Статьи Эндокринология

Синдром диабетической стопы: клиника, лечение

По последним данным более 70 % общего количества ампутаций, проводящихся ежегодно, являются проявлением декомпенсированного сахарного диабета. Синдром диабетической стопы наблюдается у четверти диабетиков. Послеоперационная летальность составляет около 7%

Диабетическая стопа – симптомокомплекс патологических изменений кожи, мягких тканей и костей при сахарном диабете, обусловленный поражением артериального и микроциркуляторного русла, нейропатией, следствием которых является язвенно-некротические поражение нижних конечностей.

Этиология и патогенез

Главным механизмом развития диабетической стопы является сенсорная, моторная и вегетативная нейропатия, которые способствуют развитию ульцерации стопы. Язвенный дефект чаще образуется под влиянием внешних факторов – чрезмерного давления на отдельные участки стопы.

Среди основных факторов риска — наличие диабетической ретино-, нефро-, нейропатии, заболевания периферических сосудов, наличие язвы или ампутации в анамнезе, различные деформации стопы, курение, плохой гликемический контроль.

Определенную роль играет также наличие диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко), для которой характерными являются прогрессирующие, деструктивные и безболевые артропатии. Эта патология наиболее часто обнаруживается в метатарзальных и тарзальных суставах.

Определенная роль в развитии стопы Шарко принадлежит поражениям соматической и автономной нервной системы, а также травматизации.

Классификация

Наиболее приемлемой классификацией диабетической стопы считается вариант, разработанный Wagner FV, определяющий степень поражения стопы согласно клинической картине:

  1. Группа высокого риска (наличие аномалий стопы, деформаций, гипестезия).Отсутствие язв.
  2. Наличие язвы поверхностного характера без ифицирования
  3. Наличие глубокой язвы , проникающей в сухожилия, отсутствиепоражения костной ткани.
  4. Наличие глубокой язвы , с поражением костной ткани. Остеомиелит
  5. Гангрена части стопы (передняя часть, пальцы).
  6. Гангрена всей стопы.

Клиника

Среди основных жалоб — мышечная слабость и судороги, изменение формы стопы, парестезии, боль. Клинические варианты диабетической стопы представлены нейропатической, ишемической, смешанной формами.

Клиническая характеристика ишемической и нейропатической форм диабетической стопы

ПризнакиИшемическая формаНейропатическая форма
ВозрастСреднийМолодой
Длительность диабета>15 лет>10 лет
Факторы рискаАтеросклероз,курение, гипертония, гиперхолестеринемияМикроангиопатия,периферическая нейропатия, деформация стопы, отеки, язва в анамнезе
Локализация язвАкральные зоны стопы (пятки, пальцы)Пальцы, подошвы в точках сдавления
Состояние язвБолезненность язв, сухость кожи, нередко-сухой некрозЯзвы безболезненные, в окружении зоны гиперкератоза
ЧувствительностьСохраненаСнижение всех видов чувствительности (по типу перчаток, носков), снижены ахиллов и коленный рефлексы
Пульсация артерийРезко снижена или отсутствуетСохранена или снижена незначительно
Изменения костной тканиРедкоОстеоартропатия, деформации стопы и пальцев

 

Диагностика

Верификация диагноза диабетической стопы требует тщательного сбора намнеза с оценкой жалоб пациента, наличия факторов риска и сопутствующих осложнений сахарного диабета.

Обязательные этапы:

лабораторных исследований – общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, бактериологический посев содержимого раны;

инструментальных – ретгенография (определение деструктивных изменений) и доплерометрия. Последняя методика необходима для оценки степени гемодинамических нарушений путем определения плече-костного индекса (величина показателя менее 1 подтверждает окклюзию либо стеноз артерии).

Среди дополнительных методов исследования основными являются доплерография, ангиография и транскутанная оксиметрия, оценивающая жизнеспособность и показатели жизнедеятельности тканей.

Лечение

Основными в лечении и профилактике диабетической стопы являются коррекция дислепидемии и гипертензии, тщательный гликемический контроль . Необходимо соблюдение правил ухода за стопами и использование пациентами специальной ортопедической обуви, своевременное удаление гиперкератозов.

Терапевтический алгоритм предполагает следующую триаду:

  1. Разгрузка пораженной конечности.
  2. Восстановление гемодинамических показателей.
  3. Адекватное лечение инфекции.

Объем необходимых мероприятий определяется стадией процесса. Основной объем усилий должен быть направлен на максимальное снижение факторов риска при стадии «0». Необходимо тщательно отслеживать образование новых участков гиперкератоза и проводить своевременное их удаление.

Использование правильно подобранной ортопедической обуви снижает риск образования язвенных дефектов стоп в несколько раз. Обувь должна быть без внутренних швов , из мягкого податливого материала.

При стадии  I показано местное лечение раны , восстановление перфузии, разгрузка пораженного участка стопы. Наличие стадии  II предполагает применение антибиотиков, разгрузку конечности , местное лечение. Вид антибиотиков зависит от результатов бактериологического исследования раны.

Местная обработка язвенного дефекта должна проводиться в условиях специальных кабинетов для перевязки язв. Асептическая повязка обязательно должна соответствовать следующим условиям: не прилипать к ране, быть атравматичной и обеспечивать создание и поддержание влажной среды. При наличии экссудации и воспалительного процесса необходимо применение атравматичных губок и повязок с высокой степенью абсорбции. В стадии грануляций показаны атравматичные повязки, ускоряющие заживление ран.

Разгрузка стопы обеспечивается путем применения индивидуальных разгрузочных повязок или лечебно-разгрузочной обуви. Лечение желательно дополнить назначением тиофосфатов, мазями и кремами с кератолитическим эффектом.

При наличии третьей-пятой стадий диабетической стопы показана госпитализация в хирургический стационар. Необходимо принятие решения о возможности проведения реконструктивной операции по восстановлению кровотока. Ангиохирургическое вмешательство проводится на фоне консервативного лечения с применением препаратов простогандина Е1 (алпростадил) или гепариноподобных веществ (сулодексид).

Перспектива

Прогноз является положительным в 1 и 2 стадиях диабетической стопы при условии адекватного лечения. При наличии 3-й стадии высока вероятность ампутации , а в 4-й стадии- неизбежна. Анализируя вышесказанное, очевидными становятся необходимость проведения комплекса обучающих мероприятий для больных относительно правильного ухода за стопами, важность точной и своевременной диагностики процесса.

Комментировать

Нажмите для комментария

Здравствуйте,
Выйти

Мы на Facebook