным Американской ассоциации психиатров, синдромом дефицита внимания/гиперактивности страдают около 5% детей школьного возраста. Практически в каждом школьном классе есть по крайней мере один ребенок с данным заболева­нием. В исследовании Н.Н. Заводенко и соавт. [1] частота синдрома дефицита внимания у школьни­ков составила 7,6%. Мальчики страдают в 2 раза чаще девочек.

Классификация. Согласно DSM-IV выделяют 3 варианта течения синдрома дефицита внимания/ гиперактивности в зависимости от преобладаю­щих клинических симптомов:

• синдром, сочетающий дефицит внимания и гиперактивность;
• синдром дефицита внимания без гиперак­тивности;
• синдром гиперактивности без дефицита внимания.

Некоторые исследователи подвергают сомнению объединение синдрома дефицита внимания и синдрома гиперактивности, так как до 40% всех больных страдают только дефицитом внимания без гиперактивности. Дефицит внимания без ги­перактивности чаще наблюдается у девочек.

Синдром дефицита внимания может быть как первичным, так и возникать в результате других заболеваний, то есть иметь вторичный или симп­томатический характер (генетически детермини­рованные синдромы, психические заболевания, последствия перинатальных и инфекционных по­ражений центральной нервной системы).

Этиология изучена недостаточно. Большинство исследователей предполагают генетическую природу синдрома. В семьях детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности нередко имеются близкие родственники, имевшие в школьном возрасте аналогичные нарушения [2]. Для выявления наследственной отягощенности необходим длительный и подробный расспрос, так как трудности обучения в школе взрослыми людьми сознательно или бессознательно «амнезируются». В родословных детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности также часто прослеживается отягощенность по обсессивнокомпульсивному синдрому (навязчивые мысли и принудительные ритуалы), тикам и синдрому Жиль де ля Туретта. Вероятно, существует гене­тически детерминированная взаимосвязь нейромедиаторных нарушений в головном мозге при данных патологических состояниях.

Предполагается, что синдром дефицита внима­ния/гиперактивности детерминируется мутациями 3 генов, регулирующих дофаминовый обмен гена D4 рецепторов, гена D2 рецепторов и гена, ответ­ственного за транспорт дофамина [3]. S. Faraone, Biederman [3] обсуждается гипотеза, что носи­телями мутантного гена являются дети с наибо­лее выраженной гиперактивностью.

Наряду с генетическими, выделяют семейные, преи перинатальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания/гиперактивности. К семейным факторам относят низкое социальное положение семьи, наличие криминального окру­жения, тяжелые разногласия между родителями. Особенно значимыми считаются нейропсихиатрические нарушения, алкоголизация и отклонения в сексуальном поведении у матери [2]. Преи пери­натальные факторы риска развития синдрома дефицита внимания включают асфиксию ново­рожденных, употребление матерью во время бе­ременности алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, курение.

Предполагается, что в основе патогенеза син­дрома лежат нарушения активирующей системы ретикулярной формации, которая способствует координации обучения и памяти, обработке по­ступающей информации и спонтанному поддер­жанию внимания. Нарушения активирующей функции ретикулярной формации, по всей види­мости, связаны с недостаточностью в ней норадреналина [3]. Невозможность адекватной обра­ботки информации приводит к тому, что различ­ные зрительные, звуковые, эмоциональные сти­мулы становятся для ребенка избыточными, вы­зывая беспокойство, раздражение и агрессив­ность. Нарушения в функционировании ретику­лярной формации предопределяют вторичные нарушения нейромедиаторного обмена головного мозга. Теория о связи гиперактивности с наруше­ниями обмена дофамина имеет многочисленные подтверждения, в частности, успешность терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности дофаминергическими препаратами. Возможно, что нарушения нейромедиаторного обмена, при­водящие к гиперактивности, связаны с мутациями в генах, которые регулируют функции дофамино­вых рецепторов. Отдельные биохимические ис­следования у детей с синдромом дефицита вни­мания/гиперактивности свидетельствуют, что в головном мозге нарушается обмен не только до­фамина, но и других нейромедиаторов серото­нина и норадреналина.

