Результаты хирургического лечения атером лица щадящим методом (цистотомии)

Оперативное лечение атером щадящим методом (цистотомии) и снижение травматичностьи вмешательства, интенсив­ности нарушений микрогемодинамики, увеличения эстетических характеристик послеоперационного рубца. Результаты хирургического лечения атером (опухолеподобных об­разований) лица, проведенного у 123 больных.

Григорьева Т.С., Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Симферополь, Украина

Резюме. Статья содержит результаты хирургического лечения атером (опухолеподобных об­разований) лица, проведенного у 123 больных. Комплексный анализ клинических и лабораторных (ЛДФ-метрия) исследований позволил установить, что оперативное лечение атером щадящим методом (цистотомии) значительно снижает травматичность вмешательства, интенсив­ность нарушений микрогемодинамики, существенно увеличивая эстетические характеристики послеоперационного рубца.

Ключевые слова: атеромы, лечение, цистотомия.

Высокие эстетические требования к результатам заживления ран мягких тканей лица влияют на выбор метода хирургического лечения, в том числе опухолеподобных образований атером. Множественные модификации традиционного метода хирургического лечения атером (цистэктомии) не позволили уйти от радикального подхода к выполнению вмешательства и снизить его травмати­чность. Возникающие в раннем послеоперационном периоде осложнения (чрезмерный отек, гема­тома, нагноение раны, расхождение швов), негативно влияют на течение восстановительных про­цессов, увеличивают риск образования грубого рубца [4, 5]. Все это явилось основанием для раз­работки щадящего метода хирургического лечения атером лица, способствующего сокращению об­ъема травмированных (оперированных) тканей при сохранении высокого уровня эффективности по результатам отдаленных наблюдений.

Цель исследования повышение эффективности и эстетичности хирургического лечения пациен­тов с атеромами лица, снижение частоты послеоперационных осложнений за счет снижения травматичности оперативного вмешательства.

Материалы и методы

Основой для анализа клинического материала послужили данные, полученные при обследовании и лечении 123 пациентов, обратившихся в хирургический кабинет стоматологической поликлиники с целью лечения атеромы, развившейся в челюстно-лицевой области. В контрольной группе (62 че­ловека) оперативное вмешательство проводили по традиционной методике удаления атером цис­тэктомии [3, 4]. В зависимости от размеров атеромы, глубины сформированного дефекта наклады­вали 2-3 погружных шва на подкожную клетчатку (нитью «Викрил» 3/0) и непрерывный внутрикожный шов («Пролен 4/0»). Наружно использовали асептическую повязку.

В хирургической практике широко известен щадящий метод лечения одонтогенных (эпителиальных) кист челюстей цистотомия, предполагающий частичное удаление стенки образования с последу­ющим формированием сообщения (бухты) с преддверием или полостью рта. Данный способ, испо­льзуемый в стоматологии исключительно при заболеваниях твердых тканей, стал прототипом пре­дложенного нами метода хирургического лечения эпителиальных кист лица, в том числе атером. Этот выбор основан на результатах проведенного нами гистоморфологического исследования 50 типичных атером, результаты которого показали, что оболочка сальной кисты состоит из соедини­тельнотканной основы и выстилки, состоящей из многослойного плоского ороговевающего (эпиде­рмальная киста) и неороговевающего эпителия (атерома) [1].

Представителям основной группы (61 человек) хирургическое лечение атером было проведено предложенным нами методом цистотомии. После проведения инфильтрационной анестезии скаль­пелем рассекали кожу над атеромой. Длина разреза зависела от диаметра образования, но не пре­вышала 5 мм. Вскрывали капсулу кисты, эвакуировали содержимое кюретажной ложкой. Внутреннюю поверхность капсулы обрабатывали раствором антисептика. Края раны прижигали методом электроили термокоагуляции, формируя при этом из линейного разреза круглое отверстие. Рану закрывали асептической повязкой. Перевязки и осмотры раны выполняли ежедневно (деклараци­онный патент Украины «Способ хирургического лечения атером» № 61900 от 25.07.2011 г.). Клиническую оценку хода течения воспалительных и восстановительных реакций, развивающихся в мягких тканях паравульнарной зоны, проводили ежедневно, анализируя частоту встречаемости и степень выраженности основных местных клинических признаков (отека, гиперемии, инфильтрации и болевого компонента). Оценивали три степени распространенности гиперемии: незначительная (в пределах 1-5 мм от линии шва), умеренная (6-8 мм) и выраженная (9 мм и более). Послеопераци­онный отек мягких тканей также оценивали по степени выраженности симптома [4]. При этом незна­чительным считали отек, локализованный в пределах одной анатомической области (расположения разреза) и не доходящий до ее границ. Умеренный отек распространялся до границ контролируе­мой анатомической области, а выраженный имел границы, выходящие за пределы этой области. Различали две степени распространения инфильтрации мягких тканей незначительную (охваты­вает часть паравульнарной области) и выраженную (распространяющуюся на всю зону хирургичес­кой травмы и включающую в себя всю послеоперационную рану). Дифференцировали три степени проявления болевого компонента: слабую, умеренную, выраженную.

