Акушерство и гинекология

Синдром поликистозных яичников: современная трактовка термина и принципы диагностики

Патогенез поликистоза яичников. Синдром поликистоза яичников. Критерии диагностики. Синдром поликистозных яичников. Симптомы синдрома поликистозных яичников. Причины синдрома поликистозных яичников. Диагностика синдрома поликистозных яичников. Этапы лечения синдрома поликистозных яичников.  Терапевтические и хирургические методы стимуляции овуляции при СПКЯ. Техника операции клиновидной резекции яичника. Лечение гирсутизма.

С. С. Попова, доцент кафедры эндокринологии и детской эндокринологии Харьковской медицинской академии последипломного образования

Актуальность проблемы поликистоза яичников (ПКЯ) определяется большой распространенностью этой патологии и ведущим ее проявлением — бес­плодием. ПКЯ объединяет различные по патогенезу, но сходные по характеру репродуктивных наруше­ний заболевания, которые на протяжении несколь­ких десятилетий было принято объединять в одну но­зологическую форму — синдром поликистозных яич­ников (СПКЯ). В настоящее время такой подход счи­тается необоснованным и пересматривается, что тре­бует внесения коррективов как в трактовку понятия «синдром поликистозных яичников», так и в методы его диагностики.

Вот уже 70 лет в многочисленных публикациях об­суждаются механизмы развития ПКЯ и подходы к его ди­агностике. Однако, несмотря на активные поиски опти­мальных методов лечения больных ПКЯ, эта патология по-прежнему занимает лидирующую позицию среди причин женского бесплодия [8, 9].

Проблема ПКЯ чрезвычайно актуальна, поскольку у данной категории больных такие патологии, как ожире­ние, артериальная гипертензия, гипергликемия и дру­гие проявления метаболического синдрома (МС) мани­фестируют в молодом возрасте [9].

Патогенез поликистоза яичников

Патогенетической основой ПКЯ является хрониче­ская ановуляция, обусловленная гиперпродукцией ан­дрогенов и повышением их конверсии в эстрогены. Из­быточное поступление эстрогенов из экстрагландуляр- ных источников приводит к нарушению цикличности и соотношения гонадотропных гормонов гипофиза, что поддерживает ановуляцию [13, 15].

Хроническая стимуляция яичников лютеинизиру- ющим гормоном (ЛГ) вызывает гиперплазию внутрен­ней тени фолликулов, что сопровождается повышением продукции андрогенов. Возникающая при этом высокая их внутрияичниковая концентрация приводит к ускоре­нию атрезии фолликулов и утолщению капсулы яични­ков. Процесс кистозной атрезии овариальных фоллику­лов протекает на фоне атрофии гранулезы, связанной со снижением эффективности влияния фолликулости­мулирующего гормона (ФСГ).

Представленные патогенетические основы разви­тия ПКЯ на сегодня являются общепризнанными. Обще­известным является и тот факт, что ПКЯ обнаруживают при различных по патогенезу и клинической симптома­тике заболеваниях. Это явление вполне закономерно с учетом того, что к развитию и поддержанию гиперан- дрогенного статуса могут привести изменения различ­ных функциональных систем организма женщин.

Наиболее распространенной причиной гиперан- дрогении надпочечникового происхождения является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН), обусловленная генетическими дефектами ферментов, необходимых для нормального стероидогенеза. Разви­вающееся при этом нарушение синтеза кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что и служит причиной гиперпродукции андрогенов. Суще­ствует также гипотеза о том, что надпочечниковая гипе- рандрогения может быть связана не с дефицитом опре­деленных ферментов, а напротив, с их патологически увеличенной активностью, что наблюдается при усиле­нии активности цитохрома Р450с17, который регулиру­ется единым универсальным геном СУР 17, локализую­щимся на 10-й хромосоме [14].

Избыточная продукция андрогенов при патологии гипоталамо-гипофизарной системы обусловлена усиле­нием синтеза АКТГ в передней доле гипофиза и повы­шением функциональной активности коры надпочеч­ников. При этом наряду с гиперандрогенией наблюда­ется усиление продукции глюкокортикоидов, что ведет к формированию клинического симптомокомплекса ги- перкортицизма.

К типичным для гипоталамо-гипофизарной патоло­гии нарушениям гормонального гомеостаза относит­ся гиперпролактинемия, которая влияет на метаболизм андрогенов путем стимуляции их синтеза в коре надпо­чечников [2]. Кроме того, в условиях повышенной про­дукции пролактина уменьшается образование в печени тестостерон-эстрадиолсвязывающего глобулина (ТЭСГ).

При гипотиреозе вследствие снижения уровня ТЭСГ возрастает скорость метаболического клиренса тесто­стерона, ускоряется превращение андростендиона в те­стостерон, а тестостерона — в эстрадиол [13], что соглас­но механизму отрицательной обратной связи вызывает неадекватную секрецию гонадотропинов, обусловлива­ющую хроническую ановуляцию.

К выраженной гиперандрогении может привести на­рушение метаболизма андрогенов в периферических тканях. Важную роль в обмене андрогенов играют кожа и печень, в которых андростендион превращается в те­стостерон, а тот, в свою очередь, в дигидротестостерон, обладающий наиболее выраженной андрогенной актив­ностью [4]. У женщин с избыточной массой тела дополни­тельными факторами развития гиперандрогении являет­ся снижение синтеза ТЭСГ и инсулинорезистентность [4].

Можно говорить о большом многообразии причин, с которыми может быть связано развитие ПКЯ, что объ­ясняет значительный полиморфизм СПКЯ. Это обсто­ятельство подтверждает существование тесной свя­зи составляющих элементов репродуктивной системы между собой, а также с другими органами и система­ми. Можно считать, что яичникам отведена роль «био­логических часов», или «индикатора» нарушений гор­монального гомеостаза [3]. По мере прогрессирования этих нарушений функциональные изменения в яични­ках сопровождаются их анатомической перестройкой, соответствующей понятию «поликистоз», что является своеобразным маркером неблагополучия эндокринной системы в целом.

