Эндокринология

О сахарном диабете вчера, сегодня и завтра

Академик Г.А. Мельниченко

Итак, диабет, инсулин, ВОЗ и так далее

Это поразительно, но далеко не все врачи нашей страны знают даже классификации сахарного диабета, и не все подозревают, что кроме сахарного есть еще несахарный, почечный, фосфат-диабет и т.д. Но об этом в другой раз. Эта тема о сахарном диабете — том самом, по отношению к которому ВОЗ не рекомендовала использовать словосочетание «страдают» сахарным диабетом, подчеркивая, что в данном случае речь идет не о страдании и даже не о заболевании, а об образе жизни.

Разумеется, ВОЗ погорячилась — но давным давно было замечено (я услышала эту версию со ссылкой на профессора Э.П. Касаткину и потом не раз вспоминала), что при диабете 1 типа (как скажем мы сейчас), при котором конкордантность близнецов однояйцевых составляет не более 10%) близнец с диабетом обычно имеет куда бОльшие академические успехи, ищет активно пути самореализации и не тратит время по пусту.  Хотя сахарный диабет 1 типа составляет в целом примерно 10% среди всех лиц с диабетом, да и то цифра может быть преувеличена и примерно 10% из них — моногенные формы, о которых я уже писала  на форуме, а 90% — сахарный диабет 2 типа (и то цифра преувеличена и не менее 5% — это диабет LADA, а еще 5 — синдромальные диабеты). Тем не менее чаще всего беседы о диабете ведутся применительно именно к первому и второму типу, и остальные варианты лучше обсуждать отдельно.

Сколько же мифов и сколько бреда понаписано о диабете в изданиях типа ЗОЖ и иже с ним…  Примерно раз в год появляется некий борец с диабетом (наиболее выдающиеся были трактористами, рассказывающими о диких гусях и отказе от инсулина, последний желающий сделать великое открытием выносил мне мозг минут 30, особенно педалируя необходимость очищения печенью гликированного гемоглобина, нередко пропаганда бреда причудливо сочетается с элементами разумных идей — нпрм, о роли физической активности) .

Все по порядку

Яркие клинические проявления диабета молодых, как говорили когда-то, и печальный исход этого состояния, еще менее 100 лет с абсолютно плохим прогнозом (эпическое — врач должен знать, что если он обнаружил у больного сладкую мочу, то больной превратится в мешок с костями и умрет через 3-6 мес) наиболее ярко проявляются в истории первого Президента IDF T Лоренса … В 1921 году молодой студент с прекрасной медицинской родословной, 21 года, работал вечером в морге, отрабатывая технологию оперативного доступа на черепе. Осколком сосцевидного отростка была повреждена роговица и плохое локальное заживление послужило основанием (далее цитируем историю болезни, сохранившуюся по сей день)  для более детального изучения истории болезни, выявившего потерю  массы тела, жажду и полиурию. Далее (внимание!) был вызван врач -лаборант, обнаруживший в моче Лоренса глюкозу (поляриметрический метод требовал специального оборудования). И Лоренс, и его родственники знали, что мальчик обречен — и Лоренс был отправлен умирать в Венецию — в самом красивом месте мира.

К этому времени человечество пробежало путь поиска диет — от голодной (раз много сахара) до жировой — пусть энергия из жира добывается. И приняло физиологическую диету Порджес и Адлеберг. Открытие Бантинга и Беста спасло жизнь Лоренсу. Нейрохирургия не стала его профессией, но появился один из первых диабетологов, создавший и возглавивший ряд обществ, доживший принципиально на многократных инъекциях короткого инсулина,  доза которого коректировалась по глюкозурии вчерашней и вчерашней еде (считались углеводы и половина белка как источника углеводов).

В завещании Лоренс, умерший в конце 70-х, просил патанатома, который будет проводить вскрытие, особенно тщательно изучить его почки и сетчатку, так как всей жизнью он стремился доказать, что тщательная компенсация диабета предотвращает формирование специфических микроангиопатий. Тем не менее в начале прошлог века диабет 1 типа диагностировали плохо, многие больные погибали без диагноза — но тем ярче были рассказы о чудесном, вернувшем к жизни детей препарате — и фото мальчиков и девочек — скелетиков в прекоме и их изменившийся вид на фоне лечения стали доказательсьвом крупнейшей победы 20 века (был пенициллин и ранее появилась вакцинация).

Лоренс (кстати, описавший один из редчайших вариантов синдромального диабете при ламинопатиях, названый его именем) по сути стал основоположником современной диабетологии, жизнью своей доказавший возможность превышения популяционной продолжительности жизни при тщательной коррекции диабета 1 типа и профилактику микрососудистых осложнений. К моменту смерти Лоренса не проводилась оценка роли диабета в макрососудистых осложнениях.

Куда меньшее внимание привлекал диабет пожилых (сегодня никто из нас не назвал бы пожилым Пуччина и Верна к моменту смерти от диабетической гангрены, и разве что король-солнце Людовик 14 умер в том возрасте, который мы назвали бы пожилым (по тогдашним меркам 73 года уже старость).

Кажется невероятным, но разница клинического течения 1 и 2 типа воспринималась вначале как вариант одного заболевания, и лишь к 80-м годам прошлого века была сфорулирована идея о том, что сахарный диабет — это клинический синдром хронической гипергликемии с сосудистыми осложнениями, постулируется абсолютное отсутствие инсулина при 1 типе и прогрессирующее снижение функции бета-клетки при втором типе. Для того, чтобы узнать о факте микроангиопатий, понадобилось дать возможность жить лицам с диабетом 1 типа, а где начинается и куда ведет диабет 2 типа вообще не очень-то думали. Да, сохнет во рту (знаменитое Шаляпинское письмо к Коровину «Костя, откуда этот проклятый диабет взялся? Сохнет во рту, петь не  могу…»

Умирать от ХПН при 1 типе — значит, умереть от диабета, умереть от комы — значит, от диабета, по не вполне понятной логике умереть от сепсиса на фоне диабетической гангрены — тоже умереть от диабета… Это логика вполне понятна и существовала  до конца 80-х годов. Умереть от инфаркта значило умереть не от диабета — умереть от инфаркта. Иными словами, между микро — и макроангиопатией пропасть в восприятии врачей . Классификация диабета 79 года счиала диабет тяжелыи , если есть слепота и ХПН — но инфарктов могло быть с десяток и это никак не влияло на класификацию.

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook