Кардиология

Риски артериальной гипертензии у женщин в постменопаузе и «ниша» менопаузальной гормональной терапии

ПЕРЕБІГ СЕРЦЕВОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПРИ НАБУТИХ ВАДАХ СЕРЦЯ

Артериальная гипертензия у женщин. Мета-анализ 11 рандомизированных  контролируемых исследований: результаты.

Артериальная гипертензия (АГ) – один из главных факторов риска для заболеваний сердца и инсульта.1,2 В случае неконтролируемой АГ какие-либо симптомы могут отсутствовать, поэтому ее называют «тихим убийцей» из-за внезапно наступающих фатальных событий. В старшем возрасте АГ  выявляется при первом инфаркте миокарда у 69% пациентов, при первом инсульте − у  77%, при сердечной недостаточности − у 74%   и при заболеваниях периферических артерий − у 60%.3,4

Почему женщины заслуживают наибольшего внимания?

По сравнению с мужчинами у женщин повышение артериального давления (АД) с возрастом отмечается гораздо чаще, особенно систолического АД (САД), при этом прослеживается четкая взаимосвязь между наступлением менопаузы и частотой АГ (САД ≥ 140 мм рт.ст., диастолическое АД (ДАД) ≥ 90 мм рт.ст.). 5,6 Распространенность АГ  у женщин постепенно увеличивается и в возрасте 65-74 года в три раза выше таковой у женщин в возрасте  45-54 лет.5,6 Следует уделять особое внимание своевременному выявлению повышения уровня АД у женщин в  пери- и ранней постменопаузе уже на стадии предгипертензии (уровень САД —  120-139 мм рт.ст. ДАД  —  80-89 мм рт.ст.). По данным исследования RECALL отложения коронарного кальция, являющегося ключевым предиктором будущих кардиоваскулярных событий, четко коррелируют с наличием предгипертензии, особенно у женщин.7 Кроме того, получены убедительные данные, свидетельствующие о значимом повышении риска инсультов у женщин с  предгипертензией.8

Выбирайте активное вмешательство на любой стадии АГ

С предгипертензией нередко можно справиться с помощью общеизвестных мер изменения образа жизни (физические занятия, сбалансированная диета, отказ от курения или чрезмерного потребления алкоголя). Эти меры также послужат профилактикой развития АГ, кроме того, им  неукоснительно надо следовать при назначении гипотензивной терапии на любой стадии АГ.

Согласно консенсусу Американской коллегии кардиологов (American College of Cardiology) и Американской кардиологической ассоциации (American Heart Association) от  2011 г. по вопросам артериальной гипертензии у лиц старшего возраста, «порог»  для САД  должен составлять <140 мм рт.ст. у лиц в возрасте < 80 лет и 140-145 мм рт.ст. у лиц в возрасте ≥ 80 лет, если такой уровень АД  хорошо переносится. 2

Мета-анализ 11 рандомизированных  контролируемых исследований (РКИ) (n= 40 325 лиц старшего возраста) показал, что гипотензивная терапия при АГ значимо снижает общую смертность на 13% (7-19%), сердечно-сосудистую смертность — на 18% (7-27%), частоту сердечно-сосудистых событий — на 21% (13-27%), инсульта — на 30% (23-37%) и инсульта со смертельным исходом — на 33% (9-50%).5

Какие средства применять?

Мета-анализ 147 РКИ с участием 464 000 лиц с АГ показал, что за исключением дополнительного защитного действия бета-блокаторов после инфаркта миокарда и незначительного добавочного эффекта блокаторов кальциевых каналов для профилактики инсульта, использование любых гипотензивных препаратов:  бета-блокаторов, ингибиторов ангиотензин-превращающего  фермента, ингибиторов рецепторов к ангиотензину, мочегонных средств или блокаторов кальциевых каналов вызывают сходное снижение коронарных событий и инсульта в пересчете на определенное снижение АД, которого удалось достичь.9 Выбор определенных гипотензивных средств у конкретных пациентов обычно зависит от их эффективности, переносимости, наличия определенной сопутствующей патологии и стоимости.10

Скрининг – превыше всего

Потеря главного  защитного  фактора в отношении сердечно-сосудистой системы, которыми являются эстрогены, диктует необходимость регулярного обследования  женщин в постменопаузе. По мнению экспертов Международного общества по менопаузе такой скрининг должен  включать определение уровня АД, липидного профиля, уровня глюкозы натощак  и индекса массы тела, а также установления таких факторов образа жизни, как курение, переедание,  несбалансированная диета и малоподвижный образ жизни. 11 Таких же  рекомендаций придерживаются эксперты  Американской коллегии акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) по рутинному скринингу здоровых женщин в возрасте от 40 до 64 лет.

Повышения уровня АД в постменопаузе и возможности МГТ

Прослеживается четкая взаимосвязь между длительностью постменопаузы и уровнем АД, поскольку параллельно с изменением гормонального статуса у женщин происходит увеличение симпатического тонуса, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и повышение солечувствительности.6 Результаты крупного популяционного исследования еще раз подтверждают важность снижения уровня (АД) у женщин для сокращения сердечно-сосудистого риска по сравнению с мужчинами. 13