Из всего вышеизложенного можно сделать вывод о существовании различных по патогенезу и клиниче­ской симптоматике заболеваний, сопровождающихся ПКЯ. Можно констатировать, что эти структурные из­менения яичников во многих случаях являются опреде­ляющим фактором в формировании клинического сим- птомокомплекса. Вместе с тем необходимо признать факт существования клинического варианта ПКЯ, пол­ностью соответствующего синдрому Штейна-Левенталя в его первоначальной трактовке [25], когда в развитии гирсутизма и репродуктивных нарушений преимуще­ственную роль играет гиперандрогенная дисфункция кистозно измененных яичников.

Данное положение достаточно четко было сформу­лировано Б.И. Железновым еще в 1982 году [6]. Автор выделил первичный, истинный ПКЯ, или болезнь ПКЯ (БПКЯ), и вторичный ПКЯ, или СПКЯ, который был на­зван поликистозоподобным синдромом. Однако такое разделение не нашло своего применения в клиниче­ской практике, так что в течение нескольких десятиле­тий для обозначения различных заболеваний, сопрово­ждающихся ПКЯ, использовали единый термин — «син­дром поликистозных яичников».

Синдром поликистоза яичников

До недавнего времени выделяли три клинических формы СПКЯ:

  • яичниковую (с преимущественно овариальной ги- перандрогенией);
  • надпочечниковую, или сочетанную (с яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией);
  • центральную, или диэнцефальную(с выраженными проявлениями патологии гипоталамо-гипофизарной системы) [7, 16].

В настоящее время все больше специалистов в об­ласти гинекологической эндокринологии отказываются от подобной классификации СПКЯ, признав ее, как счи­тает Т.А. Назаренко, не только патогенетически не обо­снованной, но даже вредной, поскольку она препят­ствует диагностике других состояний [9].

Новые подходы к трактовке понятия «синдром по­ликистозных яичников» и определению критериев диа­гностики этого заболевания разработаны в Националь­ном институте здоровья США и приняты на конферен­ции в 1990 году [18, 23].

Согласно этим представлениям, которые поддержи­вает все большее количество исследователей, СПКЯ — это диагноз исключения. Для его верификации, кроме наличия гиперандрогении и ановуляции, обязатель­ным является отсутствие таких самостоятельных эн­докринных заболеваний, как врожденная дисфункция коры надпочечников, первичная гиперпролактинемия и др. Именно такой «упрощенный» подход к диагности­ке СПКЯ, по мнению R. НотЬигд [22], наиболее обосно­ван и способен объединить результаты проводимых ра­бот, определить круг нерешенных проблем и создать плацдарм для дальнейших исследований. Использова­ние же множества различных дефиниций синдрома за­трудняет определение его этиологии, оценки клиниче­ских проявлений и подходов к лечению, а также долго­срочных прогнозов течения этого распространенного заболевания.

Таким образом, термины «склерокистоз яичников», «болезнь поликистозных яичников», «вторичные поли­кистозные яичники» и соответствующие им «надпочеч­никовая» и «диэнцефальная» формы СПКЯ следует счи­тать устаревшими, поскольку это терминологическое разнообразие во многом способствует различному по­ниманию патологических основ заболевания. С сожа­лением приходится констатировать тот факт, что и тер­мин «синдром Штейна-Левенталя» все реже встречает­ся на страницах современных изданий. Признание это­го термина устаревшим С.Н. Хейфец [17] обосновывает тем, что описанная Штейном и Левенталем триада (вто­ричная аменорея — гирсутизм — увеличенные яичники) является слишком ортодоксальной, позволяющей вра­чам широко ставить диагноз.

В свете вышеизложенной современной трактовки термина «синдром поликистозных яичников» можно от­метить его соответствие понятию клинического симпто- мокомплекса, описанного 70 лет тому назад чикагски­ми гинекологами [25]. Это соответствие определяется как наличием у больных гиперандрогении (гирсутизма), хронической ановуляции (первичного бесплодия), так и отсутствием признаков эндокринной патологии. Несо­мненной заслугой Штейна и Левенталя является пред­ложенная ими методика хирургического лечения боль­ных (клиновидная резекция яичников), которая исполь­зуется до настоящего времени.

Критерии диагностики СПКЯ

Анализ мировой литературы свидетельствует о том, что единые критерии диагностики СПКЯ не разработа­ны. Однако в современных исследованиях все шире ис­пользуются рекомендации, принятые на конференции Национального института здоровья США в 1990 г. [9, 23], которые Д.Е. Шилин рассматривает «…единственным до­кументом, хотя бы отчасти регламентирующим процесс обследования и призванным скорее предотвратить ги­пердиагностику заболевания, чем обеспечить его выяв­ление на ранних стадиях» [18].

Эти критерии можно обобщить следующим образом:

  • олиго- и/или аменорея, ановуляция;
  • клинические и/или биохимические признаки гипе- рандрогении;
  • поликистозные яичники по данным УЗИ.

Согласно представленным данным основными кри­териями СПКЯ, рекомендуемыми для клинической прак­тики, являются хроническая ановуляция, а также клини­ческие или биохимические признаки гиперандрогении при исключении других известных заболеваний.

В исследованиях Т.А. Назаренко [9] СПКЯ определен как «…синдром овариальной дисфункции с обязатель­ным наличием олиго-, аменореи, ановуляции и первич­ного бесплодия в совокупности с характерными ультра­звуковыми и/или биохимическими параметрами». Ча­стота клинических и лабораторных признаков пред­ставлена автором следующим образом.

Обязательные (у 100% женщин):

  • нарушение менструального цикла по типу олиго-, аменореи;
  • ановуляция;
  • первичное бесплодие;
  • УЗИ-признаки поликистозных яичников.
  • Часто встречающиеся (более чем у 50% женщин):
  • гирсутизм;
  • гиперандрогения (повышение уровня тесто­стерона);
  • повышение уровня ЛГ.
  • Наблюдаемые менее чем у 50% женщин:
  • акне;
  • алопеция;
  • ожирение.

