Роль и место анаэробной инфекции в развитии акушерско-гинекологических заболеваний, особенности ее лечения и профилактики

Проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) женской половой сферы. Лактобактерии и микрофлора половых путей. Пути проникновения анаэробной микрофлоры у аку­шерско-гинекологических больных. Клинические особенности течения заболеваний, вызванных анаэробной флорой. Основные принципы лечения и диагностики анаэробной инфек­ции.

Долгошапко О.Н.
Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Проблема гнойно-воспалительных заболеваний (ГВЗ) женской половой сферы остается одной из важных в ежедневной практике врача акушерагинеколога, поскольку именно эта патология приво­дит к серьезным нарушениям репродуктивного здо­ровья женщины. В последние десятилетия исследо­вателями из разных стран доказана роль анаэробной микробной флоры в развитии гнойно-воспа­лительных заболеваний в акушерстве и гинекологии [1-4].

В норме кожные покровы и слизистые оболочки тела человека заселены приблизительно 10¹⁵-10¹⁷ бакте­риальных клеток, не учитывая грибов, вирусов и простейших. Нормальная микрофлора организма человека представлена резидентной флорой, кото­рая не повреждает макроорганизм, предотвращает его колонизацию патогенной микрофлорой, а чрез­мерное ее размножение удерживает иммунная си­стема самого макроорганизма. Нарушения количе­ственного или качественного состава резидентной микрофлоры или снижение резистентности макроор­ганизма как следствие неблагоприятного влияния социальных, экологических, медицинских и других причин могут стать благоприятными факторами раз­вития инфекционных заболеваний [5-6].

Особенностью нормальной микрофлоры половых путей у женщин является разнообразие ее видового состава, на протяжении всей жизни представленной облигатными и факультативными анаэробными мик­роорганизмами и значительно реже аэробными [5]. Лактобактерии являются характерными представи­телями микрофлоры половых путей здоровых жен­щин. Они обеспечивают защитный механизм конку­ренции с патогенными микроорганизмами и поддер­живают кислую среду во влагалище, создавая не­благоприятные условия для развития патогенной микрофлоры. Кроме лактобактерий, к нормальной микрофлоре влагалища влагалища относятся грамположительные палочки: эубактерии и несколько реже бифидобактерии. Среди анаэробов в женских половых путях чаще всего встречаются три основ­ных вида микроорганизмов: Bacteroidesspp. (57-78% среди всех анаэробов), Peptococcusи Peptostreptococcus(33-69%), а также Clostridiumspp. (до 5%) [5]. Анаэробные бактерии являются частицей сложной микроэкологической системы, которая находится в определенном равновесии, содействуя нормальному функционированию половых органов в разные периоды жизни женщины.

Поскольку неспорообразующие анаэробные бакте­рии (НАБ) являются превалирующими представите­лями нормальной микрофлоры организма человека, то подавляющее большинство анаэробных инфек­ций носит эндогенный характер. НАБ продуцируют большое количество эндогенных токсинов, фермен­тов агрессии, метаболитов, которые играют важную роль как факторы вирулентности. Все грамотрицательные НАБ продуцируют эндотоксин; бактероиды и фузобактерии лейкоцидин, фузобактерии гемо­лизин и гемаглютинин и т.п. [7].

В последние годы благодаря использованию совре­менной лабораторной техники и технологий, которые разрешают выращивать возбудителей в анаэробных условиях, доказана существенная роль анаэробной микрофлоры в возникновении тяжелых ГВЗ в аку­шерстве и гинекологии. По данным разных авторов, при остром бартолините, абсцессе бартолиниевой железы в 80-90% случаев выделяются исключи­тельно анаэробы; при послеродовых и послеабортных метроэндометритах анаэробы высевают у 30­40% случаев, аэробно-анаэробные ассоциации у 40-50% пациенток, а исключительно аэробы у 10­20% [8]. У гинекологических больных причиной острого сальпингита в 82-86% случаев являются анаэробы, а при пиосальпинксе они встречаются у 93 % женщин, особенно на фоне длительного стоя­ния внутриматочной спирали. В литературе описаны случаи тяжелого септического шока, вызванного анаэробной инфекцией [9-10].

