Онкология

Саркома молочной железы в Беларуси

Данные наблюдений за 103 пациентами, у которых гистологически подтвержден диагноз злокачественных неэпителиальных но­вообразований молочных желез. Данные о диагностике и лечении ука­занной патологии.

Ю.Л. Путырский, Л.А. Путырский, Н.А. Козловская, А.Г. Илькевич, О.Г. Киселёв, А.В. Василевский, ГУ «РНПЦ онкологии и мед. радиологии им. Н.Н.Александрова»

В статье приведены и проанализированы данные наблюдений за 103 пациентами, у которых гистологически подтвержден диагноз злокачественных неэпителиальных но­вообразований молочных желез. Представлены данные о диагностике и лечении ука­занной патологии.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболе­ваемости женского населения и в ближайшее де­сятилетие ожидается дальнейшее ее увеличение [1]. Особенно нагляден рост заболеваемости в промышленно развитых странах, в регионах с не­благоприятной экологической обстановкой, куда можно отнести и Беларусь (в 1986 году в Беларуси заболело 1745 женщин, в 1990 г. уже 2167, в 1995 г. 2535, в 1999 г. 2787, в 2002 г. 3021, в 2004 3392, в 2008 3634) [2]. Нет сомнений, что причин для этого роста много и они будут продол­жать действовать.

Наравне с ростом заболеваемости раком молочной железы, увеличивается и количество больных саркомами указанной локализации. Под термином саркома (от греческого эагкота, означа­ет «мясистый рост») обозначают неэпителиальные опухоли.

Саркомы мягких тканей встречаются редко, но саркомы молочных желез еще более редки, со­ставляя менее 1% всех случаев злокачественных заболеваний молочной железы [3]. Эти опухоли имеют тенденцию возникать моноцентрично и распространяться вдоль пути наименьшего сопро­тивления, не нарушая анатомических границ. Сар­комы обычно растут «изнутри», впоследствии сдавливая -окружающие нормальные ткани; чрез­вычайно часто они кажутся хорошо ограниченны­ми, даже инкапсулированными. Эти очертание противоречат коварной периферической инфиль­трации, которая становится очевидной при мор­фологическом исследовании. У сарком есть склонность к метастазированию по кровеносным путям, обычно в легкие и кости.

73

Рисунок 1. Пациентка с гистологически верифицированной фибросаркомой левой молочной

Саркомы встречаются как у женщин, так и среди мужчин и гистологически идентичны сопо­ставимым опухолям мягких тканей в других анато­мических областях; по определению, в них отсут­ствует эпителиальный компонент [4, 5, 6]. Некото­рые подтипы филлодная опухоль, первичная ангиосаркома, и -фиброматоз имеют отличи­тельные клинико патологические особенности, которые значительно отличаются от большой группы сарком молочных желез.

Пациентка с саркомой молочной железы представлена на рисунке 1. Когда Barnes и Pietruszka [7] проанализировали литературу эпохи, предшествующей появлению маммографии, они определили, что средний возраст пациенток 52 года, а средний размер опухоли 5.3 см. В более поздних публикациях сообщалось о том, что более половины пациенток знали о наличии опухоли на протяжении более 6 месяцев и обращались за ме­дицинской помощью из-за внезапного быстрого увеличения молочной железы [7, 9]. Двусторонние опухоли встречаются во всех подтипах сарком, но подобные случаи исключительная редкость.

Саркомы молочной железы злокаче­ственная пролиферация веретенообразных кле­ток, которые растут, раздвигая окружающие ткани. В некоторых случаях создается впечатление чет­кости границ, в других, рост опухоли является инфильтративным даже тогда, когда он кажется чет­ким. В последнем случае опухолевые клетки ин­фильтрируют жировую ткань и имеют тенденцию к росту между железистыми структурами молочной железы, разделяя -отдельные ацинусы и расши­ряя интралобулярное пространство; этот тип роста особенно наблюдается при ангиосаркоме молоч­ной железы. Злокачественная железистая или эпителиальная ткань, по определению, никогда не встречаются при саркоме молочной железы.

Саркомы молочной железы группируются в соответствии с их мягкотканым компонентом на основе клеточного и ядерного плеоморфизма и митотического индекса; с практической целью имеет значение деление на два класса: низкои высокодифференцированные опухоли, что оказы­вает влияние на некоторые аспекты лечения [10, 11,  12].

Для исключения рака при трепан-биопсии ведущую роль играет иммуногистохимия цитоке­ратинов. Наиболее точной плановой процедурой может явиться забор материала при выполнении хирургического лечения адекватного лечению ра­ка, однако возможность выполнения данной про­цедуры необходимо обсуждать с пациентом. Если результаты трепан-биопсии показывают пятнистое или сомнительное окрашивание, то инцизионная биопсия разумный выбор перед дальнейшим решением об объеме хирургического вмешатель­ства; у некоторых сарком иногда встречаются цитокератин-положительные клетки [3].