Для мониторинга процессов нарушения и восстановления микроциркуляции крови в группах срав­нения в послеоперационном периоде использовали метод лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ) [2, 6]. В основе данного исследования лежит регистрация изменения потока крови в микроциркуляторном русле при помощи метода неинвазивного зондирования тканей лазерным излучением с последующей компьютерной обработкой отраженного от тканей излучения, основанном на эффе­кте Доплера [2]. Исследования выполняли до, а также через 1 и 7 суток после операции.

Результаты и обсуждение

Клинические наблюдения, проведенные в раннем послеоперационном периоде, позволили отме­тить, что выраженность проявления местных воспалительных реакций у пациентов в основной гру­ппе были менее интенсивными (см. рисунок). Так, наличие признака гиперемии у представителей контрольной группы (М ср. за 7 сут) было зарегистрировано в 46,99% случаев, тогда как в основ­ной в 31,13% (при р < 0,05). Максимальное количество случаев выявления симптома, а также ин­тенсивности его проявления приходилось на первые трое суток послеоперационного периода. Анализ интенсивности и длительности проявления признака отека (см. рисунок) позволил отметить, что на протяжении всего периода исследований (1-7-е сутки) степень его выраженности была дос­товерно меньшей у представителей основной группы (56,89%), где удаление кисты проводилось по предложенной нами методике (по сравнению с контрольной группой 70,49% случаев). Выявлен­ные различия объясняются, на наш взгляд, существенным снижением травматичности операции, что обусловливает снижение интенсивности ответных местных сосудистых реакций.

В прооперированных тканях в просвете поврежденных капилляров появляется клейкое вещество в виде нежелатинированного фибрина. При замедлении кровообращения в сосудах воспаленной тка­ни лейкоциты соприкасаются с фибринной пленкой, пробуравливают базальную мембрану капил­ляра и выходят за пределы кровеносного сосуда в воспаленную ткань, обеспечивая процесс инфи­льтрации [4]. Результаты, полученные в группах сравнения по частоте регистрации признака инфи­льтрации (см. рисунок), также позволили выявить достоверные различия. Так, по данным М ср. (за 7 сут) отсутствие воспалительного инфильтрата было зафиксировано в 97,13 % случаев в основной группе и в 88,3% случаев в контрольной (р < 0,05). Впервые наличие незначительного проявления симптома было отмечено на 3-и сутки в контрольной группе (у 4,84% обследованных), достигнув максимальных значений на 5-й день 19,35%. Важно указать, что к 10-му дню послеоперационного периода у пациентов контрольной группы все еще наблюдалось незначительное проявление симп­тома (9,68%), что стало основанием для продления и усиления курса комплексного лечения.

В основной группе развитие раневого процесса сопровождалось меньшей частотой проявления признака инфильтрации. При этом выраженной степени симптома отмечено не было на протяжении всего периода наблюдений (10 сут), незначительное проявление впервые зарегистрировано на 4-е сутки в 3,28% случаев, а к 10-му дню симптом отсутствовал полностью.

Будучи субъективным признаком оценки реакции местных тканей на причиненную травму, интенси­вность и характер болевого компонента опосредованно указывают на выраженность развивающе­гося воспалительного процесса [4].

Анализ средних значений показателей (М ср.) по признаку самопроизвольной боли позволил выя­вить достоверные межгрупповые различия (см. рисунок). Так, отсутствие симптома в контрольной группе было зарегистрировано в 78,8% случаев, в основной в 94,14% (при р < 0,02), тогда как наличие болевого компонента отмечено в 21,2 и 5,85% случаев соответственно (при р < 0,02). Оценивая выраженность проявления и динамику угасания анализируемых признаков воспаления (гиперемия, отек, инфильтрация, самопроизвольная боль) за 7 сут раннего послеоперационного пе­риода в группах сравнений, мы отметили следующую характерную особенность. У пациентов в ос­новной группе, где хирургическое лечение атером проводили предложенным нами методом, все перечисленные симптомы имели достоверно меньшую интенсивность проявления и частоту встре­чаемости, в сравнении с контролем. Это существенно оптимизировало условия для течения ране­вого процесса.

Результаты ЛДФ-метрии, проведенной в раннем послеоперационном периоде, позволили выявить значимые различия в показателях микрогемодинамики у представителей обеих групп сравнения. Так, отмечавшиеся более высокие значения показателей микроциркуляции у представителей конт­рольной группы, в числе которых амплитудные значения пульсовых (Ап) и дыхательных волн (Ад), свидетельствуют об увеличении кровенаполнения артериол, венул, а также раскрытии прекапиллярных сфинктеров, следствием чего является увеличение кровенаполнения капиллярного отдела микроциркуляторного русла, что сопровождается гиперемией тканей и формированием периваскулярного отека [2, 6].