По данным многих авторов, большое значение в возникновении акушерских ГВЗ приобретает батериальный вагиноз инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом влагалищного био­топа, который характеризуется высокой концентра­цией облигатнои факультативно-анаэробных условно-патогенных микроорганизмов с резким сни­жением количества или полным отсутствием молоч­нокислых бактерий в выделениях из влагалища [11­12]. У беременных бактериальный вагиноз в 30-60% случаев может привести к развитию хориоамнионита, преждевременных родов, преждевременного разрыва плодовых оболочек, послеродового эндо­метрита, а при объединении с другой инфекцией (аэробной или анаэробной) к тяжелым септическим осложнениям [13-14].

Пути проникновения анаэробной микрофлоры у аку­шерско-гинекологических больных: чаще всего восходящий, из влагалища; а также интраканаликулярный (при фасцеитах); по типу капиллярного эф­фекта при внутриматочной спирали; очень редко гематогенный или лимфогенный.

Способствуют проникновению анаэробной инфекции травмы мягких тканей влагалища и промежности в родах, во время абортов или инструментальных ис­следований; вагиниты, цервициты, эрозия шейки матки, опухоли половых путей; остатки плодных оболочек, плаценты, сгустки крови после родов в матке и т.д.

Большую роль играют также экстрагенитальные факторы: сахарный диабет, эндокринопатии, забо­левания соединительной ткани (коллагенозы), вто­ричные иммунодефициты, прием кортикостероидов, лучевая и химиотерапия.

Анаэробная инфекция имеет свои клинические осо­бенности, которые позволяют выделить ее среди других возбудителей:

1. Гнилостный, неприятный, «смердящий» запах гнойного отделяемого из раны или выделений из половых путей.
2. Гнилостный характер повреждения тканей очаги повреждений представляют собой некроз, на разрезе ткани не кровоточат.
3. Цвет экссудата и поврежденных тканей серо­зеленый или серо-коричневый, иногда черный (при аэробной инфекции темно-желтый или желто-зеленый).
4. Консистенция гноя редкая (при аэробной ин­фекции гной густой), при поражении мышц ха­рактерно диффузное пропитывание гноем.
5. Газообразование в патологическом материале и тканях.
6. Локализация очагов воспаления вблизи повре­жденной слизистой оболочки.
7. Отсутствие роста микрофлоры при посевах в аэробных условиях.

Клинические особенности течения заболеваний, вызванных анаэробной флорой:

1. Затяжное, вялое, длительное субклиническое течение заболевания с длительным субфебри­литетом или на фоне нормальной температуры тела.
2. Большие некротические участки пораженных тканей, несоответствие между незначительной выраженностью клинических симптомов и мас­сивными деструктивными изменениями в тка­нях.
3. Ткани на разрезе дряблые, не кровоточат, ра­невая поверхность без грануляций, очень пло­хо заживает.
4. Повышенное тромбообразование в очаге вос­паления (большое количество тромбов в сосу­дах области поражения), склонность к генера­лизации тромбозов.
5. Развитие инфекции на фоне антибиотикотерапии аминогликозидами.

Диагностика анаэробных инфекций достаточно сложна и требует специальных методов исследова­ния. Прежде всего она должна основываться на оценке клинической картины заболевания, использо­вании экспресс-диагностических тестов (исследова­ние в ультрафиолетовых лучах или газохроматогра­фический анализ) или микробиологического анализа, который позволяет идентифицировать возбудителя с помощью специальной анаэробной техники исследо­вания (выращивание микрофлоры в анаэростатах, анаэробных камерах и т.д.).

