Диабетическая стопа – симптомокомплекс патологических изменений кожи, мягких тканей и костей при сахарном диабете, обусловленный поражением артериального и микроциркуляторного русла, нейропатией, следствием которых является язвенно-некротические поражение нижних конечностей.
Этиология и патогенез
Главным механизмом развития диабетической стопы является сенсорная, моторная и вегетативная нейропатия, которые способствуют развитию ульцерации стопы. Язвенный дефект чаще образуется под влиянием внешних факторов – чрезмерного давления на отдельные участки стопы.
Среди основных факторов риска — наличие диабетической ретино-, нефро-, нейропатии, заболевания периферических сосудов, наличие язвы или ампутации в анамнезе, различные деформации стопы, курение, плохой гликемический контроль.
Определенную роль играет также наличие диабетической нейроостеоартропатии (стопа Шарко), для которой характерными являются прогрессирующие, деструктивные и безболевые артропатии. Эта патология наиболее часто обнаруживается в метатарзальных и тарзальных суставах.
Определенная роль в развитии стопы Шарко принадлежит поражениям соматической и автономной нервной системы, а также травматизации.
Классификация
Наиболее приемлемой классификацией диабетической стопы считается вариант, разработанный Wagner FV, определяющий степень поражения стопы согласно клинической картине:
- Группа высокого риска (наличие аномалий стопы, деформаций, гипестезия).Отсутствие язв.
- Наличие язвы поверхностного характера без ифицирования
- Наличие глубокой язвы , проникающей в сухожилия, отсутствиепоражения костной ткани.
- Наличие глубокой язвы , с поражением костной ткани. Остеомиелит
- Гангрена части стопы (передняя часть, пальцы).
- Гангрена всей стопы.
Клиника
Среди основных жалоб — мышечная слабость и судороги, изменение формы стопы, парестезии, боль. Клинические варианты диабетической стопы представлены нейропатической, ишемической, смешанной формами.
Клиническая характеристика ишемической и нейропатической форм диабетической стопы
| Признаки | Ишемическая форма | Нейропатическая форма |
| Возраст | Средний | Молодой |
| Длительность диабета | >15 лет | >10 лет |
| Факторы риска | Атеросклероз,курение, гипертония, гиперхолестеринемия | Микроангиопатия,периферическая нейропатия, деформация стопы, отеки, язва в анамнезе |
| Локализация язв | Акральные зоны стопы (пятки, пальцы) | Пальцы, подошвы в точках сдавления |
| Состояние язв | Болезненность язв, сухость кожи, нередко-сухой некроз | Язвы безболезненные, в окружении зоны гиперкератоза |
| Чувствительность | Сохранена | Снижение всех видов чувствительности (по типу перчаток, носков), снижены ахиллов и коленный рефлексы |
| Пульсация артерий | Резко снижена или отсутствует | Сохранена или снижена незначительно |
| Изменения костной ткани | Редко | Остеоартропатия, деформации стопы и пальцев |
Диагностика
Верификация диагноза диабетической стопы требует тщательного сбора намнеза с оценкой жалоб пациента, наличия факторов риска и сопутствующих осложнений сахарного диабета.
Обязательные этапы:
лабораторных исследований – общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, бактериологический посев содержимого раны;
инструментальных – ретгенография (определение деструктивных изменений) и доплерометрия. Последняя методика необходима для оценки степени гемодинамических нарушений путем определения плече-костного индекса (величина показателя менее 1 подтверждает окклюзию либо стеноз артерии).
Среди дополнительных методов исследования основными являются доплерография, ангиография и транскутанная оксиметрия, оценивающая жизнеспособность и показатели жизнедеятельности тканей.
Лечение
Основными в лечении и профилактике диабетической стопы являются коррекция дислепидемии и гипертензии, тщательный гликемический контроль . Необходимо соблюдение правил ухода за стопами и использование пациентами специальной ортопедической обуви, своевременное удаление гиперкератозов.
Терапевтический алгоритм предполагает следующую триаду:
- Разгрузка пораженной конечности.
- Восстановление гемодинамических показателей.
- Адекватное лечение инфекции.
Объем необходимых мероприятий определяется стадией процесса. Основной объем усилий должен быть направлен на максимальное снижение факторов риска при стадии «0». Необходимо тщательно отслеживать образование новых участков гиперкератоза и проводить своевременное их удаление.
Использование правильно подобранной ортопедической обуви снижает риск образования язвенных дефектов стоп в несколько раз. Обувь должна быть без внутренних швов , из мягкого податливого материала.
При стадии I показано местное лечение раны , восстановление перфузии, разгрузка пораженного участка стопы. Наличие стадии II предполагает применение антибиотиков, разгрузку конечности , местное лечение. Вид антибиотиков зависит от результатов бактериологического исследования раны.
Местная обработка язвенного дефекта должна проводиться в условиях специальных кабинетов для перевязки язв. Асептическая повязка обязательно должна соответствовать следующим условиям: не прилипать к ране, быть атравматичной и обеспечивать создание и поддержание влажной среды. При наличии экссудации и воспалительного процесса необходимо применение атравматичных губок и повязок с высокой степенью абсорбции. В стадии грануляций показаны атравматичные повязки, ускоряющие заживление ран.
Разгрузка стопы обеспечивается путем применения индивидуальных разгрузочных повязок или лечебно-разгрузочной обуви. Лечение желательно дополнить назначением тиофосфатов, мазями и кремами с кератолитическим эффектом.
При наличии третьей-пятой стадий диабетической стопы показана госпитализация в хирургический стационар. Необходимо принятие решения о возможности проведения реконструктивной операции по восстановлению кровотока. Ангиохирургическое вмешательство проводится на фоне консервативного лечения с применением препаратов простогандина Е1 (алпростадил) или гепариноподобных веществ (сулодексид).
Перспектива
Прогноз является положительным в 1 и 2 стадиях диабетической стопы при условии адекватного лечения. При наличии 3-й стадии высока вероятность ампутации , а в 4-й стадии- неизбежна. Анализируя вышесказанное, очевидными становятся необходимость проведения комплекса обучающих мероприятий для больных относительно правильного ухода за стопами, важность точной и своевременной диагностики процесса.
Комментировать