Важливість вивчення питань консультування при наданні послуг щодо медикаментозного аборту на належному рівні та роль поінформованості жінок шляхом проведення бесід, що присвячені плануванню сім’ї та можливості вибору методів переривання вагітності.
Т.В. Шикалова Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ
Резюме. У статті наголошується важливість вивчення питань консультування при наданні послуг щодо медикаментозного аборту на належному рівні та роль поінформованості жінок шляхом проведення бесід, що присвячені плануванню сім’ї та можливості вибору методів переривання вагітності.
Консультування є надзвичайно важливим компонентом послуг, що надаються пацієнткам під час планування медикаментозного переривання вагітності. Дане поняття включає в себе комплекс заходів, спрямованих на усвідомлення жінкою проблем у сфері репродуктивного та сексуального здоров’я, пошук шляхів їх вирішення та способів досягнення прийнятих рішень [3, 5]. Медичні спеціалісти повинні бути підготовлені для проведення консультацій на належному рівні та надання повної інформації жінкам шляхом проведення бесід, присвячених плануванню сім’ї та можливість вирішення питань щодо не планованої вагітності з метою її збереження [3, 5, 8, 9]. Якісне консультування концентрується на потребах конкретної жінки з урахуванням конкретної ситуації, інформуванні пацієнтки про можливість вибору методів переривання вагітності на ранніх термінах та при затримці менструації [3, 5, 8]. Професіоналізм консультанта залежить від готовності вислухати, правильно та своєчасно відповісти на всі питання та намаганні подолати сумніви жінки щодо поінформованого вибору методу, який ґрунтується на отриманій інформації. Якщо жінка поінформована в повному обсязі стосовно процедури медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах, виникнення можливих ускладнень та їх наслідків, то таким чином вона має можливість вибору методу проведення аборту [1, 2, 4, 5].
Обговорюючи з жінкою її плани щодо можливості завагітніти, медичні спеціалісти повинні оцінити рівень знань про можливі методи переривання вагітності та їх наслідки [4, 5], а у подальшому консультування проводиться з урахуванням рівня поінформованості жінки [3–5, 9]. Спеціалісти повинні пам’ятати про специфічні особливості організму пацієнтки у кожному окремому випадку, які можуть стати дуже важливими під час вибору методу переривання вагітності [3, 5, 8]. До них відносяться репродуктивні плани жінки чи пари, персональна інформація, включаючи прихильність та доступність контрацепції, можливе виникнення больового синдрому або незручності під час та після процедури.
Для проведення ефективного консультування, яке в подальшому виявляє можливі проблеми та ускладнення, слід враховувати низку чинників. Насамперед, консультування має бути індивідуальним, тобто концентруватися на потребах кожної конкретної пацієнтки. Наступною обов’язковою умовою має бути повага та сувора конфіденційність. Спеціалісти мають інформувати жінок про всі існуючі методи попередження незапланованої вагітності та її переривання.
Також успішності в роботі лікаря додають турбота, увага, зацікавленість та ретельність у вирішенні проблем пацієнтки, глибокі знання, навички і правильне ставлення до питань планування сім’ї. При цьому інформація для пацієнтки щодо обраного методу планування сім’ї повинна бути чіткою і вичерпною, що, безумовно, сприятиме виникненню почуття довіри у пацієнток.
Враховуючи усе вищевикладене, можна зробити висновок, що консультуванню належить найважливіша роль у наданні жінці необхідної допомоги під час розгляду можливих варіантів вибору щодо методу переривання небажаної вагітності, а також прийняття рішення без будь-якого тиску.
Надання консультативних послуг проходить у 3 етапи: первинне консультування, консультування щодо конкретного вибору методу переривання вагітності та консультування під час подальших візитів пацієнтки до лікаря. При первинному консультуванні слід надавати інформацію про існуючі методи переривання вагітності на ранніх термінах і допомагати пацієнтці обрати саме той, що повністю відповідає її запитам. При проведенні дослідження пацієнткам було надано повну інформацію з питань планування сім’ї.
Жінки мали можливість вибору заходів з метою збереження даної вагітності або її переривання. Всі пацієнтки були поінформовані про негативний вплив аборту на репродуктивне здоров’я жінки, надана детальна інформація про медикаментозний аборт, але можливість вибору залишається на теперішній час за жінкою.