Помимо ретикулярной формации, важное значе­ние в патогенезе синдрома дефицита внима­ния/гиперактивности имеет, вероятно, дисфункция лобных долей (префронтальной коры), подкорко­вых ядер и соединяющих их проводящих путей [4]. Одним из подтверждений данного предположения является сходство нейропсихологических нару­шений у детей с синдромом дефицита внимания и у взрослых при поражении лобных долей мозга. При спектральной томографии головного мозга у 65% детей с синдромом дефицита внима­ния/гиперактивности обнаружено снижение крово­тока в префронтальной коре головного мозга при интеллектуальных нагрузках, тогда как в кон­трольной группе лишь у 5% [4].

Критерии диагноза и клинические проявления. Адекватная диагностика синдрома дефицита вни­мания/ гиперактивности невозможна без четкого соблюдения критериев диагноза. К ним, согласно 08М-1/, относятся:

• наличие у ребенка дефицита внимания и/или гиперактивности;
• раннее (до 7 лет) появление симптомов и длительность (более 6 мес) их существова­ния;
• некоторые симптомы наблюдаются и дома, и в школе;
• симптомы не являются проявлением других заболеваний;
• нарушение обучения и социальных функций.

Следует отметить, что наличие нарушений обуче­ния и социальных функций является необходи­мым критерием для установления диагноза «син­дром дефицита внимания/гиперактивности». Кро­ме того, диагноз синдрома дефицита внима­ния/гиперактивности может быть поставлен толь­ко тогда, когда очевидны трудности в обучении (т. е. не ранее 5-6-летнего возраста).

Согласно DSM-IV, диагноз дефицита внимания может быть установлен при наличии по крайней мере 6 из описанных ниже симптомов. Ребенок имеет дефицит внимания, если он:

• не обращает внимания на детали и допуска­ет ошибки в работе;
• с трудом поддерживает внимание в работе и игре;
• не слушает то, что ему говорят;
• не в состоянии следовать инструкциям;
• не может организовать игру или деятель­ность;
• имеет сложности в выполнении заданий, требующих длительной концентрации вни­мания;
• часто теряет вещи;
• часто и легко отвлекается;
• бывает забывчив.

Для диагностики гиперактивности необходимо наличие по крайней мере 5 из перечисленных ни­же симптомов. Ребенок гиперактивен, если он:

• совершает суетливые движения руками и ногами;
• часто вскакивает со своего места;
• гиперподвижен в ситуациях, когда гиперпо­движность неприемлема;
• не может играть в «тихие» игры;
• всегда находится в движении;
• очень много говорит.

Ребенок импульсивен (т.е. не способен остано­виться и подумать, прежде чем заговорить или совершить действие), если он:

• отвечает на вопрос, не выслушав его;
• не может дождаться своей очереди;
• вмешивается в разговоры и игры других.

В значительном проценте случаев клинические проявления синдрома возникают в возрасте до 5­6 лет, а иногда уже на 1-м году жизни. Дети 1-го года жизни, у которых впоследствии отмечаются явления гиперактивности, часто страдают нару­шениями сна и гипервозбудимостью. В дальней­шем они становятся крайне непослушными и гиперподвижными, их поведение с трудом контро­лируется родителями. Вместе с тем дети, имею­щие в дальнейшем синдром дефицита внимания без гиперактивности, в младенчестве могут уме­ренно отставать в двигательном (начинают пере­ворачиваться, ползать, ходить на 1-2 мес позднее) и речевом развитии, они инертны, пассивны, не очень эмоциональны. По мере роста ребенка становятся очевидными нарушения внимания, на которые родители, как правило, сначала не обра­щают внимания.

Нарушение внимания и/или явления гиперактив­ности импульсивности приводят к тому, что ре­бенок школьного возраста при нормальном или высоком интеллекте имеет нарушения навыков чтения и письма, не справляется со школьными заданиями, совершает много ошибок в выполнен­ных работах и не склонен прислушиваться к сове­там взрослых. Ребенок является источником по­стоянного беспокойства для окружающих (роди­телей, педагогов, сверстников), так как вмешива­ется в чужие разговоры и деятельность, берет чу­жие вещи, часто ведет себя совершенно непред­сказуемо, избыточно реагирует на внешние раз­дражители (реакция не соответствует ситуации). Такие дети с трудом адаптируются в коллективе, их отчетливое стремление к лидерству не имеет под собой фактического подкрепления. В силу своей нетерпеливости и импульсивности, они ча­сто вступают в конфликты со сверстниками и учи­телями, что усугубляет имеющиеся нарушения в обучении. Ребенок также не способен предвидеть последствия своего поведения, не признает авто­ритетов, что может приводить к антиобществен­ным поступкам. Особенно часто асоциальное по­ведение наблюдается в подростковом периоде, когда у детей с синдромом дефицита внима­ния/гиперактивности возрастает риск формирова­ния стойких нарушений поведения и агрессивно­сти. Подростки с данной патологией чаще склон­ны к раннему началу курения и приему наркотиче­ских препаратов [5], у них чаще наблюдаются че­репно-мозговые травмы [6].