При этом было обращено внимание на то, что «…ди­агноз СПКЯ у фертильных женщин с регулярным овуля- торным менструальным циклом представляется необо­снованным, даже если у них выявлены гирсутизм, гипе­рандрогения и кистозные изменения в яичниках».

СПКЯ и метаболический синдром

В настоящее время пристальное внимание иссле­дователей, занимающихся проблемами СПКЯ, занимает оценка этой патологии с позиций ее принадлежности к МС. На большом клиническом материале показано, что

СПКЯ часто сопутствуют инсулинорезистентностъ и свя­занная с ней гиперинсулинемия [20, 21]. Отмечена также важная роль гиперинсулинемии в избыточном образова­нии андрогенов и развитии ПКЯ. Повышенный уровень инсулина или инсулиноподобных факторов роста, дей­ствуя синергично с ЛГ, усиливает функциональную актив­ность тека-клеток яичников. Инсулин может подавлять продукцию ТЭСГ, что приводит к повышению концентра­ции в крови свободного тестостерона, а также участвует в синтезе и метаболизме андрогенов посредством пря­мой стимуляции инсулиновых рецепторов в яичниках. При подавлении яичниковой гиперандрогении инсу- линорезистентность сохраняется, что подтверждает ее первичность. Снижение уровня андрогенов в условиях, обеспечивающих подавление синтеза инсулина или по­вышение чувствительности к нему периферических тка­ней, также служит аргументом в пользу существования взаимосвязи между гиперандрогенией и гиперинсули- немией, а также первичности последней.

Клинической иллюстрацией данного положения яв­ляется положительный эффект лечения больных с СПКЯ пероральными сахароснижающими препаратами (мет- формином, розиглитазоном). При этом отмечены нор­мализация менструального цикла и фертильности, а также уменьшение выраженности клинических прояв­лений гиперандрогении [24].

Однако в настоящее время все более убедитель­но звучат данные об отсутствии взаимной обусловлен­ности и причинно-следственной связи в «дуэте», пред­ставленном инсулинорезистентностью и гиперандроге­нией. Существуют доказательства того, что эти патоло­гические состояния развиваются и существуют парал­лельно, взаимно осложняя течение друг друга. В осно­ву этих доказательств положены научные открытия по­следних лет. В частности, установлено, что в состав мо­лекулы инсулинового рецептора и структуры цитохро­ма Р450с17, регулирующего синтез стероидных гормо­нов, входит аминокислота серин. В условиях избыточ­ного фосфорилирования серина снижается чувстви­тельность инсулиновых рецепторов, то есть развива­ется инсулинорезистентность. Вместе с тем повышение активности стероидогенного цитохрома вызывает ма­нифестацию гиперандрогении и связанных с ней репро­дуктивных нарушений [14, 18].

Механизмы взаимодействия гиперандрогении и ин- сулинорезистентности при СПКЯ окончательно не изу­чены. Направления этой дискуссии, по мнению Т.А. На­заренко, «…диаметрально противоположны: от при­знания инсулинорезистентности и гиперинсулине- мии ведущими звеньями в формировании синдрома до утверждений, что гиперинсулинемия — лишь симптом, имеющийся у некоторых больных с СПКЯ» [9]. Очевид­но, указанные разногласия связаны с тем, что различ­ные эндокринопатии, сопровождающиеся ПКЯ, в этих исследованиях по-прежнему рассматривают как СПКЯ, т. е. относят к единому заболеванию.

Следует отметить, что, несмотря на активное изуче­ние МС, его единые диагностические критерии до сих пор не определены. Тем не менее для его идентифика­ции у женщин могут быть использованы рекомендации, разработанные в 2005 году. Американской ассоциаци­ей сердца и Национальным институтом сердца, легких и крови — An American Heart Association (National Heart, Lung and Blood Institute Scientific (AHA/NHLBI) [19]:

  • абдоминальное ожирение (окружность талии >88 см);
  • повышенный уровень триглицеридов: >150 мг/дл (1,7 ммоль/л) или уже проводимая терапия по поводу повышенного уровня триглицеридов;
  • низкая концентрация холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП): <50 мг/дл (1,29 ммоль/л) или уже проводимая терапия по поводу сниженного уровня ХС ЛПВП.
  • высокое артериальное давление (АД): систоличе­ское АД>130 мм рт. ст. или диастолическое АД >85 мм рт. ст., или уже проводимая антигипертензивная терапия;
  • повышенный уровень глюкозы натощак: >100 мг/ дл (5,6 ммоль/л) или уже проводимая терапия по пово­ду повышенного уровня глюкозы в крови.

Для диагностики МС достаточно наличия любых трех из указанных критериев.

Общепринятое до недавнего времени объединение в одно заболевание — СПКЯ — различных эндокринопа- тий, сопровождающихся кистозными изменениями ова­риальной ткани, нецелесообразно и уходит в прошлое. Согласно современным представлениям данному син­дрому как отдельной нозологической форме патологии соответствует клиническая симптоматика, обусловлен­ная гиперандрогенией яичникового происхождения. Обязательным условием диагностики СПКЯ является исключение самостоятельного эндокринного заболе­вания, ответственного за формирование хронической ановуляции. Необходимо дальнейшее изучение СПКЯ с позиций его принадлежности к МС.

