На данном этапе развития гастроэнтерологии проблема сочетанной патологии приобретает важный медико-социальный аспект. Нередко речь идет о наличии у больного синдрома перекреста [3, 4, 33, 55]. Так, при синдроме раздраженного кишечника (СРК) у 50–63,6% больных с данной патологией одновременно имеется и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), а 66,7% больных с функциональной диспепсией (ФД) предъявляют жалобы, связанные с наличием СРК [29, 62, 68]. В Азии частота СРК у больных с ФД варьирует от 1,6% до 49% [27]. Симптомы ГЭРБ у пациентов с ФД регистрируются с частотой от 1,6 до 8% [29, 33, 34]. В ряде работ приводятся еще более значимые цифры распространенности комбинации ФД и ГЭРБ, составляющие не менее 37% [687]. Частота ФД регистрируется у пациентов с ГЭРБ в зависимости от наличия той или иной формы. Так, при неэрозивной форме ГЭРБ ФД диагностируется у 74,3%, а при эрозивной форме ГЭРБ – только у 10,5% больных [49]. Заслуживают внимание данные о том, что наряду с высоким уровнем ФД у части больных встречается так называемая «нераспознанная диспепсия», их соотношение в популяции составляет соответственно 23–30% и 8% [60, 66]. Проведенные эндоскопические исследования дают основание детализировать данную нераспознанную диспепсию как ГЭРБ, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки [66
Приводятся данные о возможности одновременного перекреста симптомов СРК, ГЭРБ и ФД примерно у 23% больных, сочетающихся с головной болью (27%) и болью в нижней части спины (16%) [55, 68]. В последние годы появились указания на частое сочетание функциональной изжоги и СРК [7]. Данный патологический процесс верифицируется у 59% пациентов c CРК [41].
Анализируя данные литературы и собственные результаты проведенных исследований, можно выделить как общие, так и частные этиопатогенетические механизмы перекреста ГЭРБ, ФД и СРК [55]. К общим факторам манифестации данного синдрома можно отнести наличие минимального воспаления [19], моторно-эвакуаторных нарушений [1, 10] и висцеральной гиперчувствительности пищеварительного тракта [17]. Так, висцеральная гиперчувствительность пищеварительного тракта является общей основой при СРК, ГЭРБ и ФД, а задержка эвакуации из желудка характерна только для ФД [12, 15, 35, 65]. При этом основным фактором, вызывающим задержку эвакуации из желудка при ФД, выступает уменьшение продукции грелина, что может расцениваться как один основных патогенетических моментов формирования диспепсии [59, 66]. Однако в других исследованиях подобная связь в полной мере не прослеживалась [34, 50, 56].
Определенную роль в возникновении той или иной формы ФД отводят мелатонину. Так, при постпрандиальном дистресс-синдроме отмечено увеличение концентрации мелатонина в крови, а при эпигастральной боли – ее снижение, что может использоваться в дифференциации различных форм ФД [14]. В манифестации СРК принимает активное участие продукция мелатонина, влияющая на моторику кишечника, что может обеспечить формирование комбинированной патологии [1, 37]. Авторы полагают, что снижение уровня мелатонина выступает важным фактором наличия депрессии и тревоги у данного контингента больных [14, 37].
Формирование той или иной формы СРК и ее перекреста с ФД и ГЭРБ зависит от функциональной морфологии эндокринных клеток (ЭК) слизистой оболочки сигмовидной кишки и антрального отдела желудка, секретирующих мотилин, вазоинтестинальный пептид и соматостатин. При этом изменения в количественной характеристике ЭК в слизистой оболочке желудка и кишечника могут носить разнонаправленный характер. С этих позиций становится понятным тот факт, что многообразие клинических проявлений комбинированной патологии пищеварительного тракта является результатом функционирования нейроэндокринной системы пищеварительного тракта и ее тесной связи с центральной нервной системой [3].