При виборі медикаментозного методу переривання вагітності необхідно надавати інформацію про методику медикаментозного переривання вагітності на ранніх термінах, процедуру медикаментозного аборту та можливі ускладнення.
В Україні порядок проведення процедури медикаментозного переривання вагітності затверджено в травні 2003 р. наказом Міністерства охорони здоров’я України № 192, до якого також додаються інструкції, інформаційний листок для пацієнтки, бланк поінформованої добровільної згоди пацієнтки на проведення процедури [7]. Тому необхідним для жінки є клінічне обстеження для визначення терміну вагітності, біохімічне та ультразвукове обстеження.
Надаючи інформацію про методику медикаментозного переривання вагітності, слід визначати обсяг протипоказань до застосування препаратів, які передбачаються процедурою.
Протипоказаннями для проведення медикаментозного аборту є підозра щодо наявності позаматкової вагітності, хронічна недостатність наднирників, тривала терапія кортикостероїдними препаратами, індивідуальна непереносимість міфепристону, геморагічні порушення (гемофілія, анемія ІІ–ІІІ ступенів, геморагічні синдроми), застосування антикоагулянтів (гепарин), вагітність, що виникла на тлі застосування внутрішньоматкової контрацепції, інфекційні, запальні процеси статевих органів у гострій стадії, тяжкі форми бронхіальної астми і обструктивні захворювання легенів, міома матки великих розмірів, де компенсована форма цукрового діабету, ниркова і печінкова недостатність. Відносним обмеженням щодо прийому міфепристону у комплексі з мізопростолом для жінок віком понад 35 років було активне куріння (10 цигарок на добу і більше), так як у таких випадках можуть відмічатися хронічні порушення у коагулятивній системі крові з розвитком більш виражених метроррагій.
Також фахівцям необхідно надавали інформацію про те, що при неефективному медикаментозному аборті (прогресуюча вагітність, залишки плодового яйця) рекомендується провести вакуум_аспірацію вмісту порожнини матки з наступним призначенням антибактеріальної терапії.
При проведенні консультування слід звертати увагу пацієнтки на інтенсивність кров’янистих виділень та дії пацієнтки у зв’язку із цим. У ході дослідження було відмічено, що кров’янисті виділення у жінок основної групи з’являлися, в середньому, через 49,5±2,7 годин від часу вживання препарату і тривали протягом 6,1±0,3 днів, у групі порівняння ці показники становили 41,8±4,2 год і 6,1±0,4 днів відповідно, що практично не відрізнялось за групами (р>0,05). Інтенсивність кров’янистих виділень була помірною у 90% пацієнток основної групи та у 84% — групи порівняння. Рясні кров’янисті виділення відмічалися у 10 і 16% пацієнток відповідно, що мало певну різницю між показниками між групами спостереження.
Аналіз випадків виникнення больового синдрому показав, що безболісне медикаментозне переривання вагітності було зареєстроване у 73,3% жінок основної групи і у 60% — порівняння (p<0,02); у 10 та 16 % пацієнток відповідно відмічався інтенсивний переймоподібний біль у нижній області живота, який супроводжувався рясними кров’янистими виділеннями.
Таким хворим призначалися спазмолітичні та гемостатичні препарати. Відносно побічних ефектів застосованого у дослідженні препарату, то основна увага приділялася диспептичним розладам, а саме, явищам нудоти, які спостерігалися у 15% пацієнток основної та у 16% — групи порівняння, блювання — у 1,7 та 2% відповідно, що не мало вірогідної різниці розбіжностей показників (p>0,05), запаморочення — у 16,7 та 18% (р>0,05).
Враховуючи те, що медикаментозний аборт не впливає на фертильність жінки, вона може завагітніти в першому менструальному циклі після проведеного фармакологічного аборту, і тому повинна використовувати контрацепцію [4, 6, 11].
Аналіз особливостей менструального циклу засвідчив, що середній вік менархе у пацієнток основної групи становив 12,6±0,2 років і 13,2±0,2 — у групі порівняння, що не мало достовірної різниці (р>0,05), середня тривалість менструального циклу становила 29,8±0,5 днів, а тривалість менструації— 5,1±0,4 днів, при цьому менструації були помірними у 86,5% пацієнток основної та у 87% жінок групи порівняння, а безболісними — у 81,1 і 82% відповідно.