Следует также отметить, что, несмотря на измене­ния представлений о СПКЯ, остаются серьезные пробле­мы, связанные с дифференцированием этого заболева­ния среди различных гиперандрогенных состояний. На первый взгляд, исключение самостоятельной эндокрин­ной патологии, предусмотренное в современном подхо­де к диагностике СПКЯ, не представляет особых сложно­стей. Действительно, клинические проявления и прин­ципы диагностики эндогенного гиперкортицизма, гипер- пролактинемии и других вариантов эндокринной пато­логии общеизвестны и могут быть дополнены современ­ными гормональными и инструментальными исследова­ниями. Однако это положение распространяется лишь на органические формы заболеваний с манифестными кли­ническими проявлениями, к которым, в частности, отно­сятся болезнь и синдром Иценко-Кушинга, пролактино- ма, классическая ВДКН, чаще всего сопровождающиеся атрофией яичников [1, 5]. Морфологические изменения овариальной ткани, соответствующие поликистозу, раз­виваются, как правило, при эндокринопатиях со стерты­ми клиническими проявлениями, которые имеют опре­деленное сходство с СПКЯ. Это в первую очередь касает­ся неклассических форм ВДКН, которые по распростра­ненности занимают лидирующую позицию среди гипе­рандрогенных состояний. Согласно данным современ­ных исследований по клиническим проявлениям нозо­логические формы ВДКН весьма существенно отличают­ся от классических вариантов данной патологии [14]. При этом результаты гормональных исследований могут ча­стично совпадать с показателями, присущими здоровым лицам, а их повторяемость является невысокой. Клини­ческое сходство первичного гиперпролактинемическо- го гипогонадизма с СПКЯ определяется отсутствием ма­нифестной эндокринной симптоматики, незначительной выраженностью андрогенизации, а также наличием из­бытка массы тела [5]. Общеизвестно, что повышенное со­держание пролактина в крови у больных с СПКЯ — доста­точно распространенное явление.

Рамки настоящей публикации не позволяют предста­вить современные подходы, обеспечивающие диффе­ренцирование СПКЯ и указанных эндокринных заболе­ваний (разработке дифференциально-диагностических критериев различных эндокринопатий, сопровождаю­щихся ПКЯ, посвящены и наши собственные исследо­вания [10, 11, 12]). Целесообразно также отметить, что решение этих задач стало возможным благодаря ис­пользованию нового для эндокринологов и гинеколо­гов подхода — соматогенетического исследования с син­дромологическим анализом.

Синдром поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников — патология структуры и функции яичников, основными критерия­ми которой являются хроническая ановуляция и гипе- рандрогения. Частота СПКЯ в структуре эндокринного бесплодия достигает 75%.

Структурные изменения яичников при этой патоло­гии хорошо изучены и характеризуются:

  • гиперплазией стромы;
  • гиперплазией клеток теки с участками лютеинизации;
  • наличием множества кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5—8 мм., расположенных под капсулой в виде «ожерелья»;
  • утолщением капсулы яичников.

Симптомы синдрома поликистозных яичников

Для СПКЯ характерны следующие симптомы:

  • Нарушение менструального цикла по типу олиго-, аменореи. Поскольку нарушение гормональной функ­ции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Следует отметить, что воз­раст менархе соответствует таковому в популяции — 12-13 лет (в отличие от надпочечниковой гиперандро- гении при адреногенитальном синдроме, когда менар­хе запаздывает). Примерно у 10-15% пациенток наруше­ния менструального цикла имеют характер дисфункци­ональных маточных кровотечений на фоне гиперпла- стических процессов эндометрия. Поэтому женщины с СПКЯ входят в группу риска развития аденокарциномы эндометрия, фиброзно-кистозной мастопатии и рака молочных желез.
  • Ановуляторное бесплодие . Бесплодие имеет пер­вичный характер в отличие от надпочечниковой гипе­рандрогении, при которой возможна беременность и характерно ее невынашивание.
  • Гирсутизм , различной степени выраженности, раз­вивается постепенно с периода менархе, в отличие от адреногенитального синдрома, когда гирсутизм разви­вается до менархе, с момента активации гормональной функции надпочечников в период адренархе.
  • Превышение массы тела отмечается примерно у 70% женщин и соответствует II-III степени ожирения. Ожирение чаще имеет универсальный характер, о чем свидетельствует отношение объема талии к объему бе­дра (ОТ/ОБ) менее 0,85, характеризующее женский тип ожирения. Соотношение ОТ/ОБ более 0,85 характеризу­ет кушингоидный (мужской) тип ожирения и встречает­ся реже.
  • Молочные железы развиты правильно, у каждой третьей женщины имеет место фиброзно-кистозная ма­стопатия, развивающаяся на фоне хронической анову- ляции и гиперэстрогении.

В последние годы, когда начали изучать особенно­сти метаболизма при СПКЯ, было установлено, что ча­сто имеют место инсулинорезистентностъ и компенса­торная гиперинсулинемия — нарушения углеводного и жирового обмена по диабетоидному типу. Отмечается также дислипидемия с преобладанием липопротеинов атерогенного комплекса (холестерина, триглицеридов, ЛПНП и ЛПОНП). Это, в свою очередь, повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний во втором- третьем десятилетии жизни, т. е. в возрастных периодах, которым эти заболевания не свойственны.

Причины синдрома поликистозных яичников

Единого мнения о причинах развития этой патоло­гии до сих пор не существует.

СПКЯ является многофакторной патологией, воз­можно, генетически детерминированной, в патогенезе которой действуют центральные механизмы регуляции гонадотропной функции гипофиза с пубертатного пери­ода, местные яичниковые факторы, экстраовариальные эндокринные и метаболические нарушения, определя­ющие клиническую симптоматику и морфологические изменения яичников.

Диагностика синдрома поликистозных яичников

Характерный анамнез, внешний вид и клиническая симптоматика облегчают диагностику СПКЯ. В совре­менной клинике диагноз СПКЯ можно поставить без гормональных исследований, хотя они тоже имеют ха­рактерные особенности.