Исходный уровень (норма) амплитуды пульсовых ритмов (Ап) составил 4,01 перф. ед. Увеличение уровня Ап отражает возрастающий объем притока артериальной крови в мягкие ткани послеопера­ционной области, что клинически сопровождается большей интенсивностью местных воспалитель­ных реакций [2]. Через одни сутки после хирургического лечения атером у представителей контро­льной группы показатель Ап был на 59,85%(р1< 0,01) выше значения нормы, тогда как в основной группе на 18,7%(р1< 0,05), при этом межгрупповая разница составила 41,15% (р₂< 0,01). К 7-м суткам, по мере развития процессов восстановления, показатель Ап проявил тенденцию к сниже­нию, превышая исходные значения более значимо у представителей контрольной группы (на 40,9%) по сравнению с основной (на 11,47%).

Аналогичная динамика отмечалась и в характере изменений показателя амплитуды дыхательной волны (Ад), отражающей кровенаполнение венул и соответственно величину венозной гиперемии, а также интенсивности послеоперационного отека мягких тканей [6]. В норме уровень Ад составил 5,54 перф. ед. У пациентов контрольной группы через одни сутки после хирургического вмешатель­ства зафиксированы более высокие значения данного показателя. Так, уровень Ад в здесь превы­сил значение нормы на 63,9% (р1< 0,01), тогда как в основной группе всего на 20,76% (р1< 0,01). Достоверными оказались и межгрупповые различия (43,14%, при р₂< 0,01). Через неделю на фоне снижения клинического проявления интенсивности отека мягких тканей наблюдали уменьшение амплитудных значений дыхательных ритмов (Ад). Однако в контрольной группе уровень Ад в этот контрольный срок все же превышал показатели основной группы на 35,2% (р₂< 0,01), что свидете­льствует о сохраняющихся нарушениях в венозном оттоке на фоне более выраженного послеопе­рационного отека мягких тканей.

Таким образом, с помощью ЛДФ мы получили еще одно обоснованное подтверждение тому факту, что у пациентов контрольной группы, где операцию проводили по традиционной радикальной мето­дике, наблюдался более выраженный и длительный отек мягких тканей паравульнарной области, что на ЛДФ-грамме находило свое отражение в увеличении значений показателей Ад и Ап. Отдаленные результаты лечения больных наблюдали через 6 мес. и год. Рецидива заболевания у пациентов в обеих группах отмечено не было. У представителей основной группы через год случа­ев выявления широкого типа рубца выявлено не было, тогда как в контроле этот показатель соста­вил 13,79%. Также здесь были отмечены случаи формирования неравномерного ступенчатого руб­ца и послеоперационной деформации поверхностных тканей. На долю среднего и тонкого типа ру­бцов в основной группе пришлось 15,62 и 84,37% соответственно, в контроле 24,13 и 62, 07% соо­тветственно.

Выводы:

1. Анализ клинических особенностей течения послеоперационного раневого процесса в первые 7 суток восстановительного периода позволяет выявить достоверные межгрупповые различия по признакам гиперемии, отека, инфильтрации и болевого компонента, указывает на менее выражен­ные местные воспалительные реакции, развивающиеся после применения предложенного нами щадящего метода хирургического лечения атером лица.
2. Результаты ЛДФ-мониторинга, проведенного в раннем послеоперационном периоде, свидетельс­твуют об имеющихся значимых различиях в основных показателях микрогемодинамики (Ап и Ад) у представителей групп сравнения, что отражает более выраженные нарушения микроциркуляции, развивающиеся на фоне выполнения травматичной радикальной операции у пациентов в контро­льной группе (по сравнению с основной).
3. Отдаленные результаты лечения пациентов с атеромами лица указывают на преимущества ща­дящей (предложенной) хирургической методики, позволяющей выполнять операцию через малый хирургический доступ, сохранять при этом высокий лечебный эффект и повышать эстетические по­казатели послеоперационного рубца.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Безруков, С.Г. Гистоморфологические особенности строения атером лица / С.Г. Безруков, Т.С. Григорьева // Таврический мед.-биол. вестн. 2013. Т. 16, № 1 (61). С. 52-55.
2. Крупаткин, А.И. Лазерная доплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А.И. Крупаткин,
3. В. Сидоров. М.: Медицина, 2005. 254 с.
4. Солнцев, А.М. Кисты челюстно-лицевой области и шеи / А.М. Солнцев, В.С. Колесов. Киев: Здоровье, 1982. С. 131.
5. Тимофеев, А.А. Челюстно-лицевая хирургия / А.А. Тимофеев. Киев: Медицина, 2010. 576 с.
6. Федоров, В.Д. Учение о ране: от А.В. Вишневского до наших дней / В. Д. Федоров, А.М. Светухин,
7. П. Глянцев // Хирургия. Журн. им Н. И. Пирогова. 2004. № 8. С. 56-61.
8. Fagrell,     B. Problems using laser Doppler on the skin in clinical practice, Laser Doppler / B. Fagrell. Nicosia; London: Med-Orion Publishing, 1994. P. 127-134.

Медицинские новости. 2013. №10. С. 64-67.