Лучшим методом лечения первичных сар­ком молочной железы широкое удаление в пре­делах здоровых тканей молочной железы (рисунок 2). Мастэктомия выполняется, если опухоль очень большая. Местный рецидив, как правило, возника­ет вследствие неполного удаления первичного очага. Регионарная лимфодиссекция не показана, если нет клинических данных о метастазировании в лимфоузлы. Как правило, саркома молочной же­лезы метастазирует в легкие или кости [8].

74

Рисунок 2. Внешний вид фибросаркомы на разрезе.
 Возможности использования адъювантной лучевой терапии и химиотерапии при саркомах молочной железы с высоким риском возврата бо­лезни, по данным литературы, остаются неясными и трудно оценимыми при таких редких опухолях [6], [9].

Материалы и методы. В Республике Бела­русь с 1991 г. по 2007 г. зарегистрированы 103 случая злокачественных неэпителиальных ново­образований молочных желез. Из них оказалось 80 случев первичных сарком молочной железы, 15 озлокачествленных филлоидных опухолей и 8 карциносарком.

Первичные саркомы по гистологическому типу были представлены следующими морфоло­гическими формами: рабдомиосаркома 8 (10,0%) больных, полиморфноклеточная саркома 2 (2,5%), липосаркома 11 (13,8%), фибросаркома 32 (40,0%), хондросаркома 1 (1,3%), злокаче­ственная фиброзная гистиоцитома 9 (11,3%), гемангиоперицитома 3 (3,8%), саркома без до­полнительной характеристики 8 (10,0%). У 3 (3,8%) больных диагностирована дерматофибросаркома и по одному случаю ангиомиосаркома (1,3%), лейомиосаркома (1,3%), ангиосаркома (1,3%).

Наблюдаемые больные находились в воз­расте от 21 до 85 лет (медиана 49,9 года). Дли­тельность анамнеза проявлений заболевания до начала лечения колебалась от 1 месяца до 15 лет. Женщины, в основном, жаловались на наличие безболезненной опухоли в молочной железе. В 3 случаях, при опухолях больших размеров, имели место жалобы на кровотечение из распадающейся опухоли, изъязвление кожи над опухолью, болез­ненность. В 17 случаях имели место особенности анамнеза: у пяти пациенток перед началом клини­ческого проявления заболевания отмечались травмы молочной железы, восьмерым выполня­лись секторальные резекции молочных желез по поводу доброкачественных новоообразований (фиброаденомы, листовидные опухоли, веретено­клеточная опухоль) в сроки от двух недель до 6 лет до верификации саркомы. Четверо больных указывали на отягощенный семейный онко­анамнез.

Результаты и обсуждение. По темпам местного течения сарком выделяют бурный, скач­кообразный, прогрессирующий и медленный рост. Отмечается, что высокозлокачественные опухоли характеризуются бурным и скачкообразным ро­стом, в то время как для сарком с высокой степе­нью дифференцировки типичен медленный рост, иногда в течение нескольких лет, сопровождаю­щийся относительно благоприятным течением. По данным нашего исследования, в 42 случаях ско­рость роста опухоли была расценена как медлен­ная, в 46 случаях заболевание прогрессировало быстро (размеры опухоли резко увеличивались в течение нескольких месяцев). У 7 пациенток забо­левание протекало бурно: опухоли в короткие сро­ки достигали гигантских размеров. В 8 случаях от­мечался скачкообразный характер роста предше­ствующей опухоли, размеры которой ранее не из­менялись в течение долгого времени. У трех наших пациенток бурный рост опухоли сопровож­дался выраженной воспалительной реакцией, имитирующей абсцесс молочной железы.

Среди наблюдаемых нами женщин у ше­стерых заболевание являлось первично­множественным. У двух из них карциносаркома сочеталась с синхронным раком другой молочной железы, у одной липосаркома правой молочной железы возникла через 4 года после комбиниро­ванного лечения рака другой молочной железы, у одной больной рак шейки матки сочетался с трансформацией стромального компонента филлоидной опухоли в фиброзную гистиоцитому, еще одна пациентка имела синхронную карциносаркому молочной железы и рак прямой кишки. У одной женщины наблюдалось синхронное развитие сар­комы молочной железы и влагалища.

Лимфогенное метастазирование не харак­терно для сарком мягких тканей и по литератур­ным данным встречается лишь в 5,4-5,8 % случа­ев. Следует отметить, что наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах считается крайне неблагоприятным прогностическим факто­ром. Общая 5 летняя выживаемость таких боль­ных составляет около13%.