Поінформованість жінки з питань контрацепції є невід’ємним компонентом набору послуг щодо переривання вагітності, що сприятиме попередженню наступної небажаної вагітності [12, 15]. У випадках, коли існують причини невикористання у майбутньому цього методу, жінці пропонується інший спосіб, який вона може використати після аборту [1, 3, 7]. Остаточне рішення щодо застосування будьякого методу контрацепції залишається за жінкою [2, 3, 6, 9].
Розробка безпечних та ефективних методів контрацепції на сьогоднішній день є одним із пріоритетів медичної науки [10, 11].
При проведенні консультування щодо контрацепції було відмічено, що жінки практично не використовували контрацепцію. Так, в основній групі не використовували контрацепцію 56,5% пацієнток, а в групі порівняння — 58%. Звертає увагу той факт, що жінки надавали перевагу презервативам: у 30 і 22% випадків відповідно. Тривалість застосування гормональних методів контрацепції була незначною у всіх групах обстежених та вірогідно не мала різниці — у 2,7 і 4% випадків. Серед інших методів регуляції народжуваності можна відмітити використання календарного методу. Найчастіше в групі порівняння застосовувався посткоітальний метод оральної гормональної контрацепції. Комбіновані методи контрацепції використовували 2,7% пацієнток основної групи та 3% — групи порівняння, що вірогідно не відрізнялося за показниками між групами. Таким чином, аналіз контрацептивної поведінки обстежених жінок показав, що тривалість використання методів контрацепції не відрізнялася між группами спостереження.
Більшість пацієнток надавали перевагу бар’єрному методу контрацепції. Тривалість застосування гормональних методів була невеликою у всіх групах дослідження. Крім того, до моменту настання вагітності пацієнтки основної та групи порівняння використовували недостатньо ефективні методи контрацепції. Тому проведення консультацій з приводу запобігання небажаної вагітності є необхідним та невід’ємним при наданні послуг із медикаментозного аборту.
Гормональна контрацепція — найефективніший засіб, і останнім часом арсенал контрацептивних препаратів значно розширився, в основному, за рахунок призначення низько-і мікродозованих препаратів. Використання саме таких гормональних компонентів забезпечує високу ефективність, що забезпечує хорошу переносимість препаратів і зменшує рівень випадків виникнення небажаних побічних реакцій.
Використання гормональних методів контрацепції після аборту може розглядатися і як профілактика деяких гінекологічних захворювань (ендометріоз, міома матки, гіперпластичні процеси в ендометрії, запальні процеси у репродуктивних органах та ін.), і як патогенетичний засіб при лікуванні різних ускладнень (порушення менструальної функції, запальні процеси у статевих органах).
Необхідність передабортної медичної профілактики обумовлені розвитком закономірних фізіологічних змін у всіх органах та системах вагітної жінки. Виникнення гестаційної імунодепресії, невідповідність функціонування механізмів вегетативно-судинної адаптації, стан психоемоційного напруження значно послаблюють реактивність організму жінки. На сьогоднішній день за активної участі спеціалістів НДІ медичних проблем сім’ї, відділення сімейної медицини та планування сім’ї були доповнені стандарти щодо консультування із питань планування сім’ї.
Про необхідність проведення консультацій щодо підходів до планування сім’ї, враховуючи репродуктивні наміри пацієнтки після медикаментозного переривання незапланованої вагітності, свідчать результати наукової роботи. Так, згідно отриманих даних, у 63,5% обстежених жінок, яким було перервано вагітність, попередня вагітність також закінчилась абортом, у 27% наступний аборт було виконано в тому самому календарному році.
Міжнародні експерти пропонують декілька рекомендацій щодо контрацепції жінок після аборту, а саме:
-усі сучасні засоби гормональної контрацепції можна використовувати одразу після неускладненого аборту в І триместрі вагітності;
-жінки повинні утримуватися від статевого контакту до тих пір, поки не припиниться кровотеча після медикаментозного переривання незапланованої вагітності, а також поки не будуть вилікувані ускладнення, пов’язані із цим;
-застосування вищезазначених методів планування сім’ї не рекомендується до остаточного встановлення менструального циклу.
Профілактика наступних вагітностей та ендометріозу передбачає призначення комбінованих методів контрацепції з перших днів після аборту впродовж 2–3-х менструальних циклів.
Наявність неконтрацептивних ефектів комбінованих методів попередження вагітності дозволяє розглядати їх застосування після аборту як патогенетичний підхід.