Сочетанные заболевания (ФД и СРК) часто возникают после перенесенной инфекции. Так, после перенесенной сальмонеллезной инфекции через 3, 6 и 12 мес. перекрест симптомов ФД с СРК отмечался соответственно у 35, 33 и 46% больных. У лиц с постинфекционным СРК в эти же сроки наблюдения перекрест симптомов с ФД регистрировался соответственно у 70, 54 и 62% пациентов (табл. 1) [42].
Наличие Н. pylori может провоцировать ФД [40], а достижение элиминации способствует уменьшению или исчезновению основных проявлений клинических симптомов заболевания [25, 58]. В проведенном в Японии исследовании 345 рабочих, у которых при использовании дыхательного теста была выявлена инфекция H. pylori, у 220 из них верифицировались симптомы желудочной диспепсии [6]. Saito Y. et al. [52] изучали влияние длительного воздействия Н. pylori – инфекции на опорожнение желудка. Они показали, что длительное воздействие Н. pylori – инфекции вызывает увеличение толщины мышечного слоя желудка, что приводит к ускоренному его опорожнению [52]. Вместе с тем имеются работы, подчеркивающие сложность интерпретации данных по воздействию Н. pylori на возникновение и течение функциональной патологии. Так, в двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании влияние эрадикации H. pylori у человека продемонстрировали противоречивые результаты. В то время как Н. Miwa et al. [44] сообщили об отсутствии пользы эрадикации H. pylori – инфекции на течение симптомов ФД, в другом исследовании получены данные об улучшении течения ФД после эрадикации H. pylori [25]. Вместе с тем при гистологическом исследовании удалось показать наличие корреляции между выраженностью воспалительных процессов в желудке и симптомами диспепсии.
Определенное значение в возникновении ФД придается генетическим факторам. Исследования показали, что полиморфизм G-белка b3 (GNB3) гена субъединицы (C825T) более часто встречается у больных с ФД [45]. GNB3 825T аллель ассоциируется с активацией G-белка, который может привести к дисфункции адренорецепторов, обеспечивающих посредническую функцию в выраженности висцеральной чувствительности и моторную функцию желудочно-кишечного тракта. Особого внимания заслуживают данные о связи между полиморфизмом гена C825T и возникновением ФД и СРК [10,11, 61]. Кроме того, результаты проведенного исследования свидетельствуют об увеличении распространенности полиморфизма данного гена у больных с ФД и СРК [32].
В ряде работ подчеркивается наличие ассоциации между длительным приемом ингибиторы протонной помпы (ИПП) и развитием СРК, основным патогенетическим моментом которого выступает синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в кишечнике [57]. Известно, что микрофлора кишечника является высокоорганизованным сообществом и играет важную роль в обеспечении клеточного иммунитета и протекании основных процессов метаболизма. Несбалансированная кишечная микрофлора предрасполагает к возникновению СРК и воспалительных заболеваний кишечника. Она вовлечена в патогенез аутоиммунных заболеваний, синдрома хронической усталости, ожирения и даже некоторых нейропсихических расстройств [5, 53].
СРК и ФД часто сочетаются с наличием функциональных соматических синдромов, включая фибромиалгию, синдром хронической усталости, интерстициальный цистит и гиперактивный мочевой пузырь [13, 60]. У больных с ГЭРБ в сочетании с СРК значительно чаще, чем при изолированной патологии, отмечаются высокий уровень депрессии и бессонница. Вместе с тем при изолированном течении ГЭРБ чаще регистрируются более низкие значения артериального давления и более высокие показатели липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [26]. ФД хотя и является функциональной патологией, сопровождается значительным снижением качества жизни, наличием тревоги и депрессии [46]. Заслуживают внимание данные об увеличении числа больных с СРК на фоне приема селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [30, 31].