Среди 30 больных, получавших лечение по поводу саркомы молочной железы в ГУ РНПЦ ОМР им Н.Н. Александрова, в 4 случаях морфоло­гически были выявлены метастазы в подмышеч­ных лимфатических узлах. По гистологическому типу метастатические опухоли представлены рабдомиосаркомой и хондросаркомой, двумя случая­ми карциносарком с малигнизацией стромального компонента по типу злокачественной фиброзной гистиоцитомы (ЗФГ). В трех имели место низко­дифференцированные саркомы (grade 3).

Маммографическая картина была типич­ной. Выявлялись тени, преимущественно больших размеров, от 1,5 до 14 см в наибольшем измере­нии, которые имели четкие ровные или крупнобуг­ристые контуры. При больших размерах опухолей окружающие ткани оттеснялись в сторону, в ряде случаев определялись полиморфные обызвеств­ления. В наших наблюдениях не была отмечена клинико-эхоскопическая и клинико-рентгенологиче­ская диссоциация размеров опухоли, типичная для рака молочной железы.

В двух случаях карциносарком размерами 5,5 см и 4 см, в одном случае липосаркомы разме­ром 6 см, в одном случае полиморфноклеточной саркомы размером 3,5 см, а также в одном случае недифференцированной саркомы размером 5 см на фоне теней опухолей определялись множе­ственные полиморфные обызвествления, встре­чались как микрокальцинаты, так и макрокальцинаты.

В настоящее время считается, что основ­ным компонентом лечения сарком молочной желе­зы является радикальное хирургическое удаление опухоли. При саркомах мягких тканей адекватным является удаление опухоли в пределах здоровых тканей, с гистологическим контролем чистоты кра­ев отсечения. Однако при саркомах молочной же­лезы традиционной операцией считается ампута­ция молочной железы [10]. Лимфодиссекция пока­зана в случае клинически определяемых увели­ченных лимфоузлов и при непосредственной бли­зости очага к регионарному лимфатическому ап­парату, особенно в случае, если опухолевый рост сопровождается распадом и изъязвлением опухо­ли, при цитологически верифицированных мета­стазах в регионарных лимфатических узлах.

Золотым стандартом химиотерапевтиче­ского лечения в настоящее время является ис­пользование схем, основанных на антрациклиновых антибиотиках. Не существует единого взгляда на применение этих препаратов в качестве адьювантной терапии. Ряд авторов считает, что при­менение этих схем в адьювантном режиме оправ­дано в случае лечения опухолей с неблагоприят­ными прогностическими признаками, с целью воз­действия на субклинические метастазы в легких и костях скелета.

Применение лучевой терапии показано при низко­дифференцированных саркомах больших разме­ров, с целью создания условий для выполнения радикального хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде на ложе опухоли при небольшом расстоянии от очага до краёв отсечения и/ или при высокозлокачествен­ных саркомах.

У 97 (94,2%) наблюдаемых нами женщин выполнено хирургическое либо комбинированное лечение, причем минимальный объем хирургиче­ского вмешательства в виде широкой сектораль­ной резекции молочной железы был применен лишь в двух случаях и определялся наличием об­щесоматических противопоказаний к наркозу. Остальным 6 (5,8%) женщинам хирургическое ле­чение не выполнялось.

Основными прогностическими факторами, связанными с общей и безрецидивной выживае­мостью для мягкотканных сарком, являются:
— Гистологический тип.
— Степень злокачественности.
— Размеры опухоли более 5 см.

В силу разнородности клинического мате­риала и разной длительности наблюдений, мы не сравнивали результаты лечения на основании распределения больных по группам в зависимости от вида сарком. Поэтому в нашем исследовании мы ограничились только анализом общей и безрецидивной выживаемости (таблица 1). Проанализи­рованы данные о 85 пациентках. Сроки наблюде­ния составили от 1 месяца до 15 лет. Двое боль­ных умерли от сопутствующей патологии, судьбу остальных пациенток проследить не удалось.

Пятнадцать пациенток погибли в сроки от 1 до 12,8 месяцев от момента верификации диагно­за. Причиной смерти было прогрессирование опу­холевого процесса с метастазированием в кости и легкие.

Во всех этих случаях были морфологиче­ские либо клинически неблагоприятные прогности­ческие факторы, к которым относятся низкая сте­пень дифференцировки опухоли, большие разме­ры новообразования, сопутствующие клинические признаки (распад, кровотечение из изъязвленной опухоли). Среди клинически неблагоприятных про­гностических факторов в 11 случаях имели место большие размеры опухоли (от 9 до 23 см в наибольшем измерении), заинтересованность кожных покровов отмечалась у четырех пациенток: гиперемия, отечность, изъязвление. В четырех случаях рост опухоли расценивался как бурный, в одном как быстрый, и в трех как скачкообраз­ный.