Родители ребенка, страдающего синдромом де­фицита внимания и/или гиперактивности, иногда сами отличаются резкими сменами настроения и импульсивностью. Вспышки ярости, агрессивные действия и упрямое нежелание ребенка вести се­бя в соответствии с родительскими правилами могут приводить к неконтролируемой реакции со стороны родителей и к физическому насилию.

При неврологическом осмотре ребенка с синдро­мом дефицита внимания с гиперактивностью или без нее очаговая неврологическая симптоматика, как правило, отсутствует. Могут отмечаться недо­статочность тонкой моторики, нарушения реципрокной координации движений и умеренная атаксия. Чаще, чем в общей детской популяции, наблюдаются речевые нарушения [7].

Дифференциальный диагноз синдрома дефи­цита внимания/гиперактивности необходимо про­водить со специфическими нарушениями обуче­ния (дискалькулия, дислексия и др.), астениче­скими синдромами на фоне интеркуррентных за­болеваний, заболеваниями щитовидной железы, олигофренией легкой степени и шизофренией. Дифференциальный диагноз нередко бывает за­труднителен, так как синдром дефицита внимания может сочетаться с рядом других заболеваний и состояний, наиболее часто с психиатрической патологией (депрессиями, паническими атаками, навязчивыми мыслями и т.д.) [8].

Система лечения и наблюдения детей с дефици­том внимания разработана недостаточно, что обусловлено неясностью патогенеза заболевания. Выделяются немедикаментозные и медикамен­тозные методы коррекции.

Немедикаментозная коррекция включает в себя методы модификации поведения, психотерапию, педагогическую и нейропсихологическую коррек­цию. Ребенку рекомендуется щадящий режим обучения минимальное количество детей в клас­се (идеально не более 12 человек), меньшая про­должительность занятий (до 30 мин), пребывание ребенка на первой парте (контакт глаз учителя и ребенка улучшает концентрацию внимания). Важ­ным с точки зрения социальной адаптации явля­ется также целенаправленное и длительное вос­питание у ребенка социально поощряемых норм поведения, так как поведение некоторых детей носит черты асоциального [9]. Необходима психо­терапевтическая работа с родителями, чтобы они не расценивали поведение ребенка как «хулиган­ское» и проявляли больше понимания и терпения в своих воспитательных мероприятиях. Родите­лям следует следить за соблюдением режима дня «гиперактивного» ребенка (время приема пищи, выполнение домашних заданий, сон), предостав­лять ему возможность расходовать избыточную энергию в физических упражнениях, длительных прогулках, беге. Следует также избегать утомле­ния при выполнении заданий, так как при этом может усиливаться гиперактивность. «Гиперактив­ные» дети чрезвычайно возбудимы, поэтому необ­ходимо исключить или ограничить их участие в мероприятиях, связанных со скоплением большого числа людей. Так как ребенок испытывает сложности в концентрации внимания, нужно да­вать ему только одно задание на определенный промежуток времени. Важен выбор партнеров для игр друзья ребенка должны быть уравновешен­ными и спокойными.

Медикаментозная терапия синдрома дефицита внимания/гиперактивности целесообразна при не­эффективности немедикаментозных методов кор­рекции. Применяются психостимуляторы, трициклические антидепрессанты, транквилизаторы и ноотропные препараты. В международной педи­атрической неврологической практике эмпириче­ским путем установлена эффективность двух пре­паратов антидепрессанта амитриптилина и риталина, относящегося к группе амфетаминов.