Диагноз поликистозных яичников может быть уста­новлен при трансвагинальном УЗИ, так как описаны чет­кие критерии эхоскопической картины: объем яични­ков более 9 см3, гиперплазированная строма составля­ет 25% объема, более десяти атретичных фолликулов ди­аметром до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой. Объем яичников определяется по формуле: V = 0,523 ( L х Sx Н) см3, где V , L , S , Н — со­ответственно объем, длина, ширина и толщина яични­ка; 0,523 — постоянный коэффициент. Увеличение объ­ема яичников за счет гиперплазированной стромы и ха­рактерное расположение фолликулов помогают диффе­ренцировать поликистозные яичники от нормальных (на 5-7-й день цикла) или мультифолликулярных. Последние характерны для раннего пубертата, гипогонадотропной аменореи, длительного приема КОК. Мультифолликуляр- ные яичники характеризуются при УЗИ небольшим чис­лом фолликулов диаметром 4-10 мм., расположенных по всему яичнику, обычной картиной стромы и, главное, нормальным объемом яичников (4-8 см3).

Таким образом, УЗИ является неинвазивным, высо­коинформативным методом, который можно считать «золотым стандартом» в диагностике СПКЯ.

Гормональная характеристика СПКЯ. Критериями диагностики СПКЯ являются: повышение уровня ЛГ, уве­личение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т при нормальном содер­жании ДЭА-С и 17-ОНП.

После пробы с дексаметазоном содержание андро­генов незначительно снижается, примерно на 25% (за счет надпочечниковой фракции).

Проба с АКТГ отрицательная, что исключает надпо­чечниковую гиперандрогению, характерную для адре- ногенитального синдрома. Отмечено также повышение уровня инсулина и снижение ПССГ в крови.

Метаболические нарушения при СПКЯ характери­зуются: повышением уровня триглицеридов, ЛПНП, ЛПОНП и снижением ЛПВП.

В клинической практике простым и доступным мето­дом определения нарушения толерантности глюкозы к инсулину является сахарная кривая. Определяется сахар крови сначала натощак, затем — в течение 2 ч после при­ема 75 г глюкозы. Если через 2 ч уровень сахара крови не приходит к исходным цифрам, это свидетельствует о на­рушенной толерантности к глюкозе, т. е. об инсулинрези- стентности, что требует соответствующего лечения.

Биопсия эндометрия показана женщинам с ацикли­ческими кровотечениями в связи с большой частотой гиперпластических процессов эндометрия.

Критериями для постановки диагноза СПКЯ являются:

  • своевременный возраст менархе,
  • нарушение менструального цикла с периода ме­нархе в подавляющем большинстве случаев по типу олигоменореи,
  • гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин,
  • первичное бесплодие,
  • хроническая ановуляция,
  • увеличение объема яичников за счет стромы по данным трансвагинальной эхографии,
  • повышение уровня Т,
  • увеличение ЛГ и отношения ЛГ/ФСГ > 2,5.

Этапы лечения синдрома поликистозных яичников

Как правило, пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобами на бесплодие. Поэтому целью лечения явля­ется восстановление овуляторных циклов.

При СПКЯ с ожирением и с нормальной массой тела последовательность терапевтических мер различна.

При наличии ожирения проводятся:

  • первый этап терапии — нормализация массы тела. Снижение массы тела на фоне редукционной ди­еты приводит к нормализации углеводного и жирово­го обмена. Диета предусматривает снижение общей ка­лорийности пищи до 2000 ккал в день, из них 52% при­ходится на углеводы, 16% — на белки и 32% — на жиры, причем насыщенные жиры должны составлять не более 1/3 общего количества жира. Важным компонентом ди­еты является ограничение острой и соленой пищи, жид­кости. Очень хороший эффект отмечается при исполь­зовании разгрузочных дней, голодание не рекоменду­ется в связи с расходом белка в процессе глюконеоге- неза. Повышение физической активности является важ­ным компонентом не только для нормализации массы тела, но и повышения чувствительности мышечной тка­ни к инсулину. Самое главное, необходимо убедить па­циентку в необходимости нормализации массы тела, как первого этапа в лечении СПКЯ;
  • второй этап терапии — медикаментозное лечение метаболических нарушений (инсулинорезистентности и гиперинсулинемии) в случае отсутствия эффекта от ре­дукционной диеты и физических нагрузок. Препаратом, повышающим чувствительность периферических тканей к инсулину, является метформин. Метформин приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, улучшая утилизацию глюкозы в печени, мышцах и жиро­вой ткани; нормализует липидный профиль крови, сни­жая уровень триглицеридов и ЛПНП. Препарат назнача­ется по 1000-1500 мг. в сутки в течение 3-6 месяцев под контролем глюкозотолерантного теста;
  • третий этап терапии —стимуляция овуляции по­сле нормализации массы тела и при СПКЯ при нормаль­ной массе тела. Стимуляция овуляции проводится после исключения трубного и мужского факторов бесплодия.

Терапевтические методы стимуляции овуляции при СПКЯ

После нормализации массы тела и при СПКЯ при нормальной массе тела показана стимуляция овуляции.

Стимуляция овуляции проводится после исключения трубного и мужского факторов бесплодия.

Большинство врачей начинают индукцию овуляции с применения кломифена. Надо отметить, что длитель­но применявшийся метод стимуляции овуляции с ис­пользованием эстроген-гестагенных препаратов, осно­ванный на ребаунд-эффекте после их отмены, не поте­рял своей популярности. При отсутствии эффекта от те­рапии эстроген-гестагенами, кломифеном рекоменду­ется назначение гонадотропинов или хирургическая стимуляция овуляции.

Кломифен относится к нестероидным синтетиче­ским эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов эстрадиола. После отмены кломи- фена по механизму обратной связи происходит усиле­ние секреции ГнРГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яич­нике. Таким образом, кломифен не стимулирует яич­ники непосредственно, а оказывает воздействие через гипоталамо-гипофизарную систему. Стимуляция овуля­ции кломифеном начинается с 5-го по 9-й день менстру­ального цикла, по 50 мг в день. При таком режиме повы­шение уровня гонадртропинов, индуцированное кло­мифеном, происходит в то время, когда уже завершился выбор доминантного фолликула. Более раннее назначе­ние кломифена может стимулировать развитие множе­ства фолликулов и увеличивает риск многоплодной бе­ременности. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу кломифена можно уве­личивать в каждом последующем цикле на 50 мг, дости­гая 200 мг в день. Однако многие клиницисты полагают, что если нет эффекта при назначении 100-150 мг кломи­фена, то дальнейшее увеличение дозы нецелесообраз­но. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течение 3 месяцев пациентку можно считать резистент­ной к кломифену. Критериями эффективности стимуля­ции овуляции служат:

  • восстановление регулярных менструальных ци­клов с гипертермической базальной температурой в течение 12-14 дней;
  • уровень прогестерона в середине второй фазы цикла 5 нг/мл. и более, преовуляторный пик ЛГ;
  • УЗ-признаки овуляции на 13-15-й день цикла:
  • наличие доминантного фолликула диаметром не менее 18 мм.;
  • толщина эндометрия не менее 8-10 мм.