Основные принципы лечения анаэробной инфек­ции:

1. Создание таких условий в организме больной, которые бы препятствовали размножению и распространению анаэробных возбудителей: антибактериальная терапия с применением препаратов антианаэробного действия; сана­ция очагов воспаления, создание аэробных условий (широкое дренирование ран, обработ­ка ран и очагов инфекции озонированными растворами).
2. Обезвреживание и выведение токсинов из ор­ганизма больной (интенсивная инфузионная терапия, плазмаферез и другие эфферентные методы).
3. Иммунокоррекция, иммунотерапия (введение специфических сывороток).
4. Хирургическая санация очагов инфекции.
5. Активное использование физических (лазеро­терапия, ультрафиолетовое облучение, низко­частотная ультразвуковая терапия, гипербарическая оксигенация) и физико-химических фак­торов (фонофорез с антибактериальными пре­паратами, озонотерапия, местная оксигенация тканей и т.д.).

Основу медикаментозной терапии анаэробной ин­фекции составляют антибактериальные препараты имидазольного ряда: метронидазол, тинидазол, орнидазол.

Первым и наиболее часто применяемым препаратом из имидазолов был метронидазол (трихопол), кото­рый на протяжении последних трех десятилетий ак­тивно использовался акушерами-гинекологами для лечения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (хронических аднекситов, метроэндометрита, периметрита и др.), послеродового и послеабортного эндометрита, а также длительно не заживающих послеоперационных ран.

Однако, как показала практика, длительное, на про­тяжении многих лет и десятилетий применение од­ного и того же препарата приводит к формированию резистентности микрофлоры к нему [15-17]. Это же наблюдается и в отношении метронидазола. Так, по данным микробиологического мониторинга нашей клиники, Донецкого регионального центра охраны материнства и детства, в 2009 г. из всей анаэробной флоры чувствительными к метронидазолу оказались только 42% микроорганизмов, хотя процент анаэро­бов в микробных ассоциациях достигает 56-63%.

Сегодня в арсенале акушеров-гинекологов есть пре­парат Орнидазол (Орнизол, производства Корпора­ции «Артериум», Украина), который в своей химиче­ской формуле наряду с имидазольной основой со­держит активный радикал хлора, благодаря чему препарат легко проникает в микробную клетку путем активного или пассивного транспорта, накапливается в ней и вызывает гибель возбудителя. Применение Орнидазола показано в случаях, когда предыдущее лечение метронидазолом оказалось неэффективным либо пациентка до этого неоднократно принимала метронидазол (часто без назначений врача, зани­маясь самолечением), а также в случаях тяжелого сепсиса или генерализованной анаэробной инфек­ции.

Чаще всего Орнидазол (Орнизол) назначают в ком­плексе с антибиотиками широкого спектра действия в качестве современного эффективного антианаэробного препарата по 500 мг 2 раза в сутки в тече­ние 7-10 дней. С целью профилактики гнойно­септических осложнений после медицинского аборта или любого внутриматочного вмешательства его назначают в той же дозировке по 500 мг 2 раза в день в течение 3-5 дней.

Эффективность Орнизола была нами проверена на группе из 48 больных, находящихся на лечении в ги­некологических отделениях Донецкого регионально­го центра охраны материнства и детства в 2010 г. В данную группу были отобраны пациентки с хрониче­скими рецидивирующими воспалительными заболе­ваниями органов малого таза (в основном хрониче­скими аднекситами), у которых рецидив заболевания фиксировался 2 и более раза в году, и которые не­однократно в течение года получали противовоспа­лительный курс лечения, включая метронидазол. При данной госпитализации в качестве антианаэробного препарата им был назначен Орнизол по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Группу сравне­ния составили 40 пациенток с такой же патологией, которые получали стандартную терапию, включаю­щую в качестве антианаэробного средства метронидазол.