Препаратом первой очереди выбора в терапии синдрома дефицита внимания/гиперактивности является метилфенидат (риталин, центедрин, мередил). Положительный эффект метилфенидата отмечается у 70-80% детей. Препарат назначает­ся однократно утром в дозе 10 мг (1 таблетка), однако суточная доза может достигать 6 мг/кг. Те­рапевтический эффект наступает быстро в тече­ние первых дней приема. Несмотря на высокую эффективность метилфенидата, имеются ограни­чения и противопоказания к его применению, свя­занные с частыми побочными эффектами. К по­следним относятся задержка роста, раздражи­тельность, нарушение сна, снижение аппетита и массы тела, провокация тиков, диспепсические нарушения, сухость во рту и головокружение. К препарату может развиться привыкание. Проти­вопоказаниями к приему препарата являются воз­раст ребенка меньше 6 лет, выраженные состоя­ния тревоги и ажитации, а также наличие семей­ной отягощенности по тикам и синдрому Туретта. К сожалению, метилфенидат отсутствует на рос­сийском фармацевтическом рынке. В отечествен­ной педиатрической практике шире используется препарат амитриптилин, обладающий меньшим числом побочных эффектов. Амитриптилин назначают детям до 7 лет в дозе 25 мг/сут, детям старше 7 лет в дозе 25-50 мг/сут. Начальная до­за препарата составляет 1/4 таблетки и увеличи­вается постепенно в течение 7-10 дней. Эффек­тивность амитриптилина при лечении детей с синдромом дефицита внимания составляет 60%.

Единичные отечественные исследования доказы­вают также эффективность применения ноотропных препаратов (ноотропила, пирацетама и инстенона) в терапии детей с синдромом дефицита внимания/гиперактивности. Н.Н. Заводенко и соавт. наблюдали положительный эффект инстенона у 59% больных [1]. Инстенон назначали в дозе 1,5 таблетки в день детям в возрасте 7-10 лет в течение 1 мес. Отмечалось улучшение характери­стик поведения, моторики, внимания и памяти.

Наибольший эффект в лечении синдрома дефи­цита внимания/гиперактивности достигается при сочетании различных методик психологической работы (как с самим ребенком, так и с его родите­лями) и медикаментозной терапии [10].

Прогноз относительно благоприятен, так как у значительной части детей симптомы исчезают в подростковом возрасте. Постепенно по мере ро­ста ребенка нарушения в нейромедиаторной си­стеме мозга компенсируются, и часть симптомов регрессирует. Однако в 30-70% случаев клиниче­ские проявления синдрома дефицита внима­ния/гиперактивности (чрезмерная импульсив­ность, вспыльчивость, рассеянность, забывчи­вость, непоседливость, нетерпеливость, непред­сказуемые, быстрые и частые смены настроения) могут наблюдаться и у взрослых. Факторами не­благоприятного прогноза синдрома являются его сочетание с психическими заболеваниями, нали­чие психопатологии у матери, а также симптомы импульсивности у самого больного [11]. Социаль­ная адаптация детей с синдромом дефицита вни­мания/гиперактивности может быть достигнута только при условии заинтересованности и сотруд­ничества семьи, школы и общества.

Российский вестник перинатологии и педиатрии, N3-2000, с.39-42

Литература

1. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Семенов П.А. и др. Лечение гиперактивности с дефи­цитом внимания у детей: оценка эффектив­ности различных методов фармакотерапии. Московский мед журн 1998; 19-23.
2. Weinstein С^., Apfel R.J., Weinstein S.R. De­scription of mothers with ADHD with children with ADHD. Psychiatry 1998; 61: 1: 12-19.
3. Faraone S.V., Biederman J. Neurobiology of attentiondeficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1998; 44: 10: 951-958.
4. Amen D.G., Carmichael B.D. High-resolution brain SPeCt imaging in ADHD. Ann Clin Psychiatry 1997; 9: 2: 81-86.
5. Willens Т.Е.,Biedermann J., Mick E. et al. Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in associacion with early onset substance use disorder. J Nerv Ment Dis 1997; 185: 8: 475­482.
6. Di Scale ^, Lescohier I., Barthel M., Li G. Ingures to children with ADHD. Pediatrics 1998; 102: 6: 1415-1421.
7. Purvis K.L., Tannock R. Language abilities in children with attention deficit hyperactivity disorder, reading disabilities, and normal controls. J Abnorm Child Psychol 1997; 25: 2: 133-144.
8. Pliska S.R. Comorbidity of ADHD with psychiat­ric disordes: an overwiev. J Clin Psychiatry 1998; 59: 7: 50-58.
9. Заводенко H.H., Петрухин А.С., Соловьев О.И. Минимальные мозговые дисфункции у детей. M 1997.
10. Frankel F., Myatt R., Cantwell D.P. Parentassisted transfer of childrens social skills training; effect on children with and without ADHD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 8: 1056-1064.
11. Biederman J., Mick E., Faraone S.V. Normalized functioning in youths with persistent attention-deficit/hyperactivity disorder. J Pediatr 1998; 133: 4: 11: 544-551.