Неконтрацептивні ефекти комбінованих методів контрацепції можна розподілити на терапевтичні (чинять терапевтичний вплив) та захисні (попереджують розвиток патології). До першої групи відносяться порушення менструальної функції, гіперандрогенія, ендометріоз, міома матки, синдром полікістозних яєчників, доброякісна патологія молочних залоз, ектопічна вагітність, функціональні оваріальні кісти та ін.
У цьому контексті заслуговують уваги економічно доступні низькодозовані препарати. Така контрацепція обов’язкова для застосування впродовж 3-х менструальних циклів після аборту, а згодом може бути подовжена на тривалий час або замінена на інший індивідуально підібраний метод.
Реалізація усіх складових профілактики аборту та його ускладнень дає надію як щодо зниження кількості абортів, так і на збереження репродуктивного здоров’я жінок. Тому надання консультативних послуг підвищує рівень поінформованості пацієнтки, поліпшує прихильність населення до методів контрацепції, поширює достовірну інформацію щодо впливу контрацепції на здоров’я та надає можливість для жінки щодо вибору методу переривання вагітності або її збереження.
Література
1. Айкашев С.А. Экономическая эффективность профилактических мероприятий при проведении медикаментозного прерывания непланированной беременности // Медико-социальные проблемы семьи. — 2006. — Т. 11, № 4. — С. 86–89.
2. Айкашев С.А., Чайка В.К., Квашенко В.П. Основные пути профилактики прерывания непланированной беременности в ранних сроках и коррекция осложнений // Здоровье женщины. — 2006.— № 4 (28). — С. 166–170.
3. Гойда Н.Г., Жилка Н.Я. Соціально_медичні та економічні аспекти планування сім’ї: (соціологічні дослідження) // Педіатрія, акушерство та гінекологія. — 2004. — № 3. — С. 71–74.
4. Жилка Н.Я. Репродуктивне здоров’яв Україні // Нова медицина. — 2005. — № 2 (19). — С. 4–5.
5. Жилка Н.Я., Вовк І.Б. Планування сім’ї: Навчальний посібник. — К., 2006. — С. 28–35.
6. Могилевкина И.А., Бабенко О.М. Факторы, определяющие аборты и использование контрацепции // Здоровье женщины. — 2006. — № 3.— С. 146–150.
7. Про затвердження інструкції про порядок проведення медикаментозного штучного переривання вагітності ранніх термінів шляхом застосування препаратів міфепристону та мізопростолу і інших зареєстрованих в Україні препаратів аналогічної дії: Наказ МОЗ України 05.05. 2003 р. № 192.— К., 2003.
8. Про затвердження клінічного протоколу з акушерської та гінекологічної допомоги «Планування сім’ї»: Наказ МОЗ України від 27.12.2006 р. № 905 // Здоровье женщины. — 2007. — № 1. — С. 30–73.
9. Саччи И., Савельева И.С. Вопросы планирования семьи — неотъемлемый компонент улучшения репродуктивного здоровья женщин. Интегрированный подход проекта «Мать и дитя» // Гинекология. — 2003. — Т. 5, № 4. — С. 28–34.
10. Abortion, contraceptive use, and adolescent pregnancy among first-year medical students at a major public university in Mexico City / Ortiz-Ortega A., De La Torre G.G., Cravioto P. et al. // Rev. Panam. Salud. Publica. — 2003. — V. 14, № 2.— P. 125–130.
11. Blumenthal Р., Clark S., Kurus J. Coyaji et al. // Gynuity Health Projects. — 2004. — V. 23. — Р.28.
12. Creinin M.D. Current medical abortion care // Curr. Womens Health Rep. — 2003. — V. 3, №6. — P. 461–469.
13.Creinin M.D. Medical abortion regimens: historical context and overview // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — V. 183 (suppl 2). — Р. 3–9.
14. de Vries L.C. First trimester medical abortion: a good method that is seldom used in The Netherlands // Ned. Tijdschr. Geneeskd. — 2006. —V. 150, № 31. — P. 1747.
15. Evaluation of the efficacy of mifepristone/misoprostol and methotrexate/ misoprostol for medical abortion / Dahiya K., Madan S., Hooda R. et al. // Indian. J. Med. Sci. — 2005. —V. 59, № 7. — P. 301–306.
16. Management of side effects and complications in medical abortion / Kruse B., Poppema S., Creinin M.D. et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2000. — V. 183 (suppl 2). — Р. 65–75.
Комментировать