При наличии этих показателей рекомендуется вве­дение овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина — чХГ (профази, хора- гон, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36­48 ч. При лечении кломифеном следует учитывать, что он обладает антиэстрогенными свойствами, уменьша­ет количество цервикальной слизи («сухая шейка»), что препятствует пенетрации сперматозоидов и тормозит пролиферацию эндометрия и приводит к нарушению имплантации в случае оплодотворения яйцеклетки. С целью устранения этих нежелательных эффектов пре­парата рекомендуется после окончания приема кломи­фена принимать натуральные эстрогены в дозе 1-2 мг. или их синтетические аналоги (микрофоллин) с 10-го по 14-й день цикла для повышения проницаемости шееч­ной слизи и пролиферации эндометрия.

При недостаточности лютеиновой фазы рекоменду­ется назначить гестагены во вторую фазу цикла с 16-го по 25-й день. При этом предпочтительнее препараты прогестерона (дюфастон, утрожестан).

Частота индукции овуляции при лечении кломифе- ном составляет примерно 60-65%, наступление бере­менности — в 32-35% случаев, частота многоплодной беременности, в основном двойней, составляет 5-6%, риск внематочной беременности и самопроизвольных выкидышей не выше, чем в популяции. При отсутствии беременности на фоне овуляторных циклов требуется исключение перитонеальных факторов бесплодия при лапароскопии.

При резистентности к кломифену назначают гона­дотропные препараты — прямые стимулятороы овуля­ции. Используется человеческий менопаузальный гона­дотропин (чМГ), приготовленный из мочи женщин пост­менопаузального возраста. Препараты чМГ содержат ЛГ и ФСГ, по 75 МЕ (пергонал, меногон, менопур и др.). При назначении гонадотропинов пациентка должна быть информирована о риске многоплодной беременности, возможном развитии синдрома гиперстимуляции яич­ников, а также о высокой стоимости лечения. Лечение должно проводится только после исключения патоло­гии матки и труб, а также мужского фактора бесплодия. В процессе лечения обязательным является трансваги­нальный УЗ-мониторинг фолликулогенеза и состояния эндометрия. Овуляция инициируется путем однократ­ного введения чХГ в дозе 7500-10000 МЕ, когда имеет­ся хотя бы один фолликул диаметром 17 мм. При выяв­лении более 2 фолликулов диаметром более 16 мм. или 4 фолликулов диаметром более 14 мм. введение чХГ не­желательно из-за риска наступления многоплодной бе­ременности.

При стимуляции овуляции гонадотропинами часто­та наступления беременности повышается до 60%, риск многоплодной беременности составляет 10-25%, вне­маточной — 2,5-6%, самопроизвольные выкидыши в циклах, закончившихся беременностью, достигают 12­30%, синдром гиперстимуляции яичников наблюдается в 5-6% случаев.

Хирургические методы стимуляции овуляции при СПКЯ

Хирургический метод стимуляции овуляции (клино­видная резекция яичников) в последние годы прово­дится лапароскопическим путем, тем самым обеспечи­вается минимальное инвазивное вмешательство и сни­жается риск спайкообразования. Кроме того, преиму­ществом лапароскопической резекции является воз­можность ликвидации часто сопутствующего перитоне­ального фактора бесплодия. Помимо клиновидной ре­зекции, при лапароскопии можно производить кауте- ризацию яичников с помощью различных видов энер­гии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Произво­дится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике; операция менее травматичная и длительная по сравнению с кли­новидной резекцией.

В большинстве случаев в послеоперационном пери­оде через 3-5 дней наблюдается менструальноподоб­ная реакция, а через 2 недели — овуляция, которая те­стируется по базальной температуре. Отсутствие овуля­ции в течение 2-3 циклов требует дополнительного на­значения кломифена. Как правило, беременность на­ступает в течение 6-12 месяцев, в дальнейшем частота наступления беременности уменьшается. Отсутствие беременности при наличии овуляторных менструаль­ных циклов диктует необходимость исключения труб­ного фактора бесплодия.

Частота индукции овуляции при любой лапароско­пической методике примерно одинакова и составляет 84-89%, наступление беременности в среднем отмеча­ется в 72% случаев.

Несмотря на достаточно высокий эффект при сти­муляции овуляции и наступлении беременности, боль­шинство клиницистов отмечают рецидив клинической симптоматики примерно через 5 лет. Поэтому после бе­ременности и родов необходима профилактика реци­дива СПКЯ, что важно, учитывая риск развития гипер- пластических процессов эндометрия. С этой целью наи­более целесообразно назначение КОК, предпочтитель­нее монофазных (марвелон, фемоден, диане, мерсилон и др.). При плохой переносимости КОК, что бывает при избыточной массе тела, можно рекомендовать гестаге­ны во вторую фазу цикла: дюфастон в дозе 20 мг. с 16-го по 25-й день цикла.

Женщинам, не планирующим беременность, после первого этапа стимуляции овуляции кломифеном, на­правленного на выявление резервных возможностей репродуктивной системы, также рекомендуется назна­чение КОК или гестагенов для регуляции цикла, умень­шения гирсутизма и профилактики гиперпластических процессов.