Существует мнение, что менопаузальная гормональная терапия (МГТ) может способствовать повышению уровня АД и поэтому противопоказана женщинам в постменопаузе с АГ. Однако гипертензия не является противопоказанием для МГТ, если уровень АД находится под надежным контролем. Более того, препарат для МГТ, содержащий пероральный 17b-эстрадиол в дозе 1 мг в комбинации с достаточной дозой дроспиренона (не менее 2 мг) − прогестина, являющегося антагонистом рецепторов к альдостерону  (Анжелик®) продемонстрировал значимый антигипертензивный эффект в случае монотерапии14, а также оказывал дополнительное благоприятное  влияние при использовании в комбинации  с общеизвестными гипотензивными препаратами. 15-17 Профилактика развития АГ без значимого влияния на уровень АД у женщин с нормотензией, снижение уровня АД у женщин в постменопаузе с гипертензией и возможность использования в комбинации с антигипертензивными препаратами различных классов делает Анжелик® препаратом выбора у женщин в постменопаузе. В крупномасштабном контролируемом, проспективном  исследовании с активным наблюдением EURAS-HRT (European Active Surveillance Study of Women) было показано, что пропорция женщин с предгипертензией/гипертензией, которым не потребовалась гипотензивная терапия была значимо выше на фоне комбинации Анжелика® сравнению с другими препаратами для непрерывного комбинированного режима МГТ. 18 В последних рекомендациях по МГТ говорится: «Микронизированный прогестерон и некоторые прогестагены  характеризуются  специфическими благоприятными эффектами, которые служат дополнительным обоснованием их использования помимо ожидаемого воздействия на эндометрий, например, подтвержден гипотензивный эффект дроспиренона». 19

Заключение

Хотя МГТ не одобрена для профилактики хронических болезней старения, она обладает многочисленными преимуществами перед другими медикаментозными средствами, применяемыми с этой целью. Этому вопросу ведущие эксперты  IMS посвятили весьма важный  документ только что опубликованный в журнале Climacteric, основанный на результатах доказательных  исследований  последних лет. 11

Ожидаемая продолжительность жизни современной женщин в постменопаузе может превышать ее треть. Большинство  хронических заболеваний, оказывающих негативное влияние на качество и продолжительность жизни, начинают проявляться у женщин после 60 лет, хотя субклинические признаки нередко начинают  развиваться гораздо раньше. Поэтому менопауза – критический момент  для начала различных профилактических мероприятий, направленных на улучшение качества и продление здорового долголетия.

Гинеколог должен помнить о том, что «окно возможностей» МГТ составляет примерно 10 лет постменопаузы. Эксперты  IMS рассматривают эту терапию, как часть  глобальной стратегии сохранения качества жизни и здоровья современных женщин11.

Источники:

  1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the JointNational Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560–72
  2. Aronow WS, Fleg JL, Pepine CJ, et al. ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol 2011;57:2037–114
  3. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, et al. Heart disease and stroke statistics—2009 update: a report from the American Heart Associa-tion Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e21–181
  4. Aronow WS, Ahmed MI, Ekundayo OJ, Allman RM, Ahmed A. A propensity-matched study of the association of PAD with cardiovascular outcomes incommunity-dwelling older adults. Am J Cardiol 2009;103:130–5
  5. Mosca L, Hammond G, Mochari-Greenberger H, et al; on behalf of the American Heart Association Cardiovascular Disease and Stroke in Women. Fifteen-year trends in awareness of heart disease in women: results of a 2012 American Heart Association national survey. Circulation. 2013;127:1254-1263
  6. Rosenthal T, Oparil S. Hypertension in women. J Hum Hypertens 2000;14:691-704
  7. Erbel R, Lehmann N, Möhlenkamp S, et al. Subclinical coronary atherosclerosis predicts cardiovascular risk in different stages of hypertension: result of the Heinz Nixdorf Recall Study. Hypertension 2012; 59:44-53
  8. Lee M, Saver JL, Chang B, et al. Presence of baseline prehypertension and risk of incident stroke: a meta-analysis. Neurology. 2011;77(14):1330-1337
  9. Ostrowski M, Zanchetti A, Nikfar S, et al. The effect of hypertension pharmacotherapy in older adults. The results of a meta-analysis of 11 randomized control trials with 40 325 patients. Eur Heart J 2014;(Suppl. 1):35
  10. Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of BP lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665
  11. Lobo RA, Davis S R, De Villiers TJ. et al. Prevention of diseases after menopause. CLIMACTERIC 2014;17:1–17
  12. ACOG Updates Routine Well-Woman Annual Screening Guidelines Obstetrics & Gynecology  2011;117(4):1008-1015
  13. Boggia J, Thijs L, Hansen TW, Li Y et al. Ambulatory Blood Pressure Monitoring in 9357 Subjects From 11 Populations Highlights Missed Opportunities for Cardiovascular Prevention in Women. Hypertension. 2011;57(3):397-405
  14. Oelkers W. Drospirenone, a progestogen with antimineralocorticoid properties: a short review. Molecular and Cellular Endocrinology 2004;217:255-261
  15. White WB, Pitt B, Preston RA, Hanes V. Antihypertensive effects of drospirenone with 17-beta-estradiol, a novel hormone treatment in post-menopausal women with stage 1 hypertension. Circulation 2005;112:1979–84
  16. Preston RA, White WB, Pitt B, Bakris G, Norris PM, Hanes V. Effects of drospirenone/17-beta estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women. Am J Hypertens 2005;18:797–804
  17. Preston RA, Norris PM, Alonso AB, Ni P, Hanes V, Karara AH. Randomized, placebo-controlled, trial of the effects of drospirenone-estradiol on blood pressure and potassium balance in hypertensive postmenopausal women receiving hydrochlorothiazide. Menopause 2007;14:408–14
  18. Heinemann K, Assmann A,  Dinger J.  The Safety of Oral Hormone Replacement Therapy: Final Results from the EURAS-HRT Study. Pharmacoepidemiology & Drug Safety 2012;21 (Suppl.3):36
  19. de Villiers T J, Pines A , Panay N,  et al, on behalf of the International Menopause Society. Updated 2013 International Menopause Society recommendations on menopausal hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric 2013;16:316–337

Комментировать

Нажмите для комментария

Медична виставка ГалМЕД

Мы на Facebook