Гистологические варианты в группе умер­ших больных были представлены рабдомиосаркомой (2), фибросаркомой (10), озлокачествленной филлоидной опухолью (малигнизация стромального компонента по типу фибросаркомы), ангиосар­комой (2), в одном случае цитологически была до­казана злокачественная опухоль стромального генеза.

Подавляющее большинство опухолей об­ладало низкой степенью дифференцировки. Ги­стологическая принадлежность опухоли молочной железы к фибросаркоме, либо к рабдомиосаркоме является основанием для отнесения ее к саркоме с высокозлокачественным течением. Преоблада­ющим гистологическим типом опухолей в группе умерших больных были фибросаркомы. В двух случаях морфологически было подтверждено ме­тастатическое поражение подмышечных лимфо­узлов.

У 3-х ныне живущих пациенток отмечено появление местных рецидивов и отдаленных ме­тастазов в сроках от 2 до 22 месяцев от начала лечения. В двух случаях имели место рецидивные фибрасаркомы в области послеоперационных рубцов, у одной больной с карциносаркомой через 12 месяцев после окончания лечения появился рецидив в культе молочной железы, а еще через два месяца выявлены отдаленные метастазы в легких и костях скелета.

Выводы:

  1. Существующие методы исследования (маммография, УЗИ молочных желез, цитологиче­ское исследование) не обладают достаточной специфичностью при диагностике сарком молоч­ных желез.
  2. Для сарком молочной железы не харак­терна клинико-эхоскопическая и клинико­рентгенологическая диссоциация размеров опухо­ли, типичная для рака молочной железы.
  3. Наиболее частым гистологическим ти­пом злокачественных опухолей стромального генеза для молочной железы являются фибросаркомы. По нашим данным, их удельный вес среди сарком молочной железы составляет 28,8 %.
  4. При метастатическом поражении под­мышечных лимфоузлов при саркомах молочной железы (по нашим данным 13,3%), целесообраз­ным представляется, кроме операции на молочной железе, выполнение регионарной лимфаденэктомии.

Литература

  1. Шалимов, С. А. Избранные лекции по он­комаммологии / С. А. Шалимов [и др.] // Киев: Ин­ститут онкологии АМН Украины, 2004. 48 с.
  2. Злокачественные новообразования в Беларуси 1994-2003 гг. Минск: БелЦМТ, 2004. 203 с.
  3. Enzinger, F. M. Soft tissue tumors / F. M. Enzinger, S. W. Weiss. Ed. 3. St Louis, 1995. Mosby.
  4. Berg, J. W. Stromal sarcomas of the breast: a unified approach to connective tissue sarcomas other than cystosar-coma phyllodes / J. W. Berg [et al.] // Cancer.13, 1962. P. 418.
  5. Callery, C. D. Sarcoma of the breast: a study of 32 patients with reappraisal of classification and therapy / C. D. Callery, P. P. Rosen, D. W. Kinne // Ann Surg. 201, 1985. P. 527.
  6. Norris, H. J. Sarcomas and related mesen­chymal tumors of the breast / H. J. Norris, H. B. Taylor // Cancer. 22, 1968. P. 22.
  7. Barnes, L. Sarcomas of the breast: a clinico-pathological analysis of 10 cases / L. Barnes, M. Pietruszka // Cancer. 40, 1977. P. 1577.
  8. Pitts, W. C. Carcinomas with metaplasia and sarcomas of the breast / W. C. Pitts [et al.] // Am. Clin. Pathol. 95, 1991. P. 623.
  9. Terrier, P. H. Primary breast sarcoma: a re­view of 33 cases with immunohistochemistry and prognostic factors / P. H. Terrier [et al.] // Breast Can­cer Res Treat. 13, 1989. P. 39.
  10. Jones, M. W. Fibrosarcoma-malignant fi­brous histiocytoma of the breast: a clinicopathological study of 32 cases / M. W. Jones [et al.] // Am J Surg Pathol. 16, 1992. P. 667.
  11. Cangiarella, J. Malignant melanoma met­astatic to the breast / J. Cangiarella [et al.] // Cancer. 84, 1988. P. 160.
  12. Sneige, N. Fine-needle aspiration cytology of metastatic neoplasms in the breast / N. Sneige [et al.] // Am. Clin Pathol. 92, 1989. P. 27

Комментировать

Нажмите для комментария

Мы на Facebook