Техника операции клиновидной резекции яичника

Показания: синдром склерокистозных яичников. При этом яичники увеличены в 2-5 раз, иногда меньше нормальных, покрыты плотной толстой фиброзной обо­лочкой белесоватого или серого цвета.

Характерными особенностями являются также от­сутствие в яичниках желтых тел, очень малое число мел­ких недозревших фолликулов.

При синдроме склерокистозных яичников, несмо­тря на их большую массу, во много раз превосходящую массу нормальных яичников, их гормональная функ­ция часто бывает пониженной. Клинически это неред­ко проявляется нарушением менструальной функции, гипоменструальным синдромом или аменореей. У ча­сти больных иногда наблюдается созревание и разрыв фолликулов. В этих случаях детородная функция мо­жет быть не нарушена, хотя, как правило, при синдро­ме склерокистозных яичников наблюдается нарушение менструальной функции и бесплодие.

Общепризнанной методикой оперативного лечения синдрома склерокистозных яичников является краевая клиновидная резекция обоих яичников; рекомендуется иссекать две трети массы каждого яичника.

Техника операции проста. После лапаротомии из брюшной полости выводят сначала один, затем второй яичник. Трубный конец яичника прошивают (берут на «держалку») для удобства манипулирования и присту­пают к выполнению основной части операции.

Удерживая яичник пальцами левой руки, правой ис­секают по свободному краю значительную часть его тка­ней — от половины до двух третей. Лучше всего это де­лать скальпелем. Следует помнить, что если лезвие скальпеля будет проникать очень глубоко в направлении ворот яичника, то могут быть повреждены кровеносные сосуды, перевязка которых вызывает развитие ишемии оставшихся тканей яичника. Это незамедлительно отри­цательно повлияет на результаты операции. Если ране­ние яичниковых сосудов во время операции останется незамеченным, то в послеоперационный период возник­нет внутреннее кровотечение, для остановки которого неизбежно придется произвести релапаротомию и про­шивание кровоточащих сосудов. При зашивании яични­ка не следует стараться тщательно соединять края раны.

Если они немного расходятся— в дальнейшем легче будет происходить овуляция.

После туалета брюшной полости приступают к вос­становлению целости передней стенки живота послой­ным сшиванием краев операционной раны и в заключе­ние накладывают асептическую повязку.

Основными моментами операции краевой клино­видной резекции яичника после лапаротомии являют­ся следующие:

  1. осмотр матки, обоих яичников и маточных труб;
  2. прошивание трубного конца каждого яичника (взятие их на «держалки»);
  3. краевая клиновидная резекция двух третей мас­сы обоих яичников при мелкокистозном их перерож­дении, обусловленном персистенцией фолликулов, или при склерокистозном перерождении яичников (син­дром Штейна-Левенталя);
  4. при обнаружении опухоли во время операции производят иссечение в пределах здоровых тканей;
  5. прокалывание или диатермопунктура персисти- рующих фолликулов;
  6. восстановление целости яичников наложением непрерывного кетгутового шва или узловатых швов;
  7. туалет брюшной полости;
  8. послойное зашивание операционной раны;
  9. асептическая повязка.

Лечение гиперпластических процессов при СП^

Лечение гиперпластических процессов эндометрия (см. Гиперплазия эндометрия ) . Рецидивирующие ги- перпластические процессы эндометрия при СП^ явля­ются показанием к резекции яичников.

Лечение гирсутизма

Лечение гирсутизма является наиболее трудной за­дачей, что обусловлено не только гиперсекрецией ан­дрогенов, но и их периферическим метаболизмом.

На уровне ткани-мишени, в частности волосяно­го фолликула, происходит превращение Т в актив­ный дигидротестостерон под влиянием фермента 5а-редуктазы. Немаловажное значение играет повы­шение фракций свободных андрогенов, что усугубляет клинические проявления гиперандрогении.

Лечение гирсутизма предусматривает блокирова­ние действия андрогенов различными путями:

  • торможение синтеза в эндокринных железах,
  • увеличение концентрации ПССГ, т. е. снижение био­логически активных андрогенов,
  • торможение синтеза дигидротестостерона в ткани- мишени за счет угнетения активности фермента 5а-редуктазы,
  • блокада рецепторов к андрогенам на уровне воло­сяного фолликула.

Учитывая роль жировой ткани в синтезе андроге­нов, непременным условием при лечении гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела. Показана четкая положительная корреляция меж­ду уровнем андрогенов и индексом массы тела. ^оме того, учитывая роль инсулина в гиперандрогении у жен­щин с СП^, необходима терапия инсулинорезистент- ности.

^мбинированные оральные контрацептивы широ­ко используются для лечения гирсутизма, особенно при нерезко выраженных формах. Механизм действия KОK основан на подавлении синтеза ЛГ, а также повышении уровня ПССГ, что снижает концентрацию свободных ан­дрогенов. Наиболее эффективны, исходя из клиниче­ских исследований, содержащие дезогестрел, ге- стоден, норгестимат.

Одним из первых антиандрогенов был ципротеро- нацетат (андрокур), механизм действия которого осно­ван на блокаде рецепторов андрогенов в ткани-мишени и подавлении гонадотропной секреции. Антиандроге­ном также является диане-35, сочетание 2 мг. ципро- теронацетата с 35 мкг. этинилэстрадиола, обладающий еще и контрацептивным эффектом. Усиления антиан- дрогенного эффекта диане можно добиться дополни­тельным назначением андрокура — по 25-50 мг. с 5-го по 15-й день цикла. Длительность лечения составляет от 6 месяцев до 2 лет и более. Препарат переносится хо­рошо, из побочных эффектов иногда в начале приема отмечается вялость, пастозность, масталгия, прибавка в весе и снижение либидо.

Спиронолактон (верошпирон) также обладает ан- тиандрогенным эффектом. Блокирует периферические рецепторы и синтез андрогенов в надпочечниках и яич­никах, способствует снижению массы тела. При дли­тельном приеме по 100 мг. в день отмечается уменьше­ние гирсутизма. Побочное действие: слабый диуретиче­ский эффект (в первые 5 дней лечения), вялость, сонли­вость. Длительность лечения — от 6 месяцев до 2 лет и более.