Представляет определенный интерес мнение о том, что СРК и ФД являются проявлением одной патологии [16]. Вместе с тем, если клиника СРК и ФД может широко варьировать, то симптоматика ГЭРБ носит наиболее устойчивый характер. В связи с этим ряд авторов предлагают рассматривать ГЭРБ в рамках системного заболевания, которое включает и СРК [25]. Однако при постановке клинического диагноза врач должен опираться на доминирующую симптоматику, с которой пациент обратился в поликлинику. Поэтому основное заболевание у больного с перекрестным синдромом может меняться в зависимости от преобладания той или иной патологии (табл. 1). Если принять во внимание тот факт, что верификация функциональных заболеваний пищеварительного тракта в основном базируется на анализе клинических данных, то возникает закономерный вопрос о степени достоверности поставленного диагноза. Проверка специфичности симптомов функциональных заболеваний пищеварительного тракта по Римским критериям III свидетельствует о недостаточно удовлетворительных показателях. Так, чувствительность и специфичность данных критериев, дающих возможность разграничить функциональные заболевания от органических, в отношении заболеваний верхнего этажа пищеварительного тракта составляют 60 и 53% [51].
Наличие у больных перекреста ГЭРБ, ФД и СРК создает огромные трудности в выборе эффективной лекарственной терапии. Так, подавляющее большинство кислотозависимых заболеваний (ГЭРБ, язвенная болезнь, ФД, хронический гастрит) требуют длительной терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП) [63]. В связи с этим возникает определенная опасность развития дисбиоза кишечника, усиливающаяся при одновременном приеме с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [64].
Терапия ИПП, как правило, связана с возможностью колонизации обычно стерильных верхних отделов пищеварительного тракта и поэтому может изменить микрофлору кишечника [16]. При этом следует подчеркнуть, что диагноз СИБР более часто верифицировался на основании данных аспирации из двенадцатиперстной или тощей кишки и несколько реже – при использовании дыхательного теста. На основании полученных данных авторы делают вывод, что частота диагностики СИБР зависит не только от длительности терапии ИПП больных с кислотозависимыми заболеваниями, но и от метода, который был применен для дефиниции данного патологического процесса [36].
Лечение при перекрестном синдроме трудно и в настоящее время не дает удовлетворительных результатов [43]. Полагают, что терапией первой линии при сочетанной патологии ФД и СРК должны выступать ИПП и прокинетики [11]. В случаях отсутствия ответа на эти препараты могут использоваться антидепрессанты [11]. При сочетании ФД, ГЭРБ и СРК наилучший эффект оказывают ИПП. После прекращения лечения симптомы ГЭРБ возобновляются раньше, чем проявления ФД и СРК [47]. В случае перекрытия симптомов ФД клиническими проявлениями ГЭРБ препаратами выбора являются ИПП [48]. Если же клиника ФД перекрывается симптоматикой СРК, то прокинетики являются предпочтительным направлением в терапии данного перекрестного синдрома [47].
При сочетании перекрестного синдрома с депрессией, тревогой и бессонницей в качестве препаратов первой линии используются антидепрессанты или психотерапия [47].
С учетом общности основных патогенетических звеньев развития перекрестного синдрома (висцеральная гиперчувствительность, минимальное воспаление, моторно-эвакуаторные нарушения), необходимости длительной терапии ИПП, значительного увеличения контингента больных, принимающих НПВП, представляется целесообразным включение в схему терапии данной патологии пробиотиков как с лечебной, так и с профилактической целью.
Одним из самых популярных у нашей стране ИПП является препарат Омез.
Омез относится к группе препаратов, подавляющих желудочную секрецию. Он ингибирует протонный насос Н+-К+-АТФ-азу в париетальных клетках желудка и блокирует тем самым заключительную стадию секреции соляной кислоты. Это приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя. После перорального приема Омеза антисекреторный эффект наступает в течение первого часа и сохраняется в течение суток, максимум эффекта достигается через 2 часа. При прекращении приема Омеза секреторная активность полностью восстанавливается через 3–5 суток.
*Список литературы находится в редакции
Комментировать