При анализе клинической эффективности двух схем лечения нами было отмечено, что в группе женщин, принимавших Орнизол, в 2 раза быстрее регресси­ровали симптомы воспаления (боль, повышение температуры тела, обильные выделения с неприят­ным запахом из половых путей); в 1,8 раза быстрее нормализовалась лейкоцитарная формула в общем анализе крови; на 5-6 дней сократилось пребывание на стационарной койке в гинекологическом отделе­нии. При бактериологическом посеве отделяемого из цервикального канала в группе сравнения, получав­шей метронидазол, анаэробная флора (Bactemides spp., Peptococcus и Peptostreptococcus, Clostridium spp.)в диагностически значимых количествах >10 ³ КОЕ при отсутствии лактобацилл была обнаружена у 16 (40,0%) пациенток, а в группе, получавшей Орни­зол, всего лишь у двух больных (4,2%), что позво­лило нам сделать вывод о значительном клиниче­ском превосходстве Орнизола над метронидазолом. У женщин, пролеченных Орнизолом, в течение года не наблюдалось ни одного рецидива заболевания, в то время как у пациенток группы контроля рецидивы были зафиксированы в 8 случаях (20,0%).

Таким образом, данные литературы и проведенные нами исследования дают основания рекомендовать Орнидазол (Орнизол) в качестве препарата выбора при лечении анаэробной инфекции или в качестве основного антианаэробного препарата в комплекс­ном лечении микст-инфекции.

Профилактика анаэробной инфекции, а точнее ее генерализации, заключается в своевременном выяв­лении и лечении бактериального вагиноза, особенно у беременных женщин; правильном и бережном вос­становлении нормальной микрофлоры влагалища после каждого курса противовоспалительной тера­пии рецидивов хронических воспалительных заболе­ваний органов малого таза; своевременном первич­ном назначении современных антианаэробных пре­паратов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Коэн С., Гольдштейн Э. Беременность и ин­фекционные болезни // Акушерство. Справ. Калифорний-ского ун-та / Под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. Пер. с англ. М., 1999. С. 209-251.
2. Венцювський Б.М., Гордеева Г.Д. // Вюник Асоц. акуш.-пнекол. Укра’ши. 2000. № 5-6 (10). С. 12-22.
3. Венцювський Б.М., Гордеева Г.Д. // Мистецтво лкування. 2004. № 4 (10). С. 6-9.
4. De Martino S.J., Mahoudeau I.,Brettes J.P.et al. //J. Clin. Microbiol. 2004. Vol. 42, N 12. P. 5940-5943.
5. Яковлева Э.Б., Роговая О.Н., Жердева И.В., Резниченко Н.А. // Медико-социальные про­блемы семьи. 2003. Т. 8, № 4. С. 113-119.
6. Туманова Л.Є., Коваленко Н.К., Деменіна Н.К. та ін. // Перинатол. та педіатр. 2002. № 3. С. 13-17.
7. Бадаш І.С., Флегонтова В.В., Казимірко Н.І.та ін. //Вісник Асоц. акуш.-гінекол. України. —
8. № 5-6. С. 29-31.
9. Paavonen J.//Dermatol. Clin. 1998. Vol. 16, N 4. P. 747-756.
10. Rorbye C., Petersen I.S., Nilas L.//Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000. Vol. 79, N 12. P. 1134-1135.
11. Gallup D.G., Freedman M.A., Meguiar R.V. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. 2002. Vol. 187, N 2. P. 305-310.
12. Яковлева Э.Б., Демина Т.Н., Пилипенко О.Н. // Медико-социальные проблемы семьи. 1998. Т. 3, № 2. С. 69-79.
13. Тареева Т.Г., Туманова В.А., Ткачева Н.И., Микаэ-лян А.В. // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гинекол. 1999. № 3. С. 68-70.
14. GeorgijevicA., Cjukic-IvancevicS.,BujkoM. // Srp. Arh. Celok. Lek. 2000. Vol. 128, N 1-2. P. 29-33.
15. Demirezen S.//Mikrobiol. Bul. 2003. Vol 37, N 1. P. 99-104.
16. Березняков И.Г.//Клин. антибиотикотерапия. —
17. № 4 (12). С. 18-21.
18. Towner K.J.The problem of resistance //In: Greenwood, ed. Antimicrobial chemotherapy. 4^th ed. Oxford; New York, 2001. P. 137-144.
19. Нетяженко В.З.// Біль, знеболювання і інтен­сивна терапія. 2001. № 3 (16). С. 64-70.

Статья опубликована в журнале ««Медицинские но­вости», 2011. №2.