Флутамид — нестероидный антиандроген, исполь­зуемый при лечении рака простаты. Механизм действия основан преимущественно на торможении роста волос путем блокады рецепторов и незначительного подавле­ния синтеза Т. Побочного действия не отмечено. Назна­чается по 250-500 мг. в день в течение 6 месяцев и бо­лее. Уже через 3 месяца отмечен выраженный клиниче­ский эффект без изменения уровня андрогенов в крови.

Агонисты гонадотропных рилизинговых гормонов (золадекс, диферелин депо, бусерелин, декапептил) для лечения гирсутизма используются редко. Их можно на­значать при высоком уровне ЛГ. Механизм действия основан на блокаде гонадотропной функции гипофиза и, следовательно, ЛГ-зависимого синтеза андрогенов в клетках теки яичников. Недостатком является появле­ние характерных для климактерического синдрома жа­лоб, обусловленных резким снижением функции яични­ков. Эти препараты для лечения гирсутизма использу­ются редко.

Медикаментозное лечение гирсутизма не всегда эф­фективно, поэтому широкое распространение получи­ли различные виды эпилляции (электро-, лазерной, хи­мической и механической).

Гиперандрогения и хроническая ановуляция наблю­даются при таких эндокринных нарушениях, как адре- ногенитальный синдром, нейрообменно-эндокринный синдром, болезнь Кушинга и гиперпролактинемия. При этом в яичниках развиваются морфологические изме­нения, сходные с синдромом поликистозных яичников, и имеет место гиперандрогения. В подобных случаях речь идет о так называемых вторичных поликистозных яичниках и основным принципом лечения является те­рапия вышеперечисленных заболеваний.

Литература

  1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний (руководство). — М.: Медицина, 2002. — 751 с.
  2. Венцковская И.Б., Ефименко О.А. Гиперпролакти- немические состояния в практике гинеколога и мето­ды их лечения // Репродуктивное здоровье женщин. — 2003. — № 3(15). — С. 71-76.
  3. Гаспаров А.С. Клиника, диагностика и отдаленные результаты лечения бесплодия у больных с ПКЯ // Дисс. докт. мед. наук. — М., 1996.
  4. Гончаров Н.П. Андрогены (лекция) // Проблемы эн­докринологии. — 1996. — № 4. — С. 28-31.
  5. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея (этиология, патогенез, клиника, лечение). — М.: Медицина, 1985. — 256 с.
  6. Железнов Б.И. Спорные и неясные вопросы тер­минологии, морфологии, диагностики и лечения скле­рокистозных яичников // Акушерство и гинекология. — 1982. — № 2. — С. 10-16.
  7. Козуб Н.И. Поликистоз яичников // Международ­ный медицинский журнал. — 1998. — № 4. — С. 67-69.
  8. Манухин И., Геворкян М. Синдром поликистозных яичников // Медицинская газета. — 2002. — № 21-22 (125­126). — С. 38-39.
  9. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. Современные подходы к диагностике и лечению бес­плодия // МЕД пресс-информ. — 2005. — 207 с.
  10. Попова С.С. Надпочечниковая форма синдро­ма поликистозных яичников: новый взгляд на старую проблему // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 2. — С. 81-83.
  11. Попова С.С. Наследственная и врожденная пато­логия в структуре эндокринопатий, сопровождающихся поликистозом яичников // Ультразвукова перинатальна діагностика. — 2005. — № 20. — С. 55-58.
  12. Попова С.С. Синдром первичного гиперпролак- тинемического гипогонадизма в структуре эндокри­нопатий, сопровождающихся поликистозом яичников. Часть 1. Оценка клинических показателей // Експери­ментальна і клінічна медицина. — 2006. — № 1. — С. 74-77.
  13. Репродуктивная эндокринология / Под. ред. С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе // Медицина. — 1998. — Т. 2. — 450 с.
  14. Ромер Т.Е., Грицюк І.І. Порушення синтезу гормонів кори надниркових залоз // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. — 2003. — № 2. — С. 3-24.
  15. Руководство по эндокринной гинекологии // Под ред. Е.М. Вихляевой. — М.: Мед. информ. агентство, 2002.768 с.
  16. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная ги­некология: Руководство для врачей. — М.: Мед. информ. агентство, 1997. — 592 с.
  17. Хейфец С.Н. О некоторых дискуссионных аспек­тах проблемы синдрома склерокистозных яичников // Акушерство и гинекология. — 1982. — № 2. — С. 16-18
  18. Шилин Д.Е. Синдром гиперандрогении: совре­менные подходы к диагностике и новые технологии те­рапии // Лечащий врач. — 2003. — № 10. — С. 36-39.
  19. AHA/NHLBI Scientific statement Diagnosis and Management of the Metabolic Syndrome // Circulation. — 2005. — Vol. 112. — P. 2735-2752.
  20. Azziz R. High Level of androgens in a main feature of polycystic ovary syndrome // Fertil Steril. — 2003. — Vol. 80. — P. 323-331.
  21. Dunaif A. Insulin resistance and the polycystic ovary syndrome: mechanism and implication for pathogenesis // Endocrinol. Rev. — 1997. — Vol. 6. — P. 774-800.
  22. Homburg R. Polycystic ovary syndrome: consensus and controversy in polycystic ovary syndrome // Ed. R. Homburg, M. Dunitz. — 2001. — P. 1-14.
  23. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS) // Hum. Reprod. — 2004. — 19. — P. 41-47.
  24. Sattar N., Hopkinson Z.E., Greer I.A. Insulin sensitizing agents in polycystic ovary syndrome // Lancet. — 1998. — Vol. 381. — P. 305-307.
  25. Stein I.F., Leventhal M.L. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1935. — Vol. 39. — P. 181-191.

Статья размещена в номере 14/1 за август 2006 года

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook